溫婭陸啟濱

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院

婦人胞中有結(jié)塊，伴有小腹或脹或痛或滿或陰道異常出血者，稱為“癥瘕”。癥者，堅(jiān)硬不移，痛有定處；瘕者，推之可移，痛無定處。西醫(yī)學(xué)的子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位癥、陳舊性宮外孕、結(jié)核性包塊及盆腔惡性腫瘤，均可參照此病論治。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的普及，特別是盆腔B超的廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫等良性腫瘤的檢出率不斷提高，相應(yīng)治療需求也逐年增加。

陸啟濱教授為江蘇省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，有著深厚的中醫(yī)理論素養(yǎng)和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)婦科癥瘕治療有獨(dú)特見解,本人有幸?guī)煆膶?dǎo)師臨證學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將陸教授診治婦科癥瘕的學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)作一探析。

1 正虛邪實(shí)、瘀結(jié)成癥為基本病機(jī)

陸師認(rèn)為癥瘕是因患者正虛邪結(jié)所致，正如《中藏經(jīng)》所述癥瘕皆“五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”[1]。正虛：即氣血?jiǎng)趥?，臟腑虛弱，致腠理不固，外邪乘虛侵襲；邪實(shí)：如寒溫不適、飲食不節(jié)、胎產(chǎn)不慎，邪氣與臟腑搏結(jié)；氣滯、痰濕、瘀濁停聚于少腹、胞宮，日積月累，漸成癥瘕。陸師臨床實(shí)踐體會(huì)到，中醫(yī)“瘀結(jié)為癥”理論類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，機(jī)體特異性及非特異性免疫介導(dǎo)的清除不足，細(xì)胞凋亡減少；感染、局部炎癥刺激，子宮微循環(huán)障礙，損傷-修復(fù)反復(fù)發(fā)生，細(xì)胞異常增殖，逐漸形成腫瘤。

1.1 邪實(shí)為標(biāo)

1.1.1 肝郁氣滯血瘀 陸師認(rèn)為，女性一生經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)，“數(shù)傷其血”，造成“血少氣多”的生理特點(diǎn)，容易出現(xiàn)心肝氣郁?，F(xiàn)代女性，除家庭生活外，還承擔(dān)著與男性相當(dāng)?shù)墓ぷ鞲?jìng)爭(zhēng)壓力，往往因壓力無法排遣，憂愁思慮過度，情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯而血瘀；氣郁化火，熱灼而血瘀，出現(xiàn)下腹脹痛，經(jīng)血量多有塊，痛經(jīng)，精神抑郁，胸悶不舒、面色晦暗，舌質(zhì)紫黯，脈弦澀等癥狀。既有疾病存在又加重氣血瘀滯，日久變生癥瘕。正如《婦人規(guī)》記載：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……或恚怒傷肝，氣逆而血留，一有所逆，則留滯日積，而所以成癥矣”[2]。

1.1.2 痰凝濕阻瘀滯 陸師在臨床中發(fā)現(xiàn)，痰凝濕阻瘀滯也是癥瘕的常見證型。飲食肥甘、肝郁乘脾，脾虛不運(yùn)，內(nèi)生痰濕；或勞倦傷脾，氣虛不行，津液輸布無力，停聚為濕；或素體脾胃虛弱，久病重病、重大手術(shù)后氣血耗傷，脾胃虛弱，中氣下陷，濕熱、痰濕徇經(jīng)下注沖任，痰濕瘀互結(jié)，瘀積胞宮，結(jié)成癥積。此即《丹溪心法》“痰挾瘀血，遂成窠囊”[3]。痰阻脈道，妨礙血液運(yùn)行，血滯成瘀，脈絡(luò)不通，津液輸布失常，或離經(jīng)之血溢于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積。痰瘀膠結(jié)，互為因果，使病程遷延、病勢(shì)纏綿難解，臨床多見患者形體肥胖，帶下增多、月經(jīng)淋漓難凈，胸脘痞悶，下腹包塊觸之不堅(jiān)，苔白膩，脈弦滑。

1.1.3 血瘀日久成癥 《校注婦人良方》曰：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未凈，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣”[4]。陸師認(rèn)為如經(jīng)前、產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)，感受濕熱、穢濁之邪；或護(hù)理不當(dāng)，寒邪內(nèi)侵，與未凈之惡露、瘀血搏結(jié)，寒凝血瘀；或產(chǎn)后操勞過早，氣血虛弱，余血濁液排出不凈，敗血停留，積結(jié)成塊。癥瘕積聚胞宮，一方面阻礙沖任氣機(jī)，氣滯則經(jīng)血排泄不暢，留而成瘀；另一方面影響新血化生，氣虛血弱，沖任失養(yǎng)，加重痼疾。癥見下腹疼痛較甚，痛經(jīng)，經(jīng)色紫黯，舌黯、有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。

