張紹清 賀慧霞

有機溶劑在根管再治療過程中應用的利與弊*

張紹清 賀慧霞

目前國內有機溶劑仍廣泛應用于根管再治療中，主要用于溶解已充填需再治療根管內的牙膠和根充糊劑，提高根管再治療效率相關研究也證明了其殺菌特性。但有機溶劑有一定毒性，也存在改變根管壁理化特性不利于去除管壁玷污層，甚至應用不當還會帶來化學性的根尖周炎、牙槽骨的吸收等弊端。本文綜述了根管治療中有機溶劑的應用及相關研究進展，為充分的了解其利與弊，合理的應用有機溶劑提供參考依據。

根管再治療；有機溶劑；化學性根尖炎

根管再治療中應用的有機溶劑的種類較多，目前報道的有氯仿、桉樹油、氟烷、橘皮油、丁克除、酚克除、二甲苯、松節(jié)油等，其中，氯仿即三氯甲烷，桉樹油的主要成分為按葉腦，丁克除的主要成分是四氯乙烯，酚克除的的主要成分是二甲基甲酰胺，氟烷又叫三氟溴氯乙烷。它們可用于溶取根管內充填的牙膠、塑膠等充填物，便于根管再治療。溶解根充物的原理就是有機物溶于有機物，雖然這些有機溶劑能有效溶解根管內牙膠尖等充填物，提高醫(yī)生的臨床操作效率，但是也存在毒性、溶解效率低、改變根管壁理化特性等問題。下面我們就這些方面的研究進展進行綜述。

1.有機溶劑的溶膠效率

臨床常見再治療病例大致分為三類：塑化根管再治療，干尸根管再治療和常規(guī)牙膠尖充填后根管再治療，以牙膠尖充填后根管再治療占主要，塑化的根管有專用的有機溶劑：酚克除，其主要成分為二甲基甲酰胺。干尸劑只放在根管口部位，便于直接去除，丁克除、氯仿等有機溶劑均可以溶解并軟化牙膠。一般認為理想的有機溶劑應該具有這樣的特性：無細胞毒性；不損傷機體細胞DNA；無致瘤和致癌性；能有效的溶解、軟化根充物質(牙膠和各類根充糊劑)；有流動性且不易揮發(fā)，有效減少醫(yī)務人員的吸入；價格便宜，易獲得。但是目前尚未有理想的有機溶劑，常用的有機溶劑雖可以有效溶膠，但同時也具有較大的組織毒性。Julia等[1]以蒸餾水做參照，對比常用有機溶劑：二甲苯、橘皮油、桉樹油、氯仿的溶膠特性，結果表明二甲苯溶膠特性最強，氯仿、橘皮油、桉樹油具有相似的溶膠特性,同時也表明苯具有極強的溶解能力，但苯的致癌性限制了其臨床應用[2-4]。何秉貞[5]對比氯仿和酚克除(Resosolv)再通根管的能力，結果表明酚克除溶解根管內塑化物的能力明顯優(yōu)于氯仿，酚克除是有效的根管內塑化物的輔助溶劑。楊濤[6]通過離體牙體外實驗對比氯仿、二甲苯、右旋檸檬烯的去除根管充填物的效率，發(fā)現(xiàn)二甲苯溶膠效率顯著高于其它兩種試劑，若要較快的通暢根管則需要用二甲苯代替氯仿(只是單純的離體牙實驗，并未應用苯到臨床)，若對操作時間無嚴格要求，右旋檸檬烯(d-limonene)是較好的選擇，右旋檸檬烯溶膠能力差，但是毒性小，副作用小。劉玉艷[7]對比氯仿和丁克除溶膠的效率得出：氯仿和丁克除溶解牙膠的能力相似，輔助超聲器械去除根管充填物更徹底。是否有機溶劑也可以提高鎳鈦銼的工作效率？有學者對此進行研究，Cristiane等[8]在有或者無氯仿的條件下，用Protaper Universal再治療銼去除原有根充物，結果表明在沒有氯仿的條件下，可以更快的去除原有的根充物，這與鎳鈦器械是利用摩擦力去除根充物的原理有關，氯仿的使用反而降低了鎳鈦器械的工作，并且Zohreh和B．aydin等[9,10]研究表明：無論是機擴還是手擴狀態(tài)下，根管再治療中是否使用氯仿，都不能徹底去除原有的根充物。然而，根管再治療的過程中，包括手用不銹鋼銼，鎳鈦銼，根管超聲，都不能完全的清除原有根管內充填物[8,9,11-14]。由于有機溶劑潛在的毒性及現(xiàn)代根管預備器械的不斷推陳出新，鎳鈦器械應用于根管再治療越來越多，而在我國臨床中仍在使用有機溶劑。這一方面因有機溶劑的高效溶解性，另一方面有毒副作用相對較小的替代品如丁克除出現(xiàn)。

