閻九亮 杜衛(wèi)東 傅永清 周劍 徐濤 李寧?

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽治療膽囊結石和膽囊息肉的療效觀察

閻九亮 杜衛(wèi)東 傅永清 周劍 徐濤 李寧?

目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術治療膽囊結石和膽囊息肉療效。方法 104例（膽囊結石49例，膽囊息肉55例）患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石或息肉手術，觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和結石（息肉）復發(fā)率。結果 104例患者術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，結石復發(fā)3例，息肉復發(fā)2例。結論 完全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石或息肉手術切實可行，嚴格掌握好適應證可降低術后復發(fā)率，提高療效。

膽囊結石 膽囊息肉 保膽

膽囊結石是外科常見病，膽囊切除術是治療膽囊結石的金標準［1］。腹腔鏡膽囊切除術因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點逐漸得到推廣，但存在一定的手術并發(fā)癥［2］。近年來，國內陸續(xù)有研究者提出保膽取石手術治療膽囊結石，取得較好的臨床療效，其保留膽囊功能，無需解剖膽囊三角，避免膽道損傷等并發(fā)癥，是膽石病治療的又一種方式。而針對膽囊息肉，據(jù)報道，健康人群超聲檢查膽囊息肉的發(fā)病率為3%～7%［3］。由于超聲檢查不能完全確定膽囊息肉的性質及是否有惡變，有些醫(yī)師過分擔心息肉惡變風險，從而放寬膽囊切除術的指征。為此，作者在嚴格控制保膽手術指征的情況下，施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取結石（息肉）術，觀察術后并發(fā)癥及結石（息肉）復發(fā)情況。報道如下。

1 臨床資料

能障礙、腹部手術史、胰腺炎等不適合采取腹腔鏡保膽手術者。膽囊息肉：（1）單發(fā)息肉。（2）B超檢測息肉直徑8～10mm。（3）年齡≤50歲。（4）排除患有嚴重心肝肺等疾病、凝血功能障礙、腹部手術史等不適合采取腹腔鏡保膽手術者。

1.2 方法 三孔法腹腔鏡操作常規(guī)進入腹部，探查膽囊及周圍粘連、炎癥情況、膽囊壁厚薄等，如滿足適應證，進行保膽手術。在膽囊底部作小切口進入膽囊腔后，將膽道鏡置入膽囊腔，借助其影像清晰、放大倍數(shù)高等優(yōu)點，發(fā)現(xiàn)并逐一清除膽囊內結石（息肉）。取石結束后膽道鏡仔細探查膽囊腔，以確定膽囊內無殘留結石。對于膽囊息肉，腹腔鏡下切除后，術中送冷凍快速病理檢查，提示為良性病變后再縫合膽囊底部，手術完成。手術操作者均為本院有經驗的主任醫(yī)師。

1.3 觀察指標 觀察術后并發(fā)癥及膽囊結石或息肉復發(fā)情況。

1.1 一般資料 2011年5月至2016年1月本院收治的行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石或息肉手術的患者104例（膽囊結石49例，膽囊息肉55例），男45例，女59例；年齡18～50歲。手術指征：膽囊結石：（1）膽囊結石數(shù)≤3枚。（2）脂肪餐后2h通過B超檢查膽囊收縮功能良好。（3）膽囊大小基本正常，壁厚≤3 mm。（4）未合并膽囊息肉樣病變及膽管結石。（5）年齡≤50歲。（6）排除患有嚴重心肝肺等疾病、凝血功

2 結果

104例患者手術均順利完成，無中轉開腹，無膽漏、出血等嚴重并發(fā)癥。術后1個月復查B超均未見膽囊結石和膽囊息肉殘留，隨訪9個月～5年，膽囊結石復發(fā)3例，復發(fā)率6.12%，膽囊息肉復發(fā)2例，復發(fā)率3.63%。

3 討論

膽囊切除術不僅清除了結石，同時還去除了病變的膽囊，可有效預防膽囊結石復發(fā)，防止膽囊癌變。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，相關研究表明，膽囊是人體重要的消化、代謝、免疫器官，一旦膽囊被切除后，不但自身功能喪失，且會影響其他器官的功能，如消化不良、腹脹腹瀉、膽汁反流性胃炎等。Xu等［3］采用Meta分析得出，膽囊切除或膽石癥與結直腸癌的發(fā)生可能存在一定的關聯(lián)。