1.2 正虛為本

1.2.1 氣血兩虛 陸師臨證中發(fā)現(xiàn)年輕女性出現(xiàn)氣血兩虛主要責(zé)之于攝食過少，氣血生化不足；而育齡期婦女則多由于經(jīng)產(chǎn)過早、多次人流，導(dǎo)致氣血損傷；反復(fù)宮腔操作、負(fù)壓吸引造成內(nèi)膜基底層受損，宮腔粘連、纖維化、瘢痕形成，經(jīng)血化生受阻，瀉而不暢，表現(xiàn)為既有氣虛血弱，又有瘀血停積，日積月累，終成癥瘕。癥瘕生長不但損耗氣血，且影響沖任功能，造成月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)量增多，泄而不藏，陰血漸虛，氣隨血脫，終至氣血兩虛。主要癥狀有面色少華，神疲乏力，頭暈心慌，食欲不振，舌淡少苔，脈細(xì)無力。

1.2.2 肝腎陰虛 不良生活習(xí)慣如長期熬夜，陽不入陰，陰精暗耗，導(dǎo)致腎陰虧虛，肝為腎之子，腎陰虛則肝陰亦虛，導(dǎo)師認(rèn)為肝腎陰虛是婦科癥瘕的又一重要病機(jī)。陰虛帶脈失約，可致帶下量多，陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，迫血妄行，則可致月經(jīng)過多、崩漏、胎動(dòng)不安、流產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不凈等經(jīng)帶胎產(chǎn)疾患，從而影響沖任胞宮正常功能，血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物凝聚為癥。

1.2.3 脾腎陽虛 導(dǎo)師臨證發(fā)現(xiàn)，婦人下元不足，命門火衰，胞宮虛寒，則沖任血脈失于溫運(yùn)，亦血瘀為癥。腎陽不能溫煦脾陽，脾腎陽虛，水液代謝障礙，聚生痰濕，濕為陰邪，易襲陰位，痰濕蘊(yùn)結(jié)下焦，積聚成癥。證見帶下清稀如水，月經(jīng)延后，下腹腰背冷痛，頭暈耳鳴，婚久不孕，或反復(fù)流產(chǎn)，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。

2 扶正祛邪、化瘀消癥為治療大法

2.1 消癥湯組方功效 導(dǎo)師立足本病“正虛邪實(shí)，瘀結(jié)為癥”的基本病機(jī)，以扶正祛邪、化瘀消癥為治療大法，自擬消癥湯，組方：馬鞭草、黃毛耳草、昆布、莪術(shù)、土鱉蟲、黨參、黃芪、全當(dāng)歸、熟地黃等。其中馬鞭草、黃毛耳草清熱利濕，昆布軟堅(jiān)散結(jié)，莪術(shù)、土鱉蟲活血通絡(luò)消癥，配伍黨參、黃芪益氣生血、補(bǔ)血行血，當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血滋陰。全方攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中有攻，攻邪為主，扶正為輔。組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥平和，寒熱并投，氣血同調(diào)，攻補(bǔ)兼施，專攻一處又固護(hù)全身，攻不傷正，補(bǔ)不留邪?，F(xiàn)代藥理證實(shí)活血類藥如莪術(shù)、土鱉蟲等能降低血液粘度，減輕局部炎癥反應(yīng)，馬鞭草、黃毛耳草等具有減少纖維組織增生及抗腫瘤作用[5-9]。黨參、黃芪、熟地能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10-12]，對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，從而減緩癥瘕進(jìn)展和預(yù)防復(fù)發(fā)；當(dāng)歸能改善血液微循環(huán)，抑制炎癥，雙向調(diào)節(jié)子宮平滑肌，解除平滑肌痙攣，緩解疼痛[13]。以上藥物的協(xié)同作用，不但可減輕癥狀，促進(jìn)腫塊消散，還可提高機(jī)體免疫功能和抗應(yīng)激能力，防止癥瘕復(fù)發(fā)。

2.2 分期給藥，加減應(yīng)用 導(dǎo)師認(rèn)為婦科癥瘕重點(diǎn)在瘀，治療特別重視借助月經(jīng)的開合因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有出路。非經(jīng)期以消癥湯扶正祛邪，化瘀消癥，結(jié)合臨床癥狀靈活加減：帶下量多，舌紅苔膩，形體肥胖者，配伍薏苡仁、蒼白術(shù)、椿根皮、黃柏健脾清熱利濕；情志不暢，抑郁焦慮，合并乳腺增生、結(jié)節(jié)，脈象弦澀者，加柴胡、佛手、枳殼疏肝理氣；脾胃虛弱，納少腹脹，大便溏薄，畏寒肢冷者，加用陳皮、木香、砂仁、炮姜、炒谷麥芽等健脾助運(yùn)。月經(jīng)期則以五味調(diào)經(jīng)湯（丹參、赤芍、澤蘭、益母草、醋五靈脂）為主方活血通經(jīng)。月經(jīng)量多如沖，色紅，夾大小血塊，舌紅苔黃膩者，加四草湯(鹿銜草、馬鞭草、茜草、益母草)合失笑散清化固沖；經(jīng)行不暢，血塊較多，舌質(zhì)紫暗明顯者，則加用桃仁、紅花、雞血藤、桂枝等，務(wù)必保持經(jīng)行暢通，使癥瘕之瘀結(jié)隨經(jīng)水排出。

