安春鴿 王斐

·短篇論著·

協(xié)同護(hù)理模式在無創(chuàng)呼吸機(jī)患者中的臨床應(yīng)用

安春鴿 王斐

協(xié)同護(hù)理； 無創(chuàng)呼吸機(jī)； 依從性

無創(chuàng)呼吸機(jī)通過無創(chuàng)接觸面(面罩)提供有效機(jī)械通氣，能有效糾正早期低氧血癥和高碳酸血癥，為避免下一步有創(chuàng)通氣起到重要作用[1-3]。協(xié)同護(hù)理模式(collaboration care model, CCM)是在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理能力，鼓勵(lì)患者參與的一種護(hù)理模式。該模式重視患者參與的重要性，強(qiáng)調(diào)護(hù)士作為臨床教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的作用[4-5]。我科自2014年6月開始對(duì)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者采取CCM，大大提高了患者的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科2014年6月4日至2016年5月18日入院需要使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助的患者187例，年齡26～90歲，平均(68.60±11.47)歲；男性106例，女性81例；診斷：慢性阻塞性肺疾病125例，重癥肺炎42例，肺間質(zhì)纖維化11例，其它9例?；颊呔逍雅浜?，能順暢溝通，且均為首次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。護(hù)理人員均為2年以上具有扎實(shí)的?？谱o(hù)理知識(shí)和嫻熟護(hù)理技能，并具有一定教學(xué)能力和良好的溝通技巧。

二、研究方法

護(hù)士主要任務(wù)是教會(huì)患者自己使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，強(qiáng)調(diào)在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中護(hù)士的指導(dǎo)作用，及患者和陪護(hù)人員的主導(dǎo)地位。

1. 使用前評(píng)估： 同常規(guī)護(hù)理模式，評(píng)估患者鼻面部情況，選擇合適鼻面罩，向患者做好解釋和配合工作。準(zhǔn)備儀器，遵醫(yī)囑調(diào)試相應(yīng)呼吸機(jī)參數(shù)，并向患者和陪護(hù)人員講解調(diào)節(jié)注意事項(xiàng)，及儀器工作原理，使其對(duì)呼吸機(jī)有所了解，盡量消除其焦慮恐懼感。有假牙者上機(jī)前協(xié)助患者安裝好假牙以減少漏氣[6]。

2. 知識(shí)指導(dǎo)： 為患者發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊(cè)，并按照手冊(cè)內(nèi)容依次向患者及陪護(hù)人員講解呼吸機(jī)工作原理，呼吸機(jī)各個(gè)按鈕和各參數(shù)的意義；合理固定頭戴，松緊適宜(頭戴下可通過2橫指)，保證最小漏氣；正確摘戴面罩，摘取時(shí)先松頭戴再摘面罩，佩戴時(shí)先戴好面罩再固定頭戴，嚴(yán)禁生拉硬拽，防止頭戴及面罩的損毀；呼吸機(jī)運(yùn)行期間，盡量閉口用鼻呼吸，勿講話，盡量不要將氣體咽下，以免腹脹；鼻面部受壓部位給予減壓貼保護(hù)。

