王云華 吳志雄 王曉剛

鎖定接骨板治療老年人骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

王云華 吳志雄 王曉剛

目的 探討解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折的療效。方法 回顧性分析2010年2月至2016年2月56例采用解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折患者臨床資料。其中，男15例，女41例；平均年齡63.7歲。按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例，Ⅳ型5例；逆轉(zhuǎn)子間骨折3例。結(jié)果 手術(shù)時間65～125min，術(shù)中出血約200～600ml，切口均Ⅰ期愈合，47例獲隨訪，時間13～36個月。骨折愈合時間12～24周。Harrisi髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)33例，良9例，差5例，優(yōu)良率89.4%。結(jié)論 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定操作簡便，手術(shù)時間短，是適合老年股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松患者理想的固定材料。

鎖定接骨板 老年人 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 內(nèi)固定

Objective To evaluate the clinical outcome of proximal femoral anatomical locking plate in the treatment of osteoporotic fractures of proximal femora. Methods From February 2010 to February 2016，56 patients with osteoporotic intertrochanteric and subtrochanteric fracture of femur were treated with proximal. Results The operation time ranged from 65 to 125 minutes，intraoperative blood loss was from 200 to 600ml，and primary healing of incision were achieved in the total patients. The fractures were healed in 4 to 6 months and the hip function were evaluated by Harrisi hip score, which 33 patients were excellent，9 were good，and 5 were fair，the excellent and good rate was 89.4%. Conclusion Locking plate fixation of proximal femur has a shorter operative time，it is easy and suitable for old patients intertrochanteric fracture with osteoporosis ideal fixation material.【Key words】 Locking plate Elderly Intertrochanteric fracture Internal fixation

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折，隨著社會老齡化，發(fā)病率不斷上升。采取保守治療此類疾病的并發(fā)癥、后遺癥和病死率較高。目前多采用手術(shù)治療以達(dá)到早期離床活動的目的［1］，避免長期臥床引起各種并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能。作者采用股骨近端鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折56例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月至2016年2月本院股骨粗隆間骨折56例，男14例，女42例；年齡61～92歲，平均76歲。左側(cè)34例、右側(cè)22例，均為跌傷。合并高血壓16例，冠心病6例，慢性支氣管炎肺氣腫肺心病15例，糖尿病16例。按Evans分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型13例、Ⅲ型29例、Ⅳ型5例、逆轉(zhuǎn)子間骨折3例。

1.2 方法 （1）術(shù)前處理：入院積極完善相關(guān)檢查，做好圍手術(shù)期的處理，常規(guī)作骨牽引治療，處理內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，使其保持穩(wěn)定，保證生命安全前提下，盡早手術(shù)，提高手術(shù)成功率。（2）手術(shù)方法：在硬脊膜外或全身麻醉下，仰臥位，患側(cè)臀部墊高。先行牽引復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視位置滿意后，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段骨折部位，股骨小粗隆區(qū)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨折塊明顯分離者盡可能解剖復(fù)位，以恢復(fù)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性。股骨矩粉碎骨折或存在骨缺損者應(yīng)植骨。不剝離骨膜，將股骨近端解剖型鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側(cè)，鋼板上緣平大粗隆上緣用克氏針將鋼板臨時固定，在螺釘導(dǎo)向套筒的指引下，選擇合適長度的鎖定螺釘三顆呈品字形沿股骨頸方向鉆入固定，釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面約1.5cm，防止螺釘過長造成切割，術(shù)中用C型臂X線機(jī)透視，了解骨折對位情況和內(nèi)固定的位置。固定后沖洗創(chuàng)口，放置引流管關(guān)閉切口。（3）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抬高患肢消腫；術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管；合理使用抗生素3～5d預(yù)防感染；常規(guī)在無凝血功能異常情況下給予低分子肝素鈣5000U皮下注射，防止肢體深靜脈血栓形成。術(shù)后24h指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮、舒張功能鍛煉及膝、踝關(guān)節(jié)主、被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后所有患者傷口均正常愈合。術(shù)后患肢宜外展中立位固定，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者必要時穿矯形鞋防止肢體旋轉(zhuǎn)造成骨折移位、內(nèi)固定物松動，術(shù)后積極鞏固治療內(nèi)科疾病和抗骨質(zhì)疏松。加強(qiáng)護(hù)理，治療到位，減少和預(yù)防墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 評價指標(biāo) 按Harrisi髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)無疼痛，活動范圍良好，步態(tài)如常；良：髖關(guān)節(jié)活動輕微受限，長時間行走有微痛及不適感，生活基本自理；中：髖關(guān)節(jié)活動疼痛，部分受限，勞累后加重，休息后減輕，生活可自理；差：髖關(guān)節(jié)活動疼痛較重，受限明顯，生活自理困難，需臥床。

2 結(jié)果

47例患者均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18個月。切口均Ⅰ期愈合。并發(fā)呼吸系和泌尿系感染各2例。術(shù)后隨訪33例達(dá)骨性愈合，骨折愈合滿意，4例接骨板斷裂松動，1例髖內(nèi)翻。按Harrisi髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)33例、良9例、差5例，優(yōu)良率89.4%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，多為低能量損傷，跌傷占絕大多數(shù)。女性患者居多。此類骨折如不積極采取有效治療措施，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。目前臨床已達(dá)成共識，除絕對手術(shù)禁忌證患者外，均主張手術(shù)內(nèi)固定治療［3］。治療方法選擇必須綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質(zhì)疏松等因素，若能耐受手術(shù)，宜盡早采用手術(shù)治療，促進(jìn)患者早期最大限度恢復(fù)肢體功能活動。此類骨折均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量差，多為粉碎性，給復(fù)位和固定造成困難，患者各臟器功能衰退，多合并不同程度的全身性疾病，麻醉及手術(shù)風(fēng)險高，手術(shù)方法宜選擇簡便、安全、固定有效的原則［4］。