膽囊的功能及膽囊切除后產生的不良影響越來越受到重視，以往曾有學者對保膽取石的方法做過探索，但因其復發(fā)率較高而影響其廣泛應用。近年來隨著內鏡技術的應用及發(fā)展，臨床醫(yī)師可以清晰的觀察到肝內外膽管和膽囊腔內的情況，可以在直視下取凈膽囊內的結石，明顯降低膽石的殘留率。學者在借助膽道鏡的基礎上先后開展了開腹保膽手術、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術。但目前對保膽取石的明確適應證尚無統(tǒng)一標準，有學者從膽囊功能方面分析認為：對于膽囊收縮與吸收分泌功能均正常的膽囊結石患者，保膽取石可以保留膽汁酸肝膽腸循環(huán)的完整性，保留膽囊對膽汁成分的調節(jié)作用，且由于膽囊收縮功能良好，膽囊結石不易復發(fā)，可以視為保膽取石手術的適宜對象。相反，若膽囊收縮功能較差，膽囊壁萎縮，有膽囊腺肌癥等病變及頸部結石嵌頓、膽囊積液等并發(fā)癥，則不適合保膽。本資料中手術指征在蔣兆彥等［4］的基礎上稍作改動：（1）膽囊結石數(shù)≤3枚。（2）脂肪餐后2h通過B超檢測膽囊收縮功能良好。（3）膽囊大小基本正常，壁厚≤3mm。（4）不合并膽囊息肉樣病變及膽管結石。（5）年齡≤50歲。（6）排除患有嚴重心肝肺等疾病、凝血功能障礙、腹部手術史、胰腺炎等不適合采取腹腔鏡保膽手術者。臨床上膽囊結石患者發(fā)現(xiàn)時多已是多發(fā)結石，為使更多患者受益同時又不會明顯增加術后結石復發(fā)率，作者將結石個數(shù)控制在≤3枚；考慮到保膽取石術后有復發(fā)的可能，對于＞50歲人群，結石復發(fā)再手術的風險會增加，因此將年齡限制在≤50歲。

對于膽囊息肉，臨床上常見的大多數(shù)為良性，即使是膽囊腺瘤其癌變率也僅有1.5%［5］，對于膽囊息肉治療方式的選擇，尤其是手術時機的把握一直存在爭議。雖然膽囊切除術解除息肉惡變的風險，但如上所述，膽囊切除后也引起較多嚴重并發(fā)癥［6-8］，影響患者的生活質量。腹腔鏡保膽取息肉術創(chuàng)傷小、術后恢復快、遠期并發(fā)癥少［9］，及時切除膽囊息肉，緩解患者心理負擔，同時，保持膽囊的相對完整性，盡可能保留膽囊功能，避免膽囊切除術后某些遠期并發(fā)癥的發(fā)生。同時，可以在術中經快速冷凍病理檢查明確息肉的病理性質，指導手術方式的選擇，更有學者［10］認為其可以預防膽囊癌的發(fā)生，具有較好的臨床應用價值。本組患者術后9個月～5年隨訪復發(fā)率3.63%，總體療效滿意，但病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，對于腹腔鏡保膽息肉摘除術仍需要大樣本、長期隨訪以進一步評估其遠期療效。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石（息肉）術安全有效、技術上切實可行。經嚴格選擇患者、掌控手術適應證可有效降低結石（息肉）復發(fā)率。然而，現(xiàn)存的關于保膽取石（息肉）手術的爭議仍需要多中心、大樣本臨床研究提供循證醫(yī)學的證據(jù)來明確，且需要5～10年甚至更長期的隨訪術后復發(fā)率作為重要的評判標準。

［1］ Ingraham AM, Cohen ME, Ko CY, et al． Acurrent profile and assessment of north American cholecystectomy: results from the American college of surgeons national surgical quality improvement program． J Am Coll Surg, 2010,211(2): 176-186．

［2］ 于文濤,吳碩東,于曉鵬． 腹腔鏡聯(lián)合膽囊鏡膽囊息肉摘除術的臨床應用．中華普通外科雜志,2016,31(11):911-913．

［3］ Xu YK, Zhang FL, Feng T, et al． Meta-analysis on the correlation of cholecystectomy or cholecystolithiasis to risk of colorectal cancer in Chinese population． Chinese Journal of Caner,2009,28(7):749-755．

［4］ 蔣兆彥,韓天權,張圣道． 從膽囊功能認識切膽和保膽取石手術．外科理論與實踐,2011,16(4):348-351．

［5］ 呂文才,賈莉,溫爽． 對膽囊息肉樣病變外科處理的思考． 中華肝膽外科雜志,2015,21(7):433-436．

［6］ Strasberg SM, Brunt LM． Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy． J Am Coll Surg, 2010, 211(1):132-138．

［7］ Ahmad J, McElvanna K, McKie L, et al． Biliary complications during a decade of increased cholecystectomy rate． Ulster Med J, 2012, 81(2):79-82．

［8］ Lau WY, Lai EC, Lau SH． Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review． ANZ J Surg,2010,80(1-2):75-81．

［9］ 榮萬水, 劉京山, 雷福明, 等． 膽囊結石與膽囊息肉患者術后遠期生存質量的研究．中國臨床實用醫(yī)學, 2010, 4(3):21-23．

［10］ 榮萬水, 劉京山, 吳建華． 膽囊保留手術與膽囊癌的預防．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2012, 22(7):97-99．

Objective To observe the curative effect of laparoscopy combined with choledochoscopy for gallbladder preserving surgery in the treatment of gallbladder stone and gallbladder polyps. Methods 104 cases who underwent laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscopy surgery were selected in our study, with 49 cases gallbladder stone and 55 cases gallbladder polyps. The incidence of postoperative complications and the recurrence rate of stones (polyps) were observed. Results 104 cases had no obvious postoperative complications, 3 cases stone recurrence and 2 cases polyps recurrence. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy for gallbladder preserving surgery in the treatment of gallbladder stone and gallbladder polyps is feasible, and a good grasp of indications can reduce the recurrence rate and improve the curative effect.

Gallbladder stone Gallbladder polyps Gallbladder preserving surgery

310006 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

*通信作者