3. 技能培訓(xùn)： 第1天，責(zé)任護(hù)士向患者及陪護(hù)人員講解呼吸機(jī)使用方法及注意事項(xiàng)，并告知患者和陪護(hù)人員需要掌握，以便更好的配合治療護(hù)理。協(xié)助患者佩戴，指導(dǎo)患者呼吸，盡量與呼吸機(jī)同步。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)查看患者人機(jī)配合情況，并給與指導(dǎo)，反復(fù)向其講解呼吸機(jī)佩戴流程和注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士交接班時(shí)，詢問患者和陪護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)使用的掌握情況和需要注意的事項(xiàng)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性和陪護(hù)人員的參與性。第2天，讓患者和陪護(hù)人員復(fù)述呼吸機(jī)操作過程及使用注意事項(xiàng)，并進(jìn)行情景模仿，責(zé)任護(hù)士邊觀察邊指導(dǎo)，及時(shí)糾正操作過程中出現(xiàn)的問題，但要明確告知患者護(hù)士不在時(shí)請(qǐng)不要自行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)。責(zé)任護(hù)士交接班時(shí)著重查看患者人機(jī)配合情況，并詢問患者及陪護(hù)人員呼吸機(jī)操作流程和使用注意事項(xiàng)。責(zé)任組長(zhǎng)下午利用半小時(shí)的時(shí)間向患者和陪護(hù)人員詢問無創(chuàng)呼吸機(jī)操作相關(guān)知識(shí)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和需要責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教的方面，及時(shí)反饋，及時(shí)修訂、增加宣教內(nèi)容。第3天，讓患者及陪護(hù)人員熟練復(fù)述呼吸機(jī)操作流程及佩戴注意事項(xiàng)，在護(hù)士陪同下輕松、熟練地完成操作?；颊吆团阕o(hù)人員能及時(shí)添加濕化用水、掌握呼吸機(jī)面罩如何佩戴更加舒適、呼吸機(jī)如何開關(guān)以及呼吸機(jī)如何維護(hù)等。并在每次進(jìn)餐、飲水后自主佩戴呼吸機(jī)。醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，遵醫(yī)囑熟練調(diào)解呼吸機(jī)各參數(shù)。

4. 心理護(hù)理： 在知識(shí)講解和技能培訓(xùn)過程中，責(zé)任護(hù)士要不厭其煩地反復(fù)講解，面對(duì)他們求知的欲望和病痛折磨出現(xiàn)的厭煩情緒都要正確對(duì)待。每天都有講解，每次都要給與肯定和鼓舞。每次的交接班都與患者和陪護(hù)人員溝通，詢問他們的掌握情況，并給與耐心的指導(dǎo)?；颊吆团阕o(hù)人員情緒不穩(wěn)定時(shí)一定要多理解，多安撫，不要放棄對(duì)他們的指導(dǎo)和關(guān)照，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

5. 效果評(píng)價(jià)： 患者停用無創(chuàng)呼吸機(jī)或出院時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷。自制調(diào)查問卷包括責(zé)任護(hù)士宣教內(nèi)容的全面性、對(duì)責(zé)任護(hù)士宣教的滿意度、責(zé)任護(hù)士巡視病房的及時(shí)性、故障排除的及時(shí)性、面罩佩戴的舒適度、呼吸機(jī)使用的順應(yīng)性，對(duì)六個(gè)方面進(jìn)行滿意度調(diào)查，每項(xiàng)內(nèi)容按照滿意、不滿意進(jìn)行評(píng)價(jià)；責(zé)任組長(zhǎng)填寫患者護(hù)理效果評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括：患者焦慮情況、患者戴機(jī)有效時(shí)間、患者佩戴后血?dú)馐欠窈棉D(zhuǎn)、患者住院時(shí)間、面罩損壞情況，每項(xiàng)內(nèi)容按照有、無進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

調(diào)查問卷分析表明：護(hù)士宣教內(nèi)容的全面性僅前期3例(1.60%)患者對(duì)飲水、氧氣管的佩戴部位、咳痰方法的宣教不夠提出了意見，其余各項(xiàng)均達(dá)到100%滿意度。患者護(hù)理效果評(píng)價(jià)：7例(3.74%)患者前期出現(xiàn)焦慮情緒，其中2位年輕患者(26、37歲)可能與突然起病且較危重，擔(dān)心自己預(yù)后有關(guān)，5例患者可能與慢阻肺急性發(fā)病，呼吸急促恐慌有關(guān)；采取CCM大大減少了面罩的損毀情況， 2例(1.07%)因消毒擦拭丟失小零件；因佩戴呼吸機(jī)有效時(shí)間的延長(zhǎng)，大大提升了血?dú)夥治鲋档暮棉D(zhuǎn)，有效縮短了患者的住院時(shí)間。有17例慢阻肺患者自購(gòu)無創(chuàng)呼吸機(jī)回家治療，減少了疾病急性發(fā)作和再住院的次數(shù)[4]；4例(2.14%)患者因病情加重PCO2升高進(jìn)行了氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