2.3 飲食宜忌，嚴(yán)密隨訪 囑患者服藥期間避免辛辣、生冷、濃茶、咖啡等刺激之物，慎食紅棗、桂圓、核桃等溫補(bǔ)食物，濃豆?jié){、蜂蜜、蛋白粉等可能含雌激素類食品一并戒除。藥物宜飯后半小時(shí)溫服，避免重體力勞動(dòng)[14]，保持正常的體重[15]。近期有生育要求者，應(yīng)密切隨訪，受孕后停藥；腫塊較大、增長迅速或疑有惡變者，應(yīng)盡早手術(shù)。一般以3~6個(gè)月為一個(gè)治療周期，采用復(fù)查B超、CA125、性激素等指標(biāo)予以隨訪。

3 案例舉隅

患者孫某某，41歲，2016年4月16日初診：患者因“月經(jīng)量多，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半年”來診，患者月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，惟經(jīng)量較多，夾有大小血塊，經(jīng)行下腹疼痛；經(jīng)后面色少華，神疲乏力，胃納不香，大便溏薄，舌淡胖邊有紫氣，苔薄白，脈細(xì)澀。既往有3次人工流產(chǎn)病史。盆腔B超示子宮前壁肌瘤，大小約4.9×4.0cm?；颊咭蛭窇质中g(shù)而寢食難安，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。導(dǎo)師四診合參，考慮本病為脾胃虛弱，氣血不足，瘀結(jié)胞宮，發(fā)為癥瘕；擬補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀消癥，攻補(bǔ)兼施；予消癥湯加生薏苡仁，服藥1個(gè)月；經(jīng)期改服清化固沖湯7劑。

2016年5月15日復(fù)診：患者訴藥后經(jīng)量減少，血塊少，痛經(jīng)不顯，7d經(jīng)凈；面色轉(zhuǎn)潤，精神轉(zhuǎn)佳，納谷香，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。

用上法序貫治療3個(gè)月后，復(fù)查盆腔B超示：肌瘤大小約3.8×3.1cm，CA125等腫瘤指標(biāo)未見異常。后停藥3月，再次復(fù)查盆腔B超子宮肌瘤未見增大，囑患者每6個(gè)月~1年復(fù)查隨訪。

按語：本案患者年齡較大，腎氣漸虛，且多次流產(chǎn)，耗傷氣血，反復(fù)宮腔操作，致胞宮氣血瘀滯，日久成癥。證見月經(jīng)量多，兼夾大小血塊，伴腹痛，面色少華，神疲乏力，舌淡脈細(xì)澀，符合正氣不足，瘀結(jié)胞宮之癥瘕。導(dǎo)師在非經(jīng)期以扶正祛邪、化瘀消癥法治之，選消癥湯加減，攻邪化瘀、促進(jìn)腫塊縮小的同時(shí)，兼顧正氣不足，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾化濕。經(jīng)期量多時(shí)，以四草湯合失笑散清化固沖、化瘀止血，務(wù)必使舊血得去而新血得生。如此堅(jiān)持治療3個(gè)月，患者正氣充足，臟腑功能協(xié)調(diào)，沖任氣血運(yùn)行調(diào)暢，則癥瘕漸消，且停藥后療效鞏固。

4 小結(jié)

目前，婦科癥瘕治療仍以手術(shù)為主，該法存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、術(shù)后易復(fù)發(fā)等諸多不足之處，而藥物治療方案中，單純抗雌激素治療往往增加血栓、腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)抗雌孕激素藥物及左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)，則會(huì)造成體內(nèi)激素水平低落，出現(xiàn)烘熱出汗、陰道干澀等更年期綜合征癥狀。陸師從事臨床工作數(shù)十年，認(rèn)為本病病機(jī)在于正虛瘀結(jié)，與氣滯、痰濕、瘀血等病理因素密不可分。因病程纏綿、病勢(shì)深沉，故治法上應(yīng)以攻為主，攻補(bǔ)兼施，尤重化瘀消癥，將婦科癥瘕治療與中藥周期療法理念融合，借月經(jīng)之開合，以重用活血之劑通暢月經(jīng)，祛邪外出。在此基礎(chǔ)上以自擬消癥湯治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊等屬中醫(yī)癥瘕之疾，臨床每獲良效。以上所述為陸師治療癥瘕經(jīng)驗(yàn)之點(diǎn)滴，本人僅窺管而已，有待今后進(jìn)一步傳承學(xué)習(xí)，推廣應(yīng)用。

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