余力生

北京大學人民醫(yī)院

·專家論壇·

耳外科醫(yī)生的臨床思維探討Ⅱ

余力生

北京大學人民醫(yī)院

作為一個外科醫(yī)生，最為重要的就是“safety”，即安全。筆者所定義的安全是時刻保證患者的安全。即保證了患者安全，同時也要保證醫(yī)生自己的安全。所有的圍手術的期準備與處理，無一不是圍繞著“安全”進行。所以外科醫(yī)生千萬不要有大英雄主義，不要過于追求完美，在沒有把握選擇何種方式，一定要尋求上級醫(yī)生的幫助。

醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生，每天都在做著解決病人病痛的抉擇。耳外科醫(yī)生與耳內科醫(yī)生思維方式最大的不同在于，耳外科醫(yī)生必須要果斷，尤其是在危險的搶救時刻。這不僅要求醫(yī)生有良好的決斷能力，更要求有全局掌控能力，知道是否有危險？最危險的是什么？最需要緊急處理的是什么？只要足夠努力，每個人都會成為好醫(yī)生，但是要成為名醫(yī)，勇于擔當責任是非常重要的。

一個好的外科醫(yī)生要知道如何面對危急情況，更為優(yōu)秀的外科醫(yī)生則知道如何避免危急情況的發(fā)生，而不是總是把自己置于危險之中后再來迫使自己做出正確的選擇。

外科醫(yī)生的基本要求是熟悉解剖；熟練掌握顯微鏡、內鏡、電鉆、雙極電凝、低溫等離子、電刀、激光等手術器械；手術技術熟練，頭腦清楚，全面掌握疾病的發(fā)病機制，并知道如何應對。到了一定階段，解剖和手術技術相對來說容易掌握，最為重要的其實是醫(yī)生對疾病做出判斷后選擇的手術方案，所以充分暴露是外科手術的基本要求，特別是年輕醫(yī)生，不要盲目追求小切口。

一位英國血管外科主任說：“手術技術最后都是脊髓反射，只有手術方案才是大腦反射?！贝笱笾藁始彝饪茖W院9大訓練指標中將外科手術技術列為最后一項。其理由是，屠夫，皮鞋匠，裁縫都有可能掌握外科手術技術，但是只有經(jīng)過醫(yī)學院培訓的醫(yī)生才能知道為什么要手術，如何處理各種意外。所以接受過良好訓練，善于思考才是成為合格外科醫(yī)生的精髓。

1 耳外科醫(yī)生的基本培訓

解剖訓練的重要性。內耳解剖非常復雜，僅靠書本很難獲知準確的解剖立體感知，必須經(jīng)過顳骨解剖訓練——德國在這方面有嚴格的規(guī)定：每個耳科住院醫(yī)師必須都有一個顳骨培訓手冊，其中包括40個訓練項目。必須全部完成且通過科主任親自驗收后，醫(yī)師才可以開始在臨床上給病人手術。但是，解剖訓練不僅僅要熟悉解剖知識，還要努力在訓練中提高手術技巧。如面神經(jīng)減壓，必須在面神經(jīng)表面留一層薄薄的骨質，讓上級醫(yī)生用鉤刀可以輕輕挑開才算合格，否則需要重做。類似的還有半規(guī)管開窗，也要保留骨殼，不能損傷膜迷路。筆者認為最難的之一是去掉鐙骨兩足，但是底板必須完整。在耳硬化癥中，鐙骨底板固定時，完成這個工作較為容易。而國外拿到的顳骨標本都是新鮮的，稍有用力不均衡，鐙骨底板就會骨折。這些都是顳骨訓練中必須攻克的項目。另外一個訓練就是要保證極其穩(wěn)定地使用電鉆，讓電鉆成為術者延長的手臂。因為整個中耳、內耳手術都是在狹小的空間進行，周邊有豐富的血管神經(jīng)結構，這就需要術者有很好的穩(wěn)定操作能力。所以術者一定要保證有良好的生活習慣，充足的睡眠，良好的心態(tài)，穩(wěn)定的心理素質，才能達到心靜如水的狀態(tài)。。