討 論

無創(chuàng)呼吸機(jī)避免了患者進(jìn)一步的病情進(jìn)展，但相對(duì)于有創(chuàng)正壓通氣來說，更加注重患者的配合，甚至患者的不合作被列為進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣的絕對(duì)禁忌證之一，多項(xiàng)研究顯示患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性并不理想[7-10]。CCM在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)有的人力資源調(diào)動(dòng)患者的積極性，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理和健康決策能力，鼓勵(lì)患者和陪護(hù)人員參與護(hù)理[11-12]

一、協(xié)同護(hù)理提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度

采用CCM，大大提高了責(zé)任護(hù)士宣教的力度和寬度，責(zé)任護(hù)士帶著問題來，是教育者、指導(dǎo)者，主要起教育、督導(dǎo)作用。為了擔(dān)當(dāng)好教育者，護(hù)士本身就必須知識(shí)全面，并會(huì)盡自己最大的努力將所學(xué)向患者及陪護(hù)人員講解?；颊吆团阕o(hù)人員學(xué)會(huì)了自我護(hù)理，掌握了無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作流程和各類注意事項(xiàng)，能夠自我佩戴面罩，保證了佩戴的舒適性。面對(duì)儀器患者和陪護(hù)人員不再手足無措，出現(xiàn)一些問題即使護(hù)士因其他事情耽擱而未能及時(shí)至患者床旁，患者和陪護(hù)人員也不會(huì)過于緊張焦慮，而是心中有數(shù)，因此對(duì)護(hù)理的滿意度也會(huì)大大提升。

二、協(xié)同護(hù)理提高了患者及陪護(hù)人員的自我認(rèn)同感

CCM中患者和陪護(hù)人員是主導(dǎo)，以患者和陪護(hù)人員掌握為目的，不僅重視患者自身的干預(yù)，也重視照顧者的主導(dǎo)作用，培養(yǎng)患者和陪護(hù)人員實(shí)際操作和解決問題能力的同時(shí)，也提高了患者及陪護(hù)人員的參與度，面對(duì)出現(xiàn)的一些問題，經(jīng)過護(hù)士的一遍遍講解，患者和陪護(hù)人員的一遍遍實(shí)際操作，大大提高了患者和陪護(hù)人員的知識(shí)和技能水平，提高了患者和陪護(hù)人員的自我認(rèn)同感和歸屬感[4]。

三、協(xié)同護(hù)理使無創(chuàng)通氣治療更加有效

CCM很好地幫助患者和陪護(hù)人員掌握無創(chuàng)通氣的知識(shí)和技術(shù)操作水平，了解了機(jī)器的工作原理和各個(gè)參數(shù)的意義，更懂得如何配合治療。責(zé)任護(hù)士會(huì)把每次的血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行對(duì)比告知患者和陪護(hù)人員，讓他們看到機(jī)器的實(shí)際作用。當(dāng)患者進(jìn)餐或飲水后，會(huì)主動(dòng)佩戴呼吸機(jī)，也少有之前患者的抵觸心理，因此延長(zhǎng)了無創(chuàng)呼吸機(jī)的有效使用時(shí)間，大大提升了患者的治療效果[4]。

當(dāng)然，無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性受年齡、文化程度、疾病因素、心理因素、經(jīng)濟(jì)因素等多方面因素影響[8]。我科自采取CCM后，大大解決了患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性問題，患者和陪護(hù)人員都感受到了使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的方便和益處，在人力資源匱乏、患者和陪護(hù)人員急需知識(shí)和認(rèn)同的當(dāng)下，CCM是一項(xiàng)值得推廣的護(hù)理模式。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.026

100700 北京，解放軍陸軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

王斐， Email: Wangf066@sina.com

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2016-09-18)

黃紅稷)

安春鴿，王斐. 協(xié)同護(hù)理模式在無創(chuàng)呼吸機(jī)患者中的應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 738-739.