陳 軍 孔慶濤 劉 芳 張 敏 寇彩霞 桑 紅

帶狀皰疹及其鑒別診斷

陳 軍 孔慶濤 劉 芳 張 敏 寇彩霞 桑 紅

帶狀皰疹若僅有前驅(qū)痛或頓挫型，臨床診斷困難；典型帶狀皰疹亦容易掩蓋相應(yīng)部位的其他疾?。惶厥忸愋图疤厥獠课坏膸畎捳?，需注意預(yù)防其并發(fā)癥。本文對(duì)不同部位、不同類型帶狀皰疹的相關(guān)鑒別診斷進(jìn)行了綜述。

帶狀皰疹； 神經(jīng)痛； 并發(fā)癥

1 帶狀皰疹神經(jīng)痛

帶狀皰疹臨床較為常見，發(fā)病率為0.3%～0.5%，中老年好發(fā)，與水痘為同一種VZV病毒所引起，在免疫力低下的人群初次感染此病毒后，臨床上表現(xiàn)為水痘或呈隱匿性感染，病毒進(jìn)入皮膚的感覺神經(jīng)末梢,持久潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中。細(xì)胞免疫下降時(shí)，病毒被激活，使受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎或壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。同時(shí)，再活動(dòng)的病毒沿周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生帶狀皰疹所特有的節(jié)段性丘皰疹。神經(jīng)痛是本病的特征，前驅(qū)神經(jīng)痛常持續(xù)48～72小時(shí)，甚至一周。Benbernou等[1]統(tǒng)計(jì)顯示，50歲以上帶狀皰疹患者75%會(huì)出現(xiàn)前驅(qū)痛，一般在發(fā)疹前5天出現(xiàn)，疼痛指數(shù)約為5.9/10，41%患者每天疼痛持續(xù)時(shí)間超過18 h。此類人群就診時(shí)，僅有疼痛這一自覺癥狀，常被誤診為相應(yīng)部位其他疾患。典型帶狀皰疹具有疼痛及相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的丘皰疹，患者通常就診于皮膚科，因?qū)？频膽T性思維，診斷常止步于帶狀皰疹，未進(jìn)一步排除相應(yīng)部位內(nèi)科疾病，導(dǎo)致漏診。

2 不同部位帶狀皰疹鑒別診斷

2.1 發(fā)生于頭面部的帶狀皰疹有帶狀皰疹性腦膜炎、耳帶狀皰疹、三叉神經(jīng)帶狀皰疹。

帶狀皰疹性腦膜炎報(bào)道較少，為病毒直接從脊髓神經(jīng)前、后根向上侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)或發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，多發(fā)生于發(fā)疹時(shí)或發(fā)疹后3～14天，全身癥狀表現(xiàn)為低熱、乏力等不適，有頭痛、驚厥、共濟(jì)失調(diào)及其他進(jìn)行性感覺障礙等。Choi等[2]學(xué)者通過檢測(cè)224例患者腦脊液發(fā)現(xiàn)，17.8%患者有VZV病毒性腦膜炎，1.5%有VZV腦膜腦炎，僅半數(shù)患者有皮疹。其中27.8%患者出現(xiàn)周圍面神經(jīng)麻痹，聽力喪失，所有腦實(shí)質(zhì)受累的患者均出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。VZV亦可引起中樞神經(jīng)血管并發(fā)癥，有學(xué)者通過報(bào)道4例VZV引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管并發(fā)癥的病例，提出帶狀皰疹患者頭顱MRI和MRA顯示腦梗死或顱內(nèi)血管炎改變，應(yīng)高度懷疑中樞血管受累，此時(shí)需要阿昔洛韋靜脈治療2周，糖皮質(zhì)激素抗炎治療5天，以減輕腦血管炎癥反應(yīng)[3]。Ohtomo等[4]亦提出，VZV病毒性腦膜炎出現(xiàn)腦部微量出血，提示早期腦血管病變，T2加權(quán)像(WeightedimageT2，T2*WI)在此類疾病的診斷中較敏感。

