汪亮 蔡磊 陳倩 蔣友華

手術(shù)治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者的預(yù)后分析

汪亮 蔡磊 陳倩 蔣友華

目的 研究無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)患者的臨床病理特征及預(yù)后影響因素。方法 回顧性分析2007年1月至2014年12月間751例接受食管癌根治手術(shù)并且病理確診為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸段食管鱗癌患者的臨床病理資料，采用Kaplan-Meier方法和多因素Cox比例風(fēng)險模型研究此類食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)果 本組食管癌患者術(shù)后1、3和5年總體生存率分別為91.47%、72.33%和65.12%。單因素生存分析顯示，性別、腫瘤直徑、浸潤深度、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、大體分型、淋巴結(jié)總數(shù)、吸煙史和酗酒史對食管癌預(yù)后有影響（P＜0.05），多因素cox回歸分析結(jié)果顯示腫瘤直徑、浸潤深度、脈管瘤栓、淋巴結(jié)總數(shù)和酗酒史是影響本組食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論 對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者，腫瘤直徑、浸潤深度、脈管瘤栓、淋巴結(jié)總數(shù)和酗酒史是影響預(yù)后的重要因素。

食管癌 食管癌根治術(shù) 預(yù)后

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，病死率位居第4位，我國每年有16～20萬人死于食管癌［1］。與歐美國家患食管腺癌不同，我國國民＞90%患食管癌類型為食管鱗狀細(xì)胞癌，因此是一種具有中國特色的惡性腫瘤病種。目前臨床治療關(guān)注的焦點(diǎn)依然是食管癌的診治效果及預(yù)后。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是影響食管癌預(yù)后的重要因素，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者預(yù)后明顯優(yōu)于其他患者［2］。但是，臨床實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者預(yù)后仍存在差異，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是許多淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后死亡的重要原因。因此，有必要對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者的臨床病理特征和預(yù)后影響因素進(jìn)行研究。本研究回顧性分析本院近年來收治的751例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2014年12月間，浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌根治手術(shù)切除且術(shù)后病理證實(shí)為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管鱗癌患者751例，其中男644例，女107例；年齡36～78歲，平均年齡64歲；ⅠA期患者40例，ⅠB期患者136例，ⅡA期患者161例，ⅡB期患者373例，ⅢA期患者41例。每例患者術(shù)前均未行新輔助放療和化療。其中有慢性伴發(fā)病患者116例，包括高血壓﹑糖尿病﹑胃潰瘍﹑乙肝﹑慢性支氣管炎。排除伴發(fā)其他惡性腫瘤患者。手術(shù)方式包括：經(jīng)左胸-切口（Sweet）﹑經(jīng)右胸和上腹正中二切口（Ivor-Lewis）﹑經(jīng)右胸-上腹正中-頸部三切口（McKeown）3種開胸食管癌根治術(shù)術(shù)式。

1.2 觀察指標(biāo) 臨床病理資料包括性別﹑年齡﹑腫瘤位置﹑手術(shù)方式﹑腫瘤直徑﹑浸潤深度﹑組織學(xué)類型﹑大體分型﹑脈管瘤栓﹑神經(jīng)侵犯及術(shù)后放療或化療。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟一美國癌癥聯(lián)合委員會（UICCAJCC）食管癌TNM分期2009年第七版進(jìn)行浸潤深度T分期。腫瘤分化程度分為高分化﹑中分化﹑低分化﹑未分化。根據(jù)術(shù)后接受輔助化療或放療情況分為術(shù)后治療組和未治療組。

1.3 隨訪情況 以電話和短信方式隨訪，隨訪起始時間為手術(shù)后病理確診日期，隨訪截止日期至2016年6月1日 或者死亡日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。采用Kaplan-Meier方法篩選食管癌預(yù)后的可能影響因素，應(yīng)用多因素Cox比例風(fēng)險模型研究食管癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組751例食管癌患者的隨訪時間為0～107個月，中位生存時間為76.24個月，術(shù)后1﹑3和5年總體生存率分別為91.47%﹑72.33%和65.12%。采用ROC曲線分析腫瘤直徑對預(yù)后的預(yù)測作用。結(jié)果顯示腫瘤直徑的曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為腫瘤直徑對預(yù)后有一定預(yù)測作用，曲線下面積為0.645。腫瘤直徑的臨界值為3.95cm，靈敏度為72.92%，特異度為48.76%。

采用Kaplan-Meier描述食管癌患者生存情況，運(yùn)用對數(shù)秩檢驗(yàn)比較不同因素的累積生存率差異，結(jié)果顯示性別﹑腫瘤直徑﹑浸潤深度﹑脈管瘤栓﹑神經(jīng)侵犯﹑大體分型﹑淋巴結(jié)總數(shù)﹑吸煙史和酗酒史可能為食管癌的影響因素（P＜0.05）。

將單因素有意義的變量納入多因素cox回歸分析，方法選擇逐步進(jìn)入法，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為P＜0.05和P＞0.10。結(jié)果顯示腫瘤直徑﹑浸潤深度﹑脈管瘤栓﹑淋巴結(jié)總數(shù)和酗酒史是影響本組食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，腫瘤直徑越長﹑浸潤深度越大﹑有脈管瘤栓和酗酒史，食管癌患者的預(yù)后越差，而手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目＞15枚的患者預(yù)后優(yōu)于≤15枚的患者。