2.有機溶劑對不同根充糊劑的溶解效率

根管再治療過程需要徹底去除根管舊充填物—牙膠、塑化劑和各種根充糊劑。其中臨床常用的根充糊劑主要有環(huán)氧樹脂類：如AH和AH plus Ep iphany；氧化鋅丁香酚類：如Tubli－seal EWT；氫氧化鈣類：Apexit、Sealpex等和玻璃離子類：如Ketac Endo。此外，文獻報道還有聚酮類和硅類根充糊劑。研究表明，不同種類根充糊劑對有機溶劑的溶解性不同。emrebodrumlu等[15]用環(huán)氧樹脂類(AH plus和Epiphany)和玻璃離子類根充糊劑(Ketac Endo)分別與兩種有機溶劑(氯仿和桉樹油)進行溶解對比研究，發(fā)現(xiàn)氯仿對于環(huán)氧樹脂類根充糊劑的溶解效率明顯高于桉樹油，玻璃離子類的根充糊劑溶解率低于樹脂類根充糊劑。同樣edgar等[16]研究了不同根管有機溶劑對多種類根管封閉劑的溶解作用，發(fā)現(xiàn)：除對硅類根管封閉劑溶解性低外，氯仿對其他根充糊劑的溶解效率明顯高于桉樹油，其中環(huán)氧樹脂在氯仿中的溶解效率最高，氫氧化鈣和丁香油酚類根管封閉劑在桉樹油中的溶解效率最高。而boursin等[17]以環(huán)氧樹脂、氧化鋅丁香酚、氫氧化鈣和玻璃離子類根管封閉劑為實驗對象，用氯仿和氟烷分別與這些根管封閉劑溶解性進行比較，結果表明：相同時間內(30S、1min、3min、5min)氯仿的溶解速率高于氟烷，玻璃離子類根管封閉劑在兩種溶劑中的溶解度非常低(10min后質量減少低于1%)，同樣，環(huán)氧樹脂類根管封閉劑在氯仿和氟烷溶液中的溶解度最高(10min后質量分別減少96%和68%)。同上，丁香酚類根管封閉劑在氯仿的溶解度明顯高于氟烷(10min后質量分別減少5.19%和62.5%)，氫氧化鈣根管封閉劑在氯仿和氟烷之中的溶解度沒有統(tǒng)計學差異。

這些研究表明：氯仿、桉樹油和氟烷三者比較，環(huán)氧樹脂類根管封閉劑在其中的溶解度最高，玻璃離子類根管封閉劑在其中的溶解度最低。而根管封閉劑在氯仿中的溶解度高于桉樹油和氟烷。

3.有機溶劑的殺菌特性

根管再治療的目的是徹底去除根管原有的根充物，包括根充糊劑、牙膠、塑化劑等其他充填物。此外，還要去除根管內殘留的細菌及其生存的內環(huán)境—玷污層。根管治療失敗的原因常由于其解剖的特殊性、操作缺陷或者微滲漏，導致根管內致病厭氧菌無法徹底的去除或通過微滲漏重新感染或根管內殘存細菌因局部環(huán)境改變出現(xiàn)“死灰復燃”。Hancock等[18]選取根管治療失敗的患牙，去除根充物后細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)54個實驗對象中有34個能夠培養(yǎng)出細菌，而陽性組中30%的根管內包含糞腸球菌。而Scott等[19]研究表明在根管內人為的定植糞腸球菌，通過對比氯仿處理前后細菌數(shù)量的變化，使用氯仿可以顯著的減少根管內糞腸球菌的數(shù)目。