耳帶狀皰疹由于病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)，部分患者可影響同側(cè)舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及外展神經(jīng)。Ramsay-Hunt綜合征是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯膝狀神經(jīng)節(jié)炎而產(chǎn)生的面癱、耳痛和耳皰疹，因病毒在病程不同時(shí)間侵犯不同神經(jīng)，出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹、耳痛、外耳道皰疹的次序不同，容易誤診。臨床可表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、頭痛、咽痛、咽部充血腫脹等。容易誤診為面神經(jīng)炎、上呼吸道感染、神經(jīng)性耳鳴、神經(jīng)性頭痛。當(dāng)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，患者首診于內(nèi)科，誤診為面神經(jīng)炎，當(dāng)出現(xiàn)耳鳴、耳聾，眩暈時(shí)，大多被誤診為頸椎病，神經(jīng)性頭痛。

三叉神經(jīng)帶狀皰疹可侵犯眼支、上頜支、下頜支。眼部帶狀皰疹是一種較為嚴(yán)重的眼部疾病，由VZV感染三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)節(jié)或第一分支所致，眼瞼、眼眶、眼球受累，表現(xiàn)為瞼緣炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死，眶上裂壓痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如眼肌麻痹和視神經(jīng)炎。甚至出現(xiàn)眶尖綜合征，此病可由炎癥、感染、腫瘤、醫(yī)源性和血管性疾病引起。表現(xiàn)為眶壓增高引起眼球突出，視力喪失；眼瞼下垂及眼球固定；眼部知覺障礙；晚期視神經(jīng)萎縮。眼底改變表現(xiàn)為早期視乳頭充血，靜脈擴(kuò)張。Kurimoto等[5]報(bào)道一例VZV引起眶尖綜合征患者，因惡心及納差10天入院，入院后第一天出現(xiàn)右側(cè)眼部腫脹及結(jié)膜充血，給予抗病毒治療，17天后患者出現(xiàn)右上眼瞼下垂，眼肌麻痹，右側(cè)瞳孔直徑大于左側(cè)瞳孔。磁共振(MRI)顯示：炎癥累及海綿竇和眶尖。給予潑尼松60 mg,阿糖腺苷抗病毒治療后癥狀恢復(fù)。筆者通過此病例指出：眶尖綜合征是嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，發(fā)病后14天好發(fā)，此類疾病早期糖皮質(zhì)激素及抗病毒治療有助于視覺功能障礙的恢復(fù)，臨床醫(yī)生要熟悉此并發(fā)癥并預(yù)防其發(fā)生。三叉神經(jīng)如果鼻睫外側(cè)支受累，可在鼻翼和鼻尖出現(xiàn)皰疹。三叉神經(jīng)上、下頜支受損常表現(xiàn)為牙痛，其口角、鼻翼、頰部或舌部為敏感區(qū)，輕觸可誘發(fā)，稱為扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)點(diǎn)。其疼痛為劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒或1～2分鐘，突發(fā)突止，間歇期完全正常。據(jù)統(tǒng)計(jì)60.7%帶狀皰疹呈燒灼樣疼痛，49.5%患者表現(xiàn)為瘙癢感，35.5%為針刺樣疼痛[1]，且疼痛不超過體表正中線。

2.2 發(fā)生在頸肩部及腰腿部的帶狀皰疹，以單側(cè)肢體疼痛為主要臨床表現(xiàn)，臨床上常與頸椎病，肩關(guān)節(jié)周圍炎，坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出等骨科疾病相混淆。潘靖等[6]統(tǒng)計(jì)了40例誤診為脊柱疾患的帶狀皰疹，誤診為肌筋膜炎(27.5%)、腰椎間盤突出癥(25%)和頸椎病(12.5%)排前3位。其中57.5%誤診患者其相應(yīng)部位原有(或同時(shí)有)其他脊柱外科疾病存在，如肌筋膜炎、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病，腰椎間盤突出癥，腰椎骨質(zhì)增生等。引起神經(jīng)癥狀的脊柱外科疾患，如神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤突出癥等，疼痛及感覺異常沿神經(jīng)支配區(qū)分布，休息后減輕，活動(dòng)后加重較明顯，而且常伴有運(yùn)動(dòng)功能的障礙，CT和MRI等影像學(xué)檢查中多能找到與癥狀相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)受壓等改變，以上可與帶狀皰疹疼痛鑒別。