老年患者基礎(chǔ)病多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療風(fēng)險大。要及時請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，得到相應(yīng)處理。對不可能在較短時間內(nèi)完全解決的問題，如糖尿病、高血壓、冠心病等，請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助作術(shù)中監(jiān)護(hù)。術(shù)后早期進(jìn)食差、營養(yǎng)差者，加強(qiáng)營養(yǎng)全身支持治療。應(yīng)用低分子肝素、活血化瘀，對預(yù)防靜脈血栓形成、促進(jìn)骨折愈合和傷肢功能恢復(fù)有利。做好高齡患者圍手術(shù)期的各個治療環(huán)節(jié)，才能降低骨折治療的難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組術(shù)后1個月未按醫(yī)囑過早負(fù)重斷釘，骨折移位4例，1例再次受傷內(nèi)固定物松動。

選擇合適的內(nèi)固定，可以提高手術(shù)的成功率和安全系數(shù)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥［5］。鎖定鋼板的設(shè)計遵循了生物接骨術(shù)原則，鎖定鋼板不與骨面接觸，減少對骨界面的應(yīng)力作用，從而保持骨膜的血運；螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，給予骨折端有效的支撐，保證骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛煉提供重要保證；骨折近端多枚鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)呈發(fā)散分布，提供更好的抗旋轉(zhuǎn)作用，為早期下床負(fù)重鍛煉提供依據(jù)。手術(shù)必須注意的問題：（1）要確保3枚螺釘在股骨頸內(nèi)，螺釘有足夠長度進(jìn)入股骨頸直達(dá)股骨頭軟骨面下1～1.5cm。（2）鋼板遠(yuǎn)端鎖定螺釘必須穿過對側(cè)皮質(zhì)，增加把持力，以對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，才能維持骨折穩(wěn)定性。（3）合并股骨粗隆下骨折選擇鋼板足夠長度，間隔錘入螺釘，防止應(yīng)力集中鋼板斷裂。（4）術(shù)中操作定位準(zhǔn)確，螺釘固定時，盡量一次成功，防止反復(fù)調(diào)整造成骨質(zhì)過度損傷導(dǎo)致固定不穩(wěn)。（5）術(shù)中注意鎖定接骨板放置位置略偏后易使螺釘順利通過股骨頸。（6）術(shù)后遵守早鍛煉，晚負(fù)重為原則。（7）高齡患者手術(shù)盡量選擇高年資醫(yī)師完成，縮短時間，減少出血等，可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高的病死率和致殘率。在選擇適當(dāng)外科手術(shù)治療，同時重視原發(fā)病的治療，以提高療效。本組患者采取指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，口服維生素D鈣片。根據(jù)患者情況給予鮭魚降鈣素肌肉注射及雙膦酸鹽制劑等抗骨質(zhì)疏松的治療，有利于骨折愈合，改善神經(jīng)、肌肉功能，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，減少跌倒及再骨折的發(fā)生率。

鎖定加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點是鎖定加壓鋼板是在動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板的基礎(chǔ)上研發(fā)的新型接骨板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)［7］，設(shè)計與股骨近端高度貼合，無需術(shù)中預(yù)彎。與傳統(tǒng)接骨板依靠與骨折遠(yuǎn)近段的骨皮質(zhì)緊密接觸而獲得斷端的穩(wěn)定性不同，鎖定板通過鎖釘孔將鋼板與骨折遠(yuǎn)近段固定形成一個整體，無需接骨板與骨皮質(zhì)緊密接觸，降低骨膜損傷，減少廣泛的骨膜剝離對骨折斷端血供的影響，從而有利于骨折愈合［2］。鎖定板特有的鋼板釘孔內(nèi)螺紋設(shè)計，3枚股骨頭內(nèi)鎖定螺釘在股骨頭呈立體分布，螺釘與其固定后具有較好抗彎、抗旋轉(zhuǎn)性能，有效防止髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。同時鎖定鋼板通過鎖定孔將鋼板和骨骼牢固的固定，能有效防止螺釘松動與退出，為骨折斷端愈合提供穩(wěn)定的條件，利于患肢早期進(jìn)行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。鎖定板的近端螺釘孔有套管導(dǎo)向，已預(yù)先調(diào)整好頸干角和前傾角，操作方便，增加了打?qū)б耸厢樀囊淮涡猿晒β?，減少手術(shù)時間和反復(fù)操作對機(jī)體的繼發(fā)損傷［8］。

綜上所述，解剖型股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年性股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、符合微創(chuàng)手術(shù)理念、利于骨折斷端愈合及肢體功能康復(fù)等優(yōu)點，是宜選擇的一種良好的固定方式之一。

［1］ 王文艷,劉敏波,陳智能,等．解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折．中醫(yī)正骨,2009,21(6):446．

［2］ 黃公怡,王福權(quán)．鵝頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析．中華骨科雜志,1984,4(16):349．

［3］ 熊健斌,孫宏志,彭偉秋,等．股骨近端鎖定鋼板與DSH治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評價．廣西醫(yī)學(xué),2011,33(2):192-194．

［4］ 李孟軍．鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床研究．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(6)．

［5］ 陸曉濤,侯開宇,張偉,等．老年股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定手術(shù)療效分析．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,(4):118-121．

［6］ 鮑磊,馬華松,周雪峰,等．高齡股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期處理．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1206-1208．

［7］ 王瑋,莊小強(qiáng),白宇,等．鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(1):53-54．

［8］ 徐景學(xué),劉明杰．鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折．中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2010,2(1):55-56．

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