4.有機溶劑的毒性

根管再治療中應用的有機溶劑，有些是天然的成分，有些是人工合成的化學物質，這些溶劑根據目前的研究結果表明對人體有不同程度的危害，其危害程度和溶劑的種類、濃度及持續(xù)時間相關。早在1976年，bethesda0[20]研究表明氯仿(chloroform)對動物有致癌性，美國FDA頒布禁令，禁止氯仿應用于藥物和食1[21]，世界癌癥研究中心(International agency for Research on Cancet IVRC)也將氯仿定義為2B級致癌2[22]，目前有證據表明氯仿對動物有明顯的致癌3[23]。另外Hana Lee等[24]研究表明氯仿通過JN K和ERK信號通路誘導過敏反應性疾病，例如特發(fā)性皮4。雖然氯仿有這些缺點，但是氯仿溶牙膠快速、充分，故在部分基層醫(yī)院仍有使用，同時，人們也在積極的尋找氯仿的替代品。

另一種有機溶劑桉樹油(eucalyptus)或稱為桉葉腦(eucalyptol)，桉樹油為包含85%桉葉腦的混合物，daniel5[25]學者用不同稀釋濃度的桉樹油和氯仿體外與哺乳類動物細胞共培養(yǎng)，通過培養(yǎng)前后細胞活力和數(shù)目的測定，結果提示桉樹油桉樹油有細胞毒性。Miriam等[26]也用含一定濃度氯仿、橘皮油、桉樹油的培養(yǎng)液培養(yǎng)小鼠巨噬細胞，測定細胞培養(yǎng)前后的活力變化，結果發(fā)現(xiàn)桉樹油和氯仿具有類似的細胞毒性作用，相比而言，橘皮油的細胞毒性要稍弱一6。

此外，還有烷劑和苯類。 氟烷又叫三氟溴氯乙烷(halothane)是一種用作根管再治療的有機溶劑，但其有肝毒性和呼吸抑制特性，臨床應用逐漸減8[27,28]。另外Barbosa[29]用小鼠的成纖維細胞檢測氟烷和氯仿的細胞毒性實驗，結果表明：氟烷和氯仿有類似的細胞毒9。苯是一種具有強效溶解性的有機溶劑，但是苯能引起強烈的炎癥反應并且具有潛在的致癌1。同樣，二甲苯也被認為是一種潛在的致癌物1[30,31]，Wourms等[32]也報道了二甲苯的組織和系統(tǒng)毒2。故這類有機溶劑臨床已經不用。酚克除和丁克除是法國碧藍公司生產的根管充填物溶解劑，前者主要用于溶解酚樹脂類根管充填材料，后者主要用于溶解丁香酚類根管充填材料，前者的主要成分是二甲基甲酰胺和塑形劑，后者的主要成為為四氯乙烯、木溜油、塑形劑。其主要成分對人體也存在著一定的潛在風險。沈彤等[33]報道四氯乙烯對人角質形成細胞有毒性作3，試驗通過測定丙二醛(MDA)含量和超氧化物歧化酶(SOD)活力反映細胞脂質過氧化作用。與空白對照組、溶劑對照組相比，引起差異有顯著性的最低濃度分別為0.20 mmol/L(MDA 升高)和0.10 mmol/L(SOD 降低)，均為P＜0.05。梁峰等人也報道了二甲基甲酰胺具有心肌細胞毒性作用，100mM的二甲基甲酰胺能導致動物體內或體外心肌細胞死4[34]。關于四氯乙烯和二甲基甲酰胺的毒性報道國內外文獻均有報7[35-37]。這些研究結果表明，上述有機溶劑均存在一定的毒性作用，但是在根管這個相對封閉的環(huán)境內使用有機溶劑輔助清理根管充填材料，其是否對機體細胞有危害？危害到何種程度？溶劑超出根尖孔到底引發(fā)怎樣的機體反應？是一過性的還是永久性的等等？并未見相關的組織病理報道。盡管根管有機溶劑在根管內應用，都是小劑量、非持續(xù)性的，但對于有些仍在臨床應用的有機溶劑的潛在風險，尚缺乏更深入的研究。