2.3 軀干部位帶狀皰疹需排除心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病。帶狀皰疹易發(fā)生于老年人及免疫功能低下者，此類人群合并高血壓、糖尿病等冠心病的高危因素，帶狀皰疹的胸痛累及前胸及肩背部，其疼痛呈發(fā)作性針刺樣、燒灼或刀割樣，發(fā)作與活動(dòng)、情緒無關(guān)。心絞痛表現(xiàn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，發(fā)病時(shí)的心電圖改變可資鑒別。同時(shí)，若帶狀皰疹疼痛合并心絞痛，不能因定向思維止步于帶狀皰疹的診斷，故左側(cè)胸背部帶狀皰疹需排除心絞痛、心肌梗塞等內(nèi)科疾病。主動(dòng)脈夾層誤診為帶狀皰疹的報(bào)道亦屢見不鮮，其主要表現(xiàn)為胸部、背部及右肩部的疼痛，疼痛部位可隨受累血管范圍的擴(kuò)展而改變，不能被硝酸甘油、嗎啡類麻醉性止痛藥緩解。肺尖癌多發(fā)生于中老年男性，右側(cè)較左側(cè)多見。95%的肺尖癌患者首發(fā)癥狀為肩部、肩胛骨和脊椎側(cè)緣的局限性疼痛，可向上放射至頸部及頭頂部，向下放射至肩胛骨內(nèi)側(cè)、腋部、胸前部和上臂內(nèi)側(cè)[7]，易與帶狀皰疹刺激神經(jīng)引起的疼痛相混淆，肺尖癌的頸肩部疼痛多呈進(jìn)行性加重的劇烈和頑固性疼痛，藥物不易緩解。腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原CEA、CA-199、CA-125，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)對(duì)肺癌診斷有參考價(jià)值。胸部CT檢查有助于診斷。周晴等[8]報(bào)道一例誤診為帶狀皰疹的肺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者?；颊哂曳蜗侔┎∈?，后于右胸脅部出現(xiàn)紅斑，通過活檢診斷為肺癌轉(zhuǎn)移。乳腺癌[9]、胃癌等皮膚癌常轉(zhuǎn)移至皮膚，單側(cè)分布時(shí)需避免誤診，對(duì)有惡性腫瘤患者出現(xiàn)皮膚改變者,應(yīng)首先考慮皮膚轉(zhuǎn)移，活檢在鑒別診斷中具有重要作用。神經(jīng)鞘瘤是一種主要由神經(jīng)鞘細(xì)胞組成的良性腫瘤, 主要沿周圍神經(jīng)或腦神經(jīng)分布，發(fā)生于胸椎、腰椎椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的神經(jīng)痛,可出現(xiàn)“夜間疼痛”或“平臥痛”，磁共振顯示相應(yīng)部位髓外硬膜下占位病變。馬秀芬等[10]報(bào)道11例誤診為乳腺增生的帶狀皰疹患者，年齡25～58歲，乳腺增生主要臨床癥狀是乳房疼痛，單側(cè)或雙側(cè)，可伴有腋下及背部疼痛，經(jīng)前期加重，經(jīng)期后減輕，帶狀皰疹疼痛為單側(cè)分布，不超過體表正中線，不與月經(jīng)周期相關(guān)，可資鑒別。

2.4 腹部帶狀皰疹需要同消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾病鑒別，右側(cè)腹壁帶狀皰疹需要同急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腸胃炎、腎結(jié)石、腎絞痛等疾病相鑒別。帶狀皰疹病毒感染周圍的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可引起腹脹、尿糞潴留。Zhou等[11]報(bào)道一例腹部帶狀皰疹伴腸脹氣患者，經(jīng)保守治療不緩解，通過手術(shù)治療后緩解，因此提出，腸神經(jīng)麻痹恢復(fù)困難，手術(shù)干預(yù)有時(shí)是必要的。骶尾部帶狀皰疹需要同腰椎病變?nèi)缪甸g盤突出，腰椎管狹窄，腰椎管內(nèi)腫瘤及腰椎旁結(jié)核等鑒別。懷疑肛周及直腸病變可通過肛門指診及直腸鏡檢可明確診斷。女性骶尾部帶狀皰疹需排除外陰及盆腔疾病，B超及婦科?？茩z查等可資鑒別[12]。有學(xué)者[13]報(bào)道一例55歲女性，因VZV感染左骶神經(jīng)根，引起Elsberg綜合征并直腸潰瘍導(dǎo)致失血性休克的患者，Elsberg綜合征是1931年由美國神經(jīng)外科醫(yī)生Elsberg描述的一組以急性尿糞潴留、骶骨神經(jīng)根炎及腦脊液細(xì)胞增多為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常由HSV-2引起。本例患者直腸潰瘍考慮Elsberg綜合征引起排便困難，從而導(dǎo)致糞便潰瘍，故提示骶尾部帶狀皰疹出現(xiàn)Elsberg綜合征，需警惕直腸出血。骶尾部帶狀皰疹若出現(xiàn)不同程度的尿頻尿痛、恥骨上不適，需預(yù)防完全尿路梗阻或腸梗阻等運(yùn)動(dòng)性麻痹并發(fā)癥，α1-腎上腺素受體拮抗劑可緩解不全型尿潴留，用藥期間需預(yù)防繼發(fā)性低血壓的出現(xiàn)，便秘可通過乳果糖改善[14]。