采用Kaplan-Meier法繪制的不同腫瘤直徑﹑浸潤深度和淋巴結(jié)總數(shù)的生存曲線如下：腫瘤直徑＜3.95cm的生存曲線在直徑≥3.95cm的上方，說明腫瘤直徑＜3.95cm的食管癌患者總體生存情況優(yōu)于直徑≥3.95cm。浸潤深度的總體生存情況為T1最高，T4最低，總體生存情況高低順序依次為T1﹑T2﹑T3﹑T4。淋巴結(jié)總數(shù)＞15的生存曲線在淋巴結(jié)總數(shù)≤15的上方，說明淋巴結(jié)總數(shù)＞15的食管癌患者總體生存情況優(yōu)于淋巴結(jié)總數(shù)≤15的。

3 討論

目前研究認(rèn)為，在影響食管癌預(yù)后的諸多因素中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤深度是最重要的影響因素［3］。對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，其主要的治療手段是手術(shù)切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后是否需要輔助治療尚無明確結(jié)論，但術(shù)后5年生存率仍＜70%，術(shù)后復(fù)發(fā)率＞20%［4］。因此，本研究對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸段食管鱗癌患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)后1﹑3和5年總體生存率分別為91.47%﹑72.33%和65.12%。腫瘤直徑﹑浸潤深度﹑脈管瘤栓﹑淋巴結(jié)總數(shù)和酗酒史是影響本組食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素?；颊咝詣e﹑年齡﹑腫瘤位置﹑大體分型﹑手術(shù)方式﹑組織學(xué)類型﹑神經(jīng)侵犯﹑術(shù)后輔助治療與預(yù)后無相關(guān)性。

腫瘤直徑是肺癌﹑肝癌﹑甲狀腺癌和乳腺癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，然而腫瘤直徑與食管癌預(yù)后的關(guān)系仍有爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤直徑大者容易發(fā)生淋巴管浸潤和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與腫瘤預(yù)后相關(guān)［5-6］。但是，腫瘤直徑超過多少有預(yù)后意義尚無定論。美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）在1987年前的食管癌分期中以5cm為界，定義T1≤5cm，T2＞5cm，認(rèn)為與患者預(yù)后相關(guān)，但目前的食管癌分期已不采用。Bollschweiler E等報(bào)道腫瘤直徑＞3cm及淋巴結(jié)清掃數(shù)目＞15個的食管癌患者預(yù)后好［7］。臺灣Wang BY報(bào)道腫瘤直徑3cm是食管癌患者獨(dú)立預(yù)后陰性因子［8］。國內(nèi)Feng JF等報(bào)道對于年齡＞75歲的食管癌患者，腫瘤直徑4cm為預(yù)后影響因子［9］。許亞萍等報(bào)道認(rèn)為腫瘤長度＜3cm﹑＞3～7cm和＞7cm患者的預(yù)后存在差異［10］。在本次研究中，腫瘤直徑＜3.95cm患者的術(shù)后5年生存率（74.53%）明顯高于腫瘤直徑＞3.95 cm的患者（58.45%），多因素分析也證實(shí)腫瘤直徑是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

T分期代表腫瘤的浸潤深度，隨著浸潤深度的增加，脈管瘤栓﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險逐漸提高。目前較為公認(rèn)的是腫瘤浸潤越深，患者的預(yù)后越差。食管無漿膜層，擁有豐富的血供及淋巴引流，當(dāng)腫瘤突破黏膜層后，很容易侵犯黏膜下層脈管，導(dǎo)致脈管瘤栓形成。有研究認(rèn)為脈管瘤栓是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素［11］，有脈管瘤栓的患者預(yù)后相對較差［12］。在本次研究中，浸潤深度的總體生存情況為T1最高（5年生存率85.19%），T4最低（52.13%），總體生存情況高低順序依次為T1﹑T2﹑T3﹑T4，有脈管瘤栓的患者5年生存率較低（53.20%對66.11%）。

近年來，UICC-AJCC 食管癌分期系統(tǒng)根據(jù)術(shù)后病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目，將N分期細(xì)分為N0﹑N1﹑N2和N3期。因此，AJCC建議清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥15枚，并應(yīng)詳細(xì)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。清掃淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系仍存在爭議［13-14］。在本組淋巴結(jié)陰性的食管癌病例中，淋巴結(jié)清掃數(shù)目＞15枚的患者5年生存率優(yōu)于淋巴結(jié)數(shù)目≤15枚的患者（69.20%對52.67%），提示規(guī)范食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍有助于患者預(yù)后的判斷。

綜上，對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管鱗癌手術(shù)患者來說，腫瘤直徑﹑浸潤深度﹑脈管瘤栓﹑淋巴結(jié)總數(shù)和酗酒史是影響預(yù)后的重要因素，可以據(jù)此區(qū)分出食管癌術(shù)后的高風(fēng)險人群。

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Objective To investigate the clinicopathological characteristics and prognosis in surgical patients with lymph node-negative esophageal cancer. Methods Between January 2007 and December 2014，clinicopathological characteristics of 751 patients with node-negative esophageal cancer who underwent radical esophagectomy in Zhejiang Cancer Hospital were retrospectively analyzed. Kaplan-Meier curves and Multivariate Cox proportional hazards models were used to evaluate the association between survival and each clinicopathological factor. Results The 1-，3-，and 5-year overall survival rates for patients with node-negative esophageal cancer were 91.47%，72.33% and 65.12% respectively. The univariate analysis showed that gender，tumor size，depth of invasion，vascular invasion，nerve invasion，macroscopic type，operation excision lymph node number，smoking history，and alcoholism had signifi cant effects on the survival（P＜0.05）. Multivariate analysis for these factors showed that tumor size，depth of invasion vascular invasion，operation excision lymph node number，and alcoholism were independent prognostic survival factors. Conclusion Tumor size，depth of invasion，vascular invasion，operation excision lymph node number，and alcoholism are important prognostic factors of patients with node-negative esophageal cancer.

Esophageal neoplasms Esophagectomy Prognosis

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科