5.有機溶劑對于根管壁理化特性的影響

有機溶劑不僅能溶解根管內充填物，而且對根管壁結構和理化特性也有影響。這些研究集中在有機溶劑對根管壁化學組成和硬度的影響兩方面。alierde mir8[38]用電感耦合等離子體原子發(fā)射光譜法即ICPAES(Inductively coupled plasma atomic emission spectrometry)分析發(fā)現(xiàn)：被氟烷處理過的根管牙本質鎂元素水平明顯上升，鈣元素水平明顯下降．相對而言，被氯仿處理過的根管牙本質鎂元素的水平明顯升高。其他元素水平僅有微小或者沒有變化。其后續(xù)的研究也表明有機溶劑(氯仿桉樹油橘皮油氟烷)的溫度以及處理時間的改變對于根管牙本質鈣、鎂、磷水平的改變沒有影9[39]。關于有機溶劑對于根管硬度影響，目前研究結果尚果存在矛盾：sedigheh等[40]認為氯仿、桉樹油、和橘皮油處理過的根管壁硬度沒有明顯改0。然而ilan rosttein人認為[41]氯仿、二甲苯和氟烷處理過的釉質和牙本質硬度顯著下1，黃輝用氯仿溶液處理牙釉質和牙本質，發(fā)現(xiàn)和對照組(生理鹽水)相比，氯仿可以明顯降低牙釉質和牙本質的微硬度(Y1)。Ertug? rul Karatas等[43]用TFA結合有機溶劑處理再治療的根管，結果表明：相對于桉樹油和橘皮油而言，氯仿處理過的根管發(fā)生明顯的偏9。以上研究表明：有機溶劑通過影響根管壁礦物鹽離子含量，可能影響其硬度，但有機溶劑處理前后根管壁的硬度改變是否具有統(tǒng)計學意義尚存在爭議。

根管治療中有機溶劑的使用有利有弊，根管常用的有機溶劑以氯仿類最多，研究也最廣泛。這是因為其溶膠效率和溶解各類根管糊劑的效率都較高，苯和二甲苯可以和氯仿也具有相似的特性，但是因毒性太大而逐漸淘汰。根管再治療中是否用有機溶劑尚有爭論。有機溶劑對根管壁硬度的潛在影響及超出根尖孔對尖周組織的直接損傷、致癌性等，根管治療中使用有機溶劑需要十分謹慎，而臨床上越來越多的使用鎳鈦根管預備器械代替有機溶劑去除根管舊充填，但是也存在著過度切削根管壁影響其抗力的問題。根管再治療過程中，單一方法可能無法徹底去除根管內舊充填物，需要有機溶劑、機用鎳鈦器械、手用器械和超聲等聯(lián)合應用以達到較好的效果。

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The advantages and disadvantages of organic solvents in root canal retreatment

ZHANG Shao-qing,HE Hui-xia
(Department of stomotology, The PLA general Hospital, Beijing 100853,China)

At present the organic solve nt that can dissolve gutta-percha and paste fi ller is still widely used in the root canal retreatment in China. Although the solvent help doctors work effi ciently and kill the bacteria in the canals, it can also lead to the chemical periapical periodontitis,the absorption of the alveolar bone and the changing of the root canal physical and chemical conditions.In this article,we summarize the application and study of tethe organic solvent to hope that it can help us use the solvent reasonably.

organic solvent; root canal retreatment; chemical periapical periodontitis

R781.05

A

1672-2973(2017)01-0041-05

2016-08-14)

國家高新技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(項目編號：2015AA033502)全軍后勤科研計劃重大項目(項目編號：AWS14C007)

張紹清 解放軍總醫(yī)院口腔科 碩士生 北京 100853

賀慧霞 通訊作者 解放軍總醫(yī)院口腔科 主任醫(yī)師 副教授北京 100853