雖然目前有了手術顯微鏡和監(jiān)視系統(tǒng)，各種手術可以錄像，學習條件比以前有很大改善，但是現(xiàn)場觀摩手術仍然非常重要。因為光看手術錄像，無法與術者溝通，無法知道術者手術時的想法，所以要盡量找手術技巧嫻熟，且有豐富耳科專業(yè)知識的名家現(xiàn)場觀摩學習手術技術。看過了別人的手術，自己再進行模仿相對容易；而完全靠自己獨創(chuàng)某個術式往往很難。著名的側顱底手術專家Ugo Fisch教授就是少有的天賦極高的醫(yī)生之一，他為耳科做出的巨大貢獻之一就是為耳科醫(yī)生爭取到做側顱底手術的權利。有一次他在上海講課說到此事，當年他完成1臺側顱底手術需要6個小時，而神經(jīng)外科醫(yī)生完成相同的手術需要12個小時。為什么手術時間如此重要呢？據(jù)我所知，德國醫(yī)療保險公司給麻醉醫(yī)生支付人工費用是每隔15分鐘計算1次。如果手術時間長，不僅給麻醉醫(yī)生支付的費用高，手術醫(yī)生、參加手術的護士、麻醉藥物等費用也會相應增高，所以保險公司一定會首先選擇手術技術最為熟練的醫(yī)生進行手術。所謂“名醫(yī)”，國外醫(yī)療保險公司會有詳細的數(shù)據(jù)，不用所謂的投票選舉，也不靠各種人際關系，根據(jù)的是如何在保證手術安全的前提下，節(jié)省醫(yī)療費用。我的老師，國際著名耳科大師，德國的Helms教授完成耳硬化癥手術，從切皮到關閉傷口，一般在15分鐘以內。3cm以內的聽神經(jīng)瘤手術，無論是經(jīng)顳骨中顱窩徑路還是經(jīng)迷路徑路，沒有超過1個半小時的，最快的只要40多分鐘。而且他一直強調，中耳膽脂瘤手術和各種中耳炎手術，在他所在的醫(yī)院平均不應超過1個半小時。必須要保證這個手術時間內成功完成手術，保險公司才能提供足夠的病源。因為德國保險公司給各醫(yī)院分配病人是按照如下原則：由產(chǎn)生醫(yī)療費用最低的醫(yī)院優(yōu)先得到其能夠收治的病人，再依次類推，水平差的醫(yī)院的病人就會很少。保險公司用這種方法規(guī)范醫(yī)療行為。部分即使手術療效非常不錯，但是手術時間偏長的技術方法就會被放棄。各位專業(yè)醫(yī)生自然會去手術做的最好的醫(yī)生那里學習手術技術。教授也靠自己的手術技術吃飯，排出位次，而不是靠SCI文章。無論何時何地，在保證安全的情況下盡量縮短手術時間，對于一個外科醫(yī)生來說，總是努力的方向。

2 圍手術期的重點

每個手術醫(yī)生在術前都要問自己：這個病人有手術適應癥嗎？診斷確定嗎？手術有風險嗎？術前需要作什么檢查準備，術后需要防范哪些意外發(fā)生？術后病人會得到什么？會失去什么？得失相比手術值得么？

2.1術前準備

優(yōu)秀的術者應盡量在術前就考慮到所有術中術后可能發(fā)生的情況，并做好相應的準備。而訓練良好的住院醫(yī)師在成為名醫(yī)之前，首先要學會各種圍手術期的處理。特別是要學會有經(jīng)驗的老醫(yī)生跟病人交待病情、溝通的技巧。