3 帶狀皰疹并發(fā)癥

Staikov等[15]提出，帶狀皰疹作為系統(tǒng)疾病，可產(chǎn)生并發(fā)癥。眼部并發(fā)癥如眼肌麻痹，癱瘓及VZV侵犯腦動(dòng)脈導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱。腦炎及破壞性脊髓炎雖然少見，但屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。病毒侵犯胃腸道交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維可產(chǎn)生類似急腹癥的癥狀。一些作者發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病的患者發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥也有報(bào)道，如急性尿潴留，VZV病毒感染可能與膀胱癌發(fā)病相關(guān)[16]。亦有報(bào)道帶狀皰疹合并蛋白尿[15]。先天性水痘綜合征(Congenital varicella syndrome, CVS)[17]發(fā)病率為1.6/10萬，由妊娠8～20周的孕婦感染VZV所致，CVS典型的臨床表現(xiàn)包括節(jié)段性皮膚病變(73%)如皮膚瘢痕，神經(jīng)系統(tǒng)缺陷(62%)如小頭畸形、腦皮質(zhì)萎縮、抽搐、精神發(fā)育遲緩，眼部疾病(52%)如葡萄膜炎、白內(nèi)障、小眼癥、Honer綜合征，泌尿生殖器異常(12%)如膀胱括約肌功能不全，左睪丸未降、神經(jīng)源性膀胱、出血性膀胱炎、巨大輸尿管口，腎缺失或發(fā)育不全，無子宮陰道等和骨骼異常。

帶狀皰疹治療以早期足量抗病毒治療為主，有利于減輕神經(jīng)痛，縮短病程，通常在發(fā)疹后48～72小時(shí)內(nèi)開始抗病毒治療。水痘和帶狀皰疹疫苗在減少水痘及帶狀皰疹發(fā)病中起重要作用[18]，老年患者細(xì)胞免疫功能下降，導(dǎo)致VZV再激活，從而產(chǎn)生后遺神經(jīng)痛。一種新的水痘疫苗(Zostavax)的產(chǎn)生，可增強(qiáng)細(xì)胞免疫力,根據(jù)臨床研究可有效降低帶狀皰疹的發(fā)生率及后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[19]。

帶狀皰疹雖然被公認(rèn)為VZV侵犯皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展，越來越多的皮膚病被認(rèn)為是系統(tǒng)性疾病，這就要求臨床工作者需要全面系統(tǒng)的診斷，早期治療，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

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Herpeszosteranditsdifferentialdiagnosis

CHENJun,KONGQingtao,LIUFang,ZHANGMin,KOUCaixia,SANGHong.

JinlingHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210002,China

SANGHong,E-mail:shzwqzsl@163.com

The patients with herpes zoster only presented with prodromal pain or abortive zoster are easily misdiagnosed. Other diseases are easily concealed in the corresponding site in the patients with typical clinical manifestation. More attention should be paid to the patients with complications of special type of herpes zoster. The different diagnosis of herpes zoster located in different sites and in different types are reviewed in this paper.

herpes zoster; neuralgia; complication

江蘇省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(編號(hào)：CXTDAZ017038)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，南京，210002

桑紅, E-mail: shzwqzsl@163.com

(收稿：2016-11-15 修回：2017-02-06)