⑴術前談話技巧：

教學醫(yī)院對于各種常見疾病常見手術的術前談話一定要程序化，有相對固定的模板，以防止年輕醫(yī)生可能產(chǎn)生的解釋疏漏。

首先要向患者及其家屬解釋，患者是什么疾病，為什么需要手術治療（手術最主要的意義是什么？患者最大的收益是什么？）。然后再交代各種可能的風險，其中一定是先交待最嚴重的后果，再交待功能改善情況。除了在緊急搶救情況下，醫(yī)生一般只有解釋建議權，沒有決定權。比如慢性中耳炎手術術前談話——首先要告知慢性中耳乳突炎是一種可能危及生命的疾?。褐卸慌c腦組織之間僅僅間隔著一層并不厚的骨質，如果炎癥侵蝕破壞了這層骨質，可能引起腦膜炎、腦膿腫，會危及生命。這就意味著中耳炎手術的第一原則是保證生命安全。在臨床工作中常常見到老年多病的中耳炎患者，身體已經(jīng)無法耐受手術，此時中耳炎如果非常嚴重，醫(yī)生會很難處理。因此，醫(yī)生一定要建議患者盡早進行中耳炎手術，以避免類似情況的發(fā)生。中耳炎手術，在功能保留考慮中也有主次之分：面神經(jīng)功能理應排在首位，其次才是聽力功能重建。從目前臨床上來看，患者對于耳鳴和耳悶脹感的重視程度甚至超過術后聽力情況，需要引起重視。即使是中耳病變，手術原則也有區(qū)別。中耳膽脂瘤的手術原則是徹底清除病變，慢性中耳炎的手術原則則是通暢引流。醫(yī)生只能告知術后各種情況出現(xiàn)的概率，不要做出絕對的保證。即使是國際頂級大師，中耳炎術后聽力改善滿意度（即骨氣導差在20dB以內的）也只能達到70~80%左右。大量資料顯示術后1/3患者耳鳴減輕或消失，1/3患者耳鳴不變，1/3患者術后耳鳴加重。這些都需要在術前告知患者。

而對于惡性疾病，則要仔細評估手術的風險與收益，年齡很大的晚期癌癥病人要學會放棄手術，也許患者的生活質量更好，能更有尊嚴地活著。

⑵術前計劃

患者是否能夠耐受麻醉？是否可能出現(xiàn)危險？手術出血量估計有多少？是否需要備血？血糖、血壓控制的如何？有血液病的患者，血小板、白細胞的情況如何？對于有乙肝、HIV陽性、結核、梅毒等特殊感染的患者，一定要提前告知手術室，一般放在當天最后手術，需要做好自身安全防護，并要特殊消毒。鼻咽纖維血管瘤、頸靜脈球瘤之類的血供豐富的腫瘤手術，術前要做血管造影+栓塞，并且手術最好在栓塞后48小時內進行。

⑶手術細節(jié)的確定

如雙側慢性化膿性中耳炎選擇側別的考慮分為兩種：①先做已有并發(fā)癥，或者很可能出現(xiàn)并發(fā)癥的一側；②先做聽力較差的一側。如果先做聽力好的一側，患者在術后一段時間可能聽力受到影響，而且一旦術側聽力恢復不滿意，會影響對側手術的進行。雙側梅尼埃病手術側別的考慮：應先做聽力好的一側，以盡量保留內耳功能。因為反復眩暈發(fā)作，殘留的聽力功能可能進一步下降。

還有一個非常重要的細節(jié)，術前要反復核對病人的患病側別。中國近代思想家、政治家、教育家梁啟超先生，就是因為醫(yī)生不慎誤將健康一側的腎臟切除引起嚴重后果。住院醫(yī)生一定要與手術醫(yī)生溝通，明確手術側別，術前一定要在患處做標記；有些情況下需要與患者商量手術的側別。比如人工耳蝸植入手術：由于中國人多為大腦左側半球負責言語聽覺處理，所以右耳一般負責言語識別，而左耳多為輔助耳，負責移走噪聲，以在噪聲環(huán)境中更好地分辨言語信號。因此，如果雙側條件差不多，建議首先選擇右側進行人工耳蝸植入，也有利于右手操作。而語后聾患者，往往聽力好的一側術后效果更好，而且手術中遇到的困難也會比聽力差的一側好。但是，患者及其家屬多希望聽力差的一側手術，好的一側還可以佩戴助聽器。這時，醫(yī)生一定要與之共同商量，決定手術的側別。

2.2手術與術中

年輕醫(yī)生要仔細觀摩，琢磨老師的手術過程。不僅要熟悉每個手術步驟，而且還要準確掌握完成每個手術步驟需要的手術器械。至少觀摩10個手術以上，跟老師一起分解各個手術步驟，每個手術步驟爭取做10個以上。比如人工耳蝸植入手術，可以分解為：手術切口及切開制作肌骨膜瓣→乳突開放術：乳突輪廓化，打開鼓竇，充分暴露砧骨→制作放置植入體的骨槽→面隱窩開放→鼓岬開窗或圓窗開窗→植入電極。每個分解動作完成10個，然后在上級醫(yī)生指導下，再把所有手術步驟組合在一起，完成10個手術；在這之后，再獨立開展相應的手術。大量觀摩手術非常重要，尤其有助于學習少見的復雜情況的處理方法。如：如何處理腦脊液漏，如何清除面神經(jīng)表面的膽脂瘤；如何保留鼓索神經(jīng)，如何剝離鐙骨周圍的肉芽和膽脂瘤；如何處理腦組織疝出；伴有腦膿腫的情況下如何定位腦膿腫等。

觀摩手術時要努力設想自己就是術者，推測上級醫(yī)生下一步可能的處理方式。當上級醫(yī)生的手術操作與自己的設想不一樣時，一定要向上級醫(yī)生詢問此時的想法，這樣帶著思考觀摩手術會有更快的提高。

術者一定要明確，在任何時候保證生命安全是最重要的。無論是側顱底手術還是中耳炎手術，術中最為重要的問題是危及生命的問題，其次再考慮各種功能的問題。具體來說危及生命的問題主要有：1、頸內動脈，一旦出血將會造成極為嚴重的后果。2、腦脊液漏會造成腦膜炎、腦膿腫，嚴重時危及生命。因此在中耳術中一旦發(fā)生腦脊液漏，不再考慮其他諸如面癱、聽力等功能問題，優(yōu)先處理腦脊液漏。3、嚴重的感染，如惡性壞死性外耳道炎。在保證患者生命安全的前提下，對于功能問題的處理當然優(yōu)先考慮面神經(jīng)功能保留或重建，之后才是聽力重建。

筆者完成的數(shù)千例中耳炎手術，從未出現(xiàn)過速發(fā)性面癱。只有一次手術，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)表面有大塊肉芽狀組織，仔細剔除后送病檢，保留了面神經(jīng)的完整性。但是術后病人出現(xiàn)2度面癱?；颊呤锹蓭煟瑢词故禽p度的面癱也非常不滿。住院期間就有發(fā)生糾紛的苗頭。幸好術中進行了病理取樣，數(shù)天以后，病理結果提示面神經(jīng)鞘膜瘤，而且面神經(jīng)功能逐漸恢復正常，這才平息了一場可能的醫(yī)療糾紛。所以，術中在不同的部位，特別是重點部位的新生組織，以及不同的病理組織分別送病理非常重要。良好的培訓以及醫(yī)療習慣會使醫(yī)生避免很多醫(yī)療糾紛。

而最為困難的是知道什么時候要放棄手術，順其自然。如果獨立手術時遇到大出血、腦脊液漏、重要神經(jīng)功能損傷等復雜的情況，自己無法保證獨立完成手術，上級醫(yī)生又無法及時趕到時，應在處理好出血的情況下關閉傷口，請有經(jīng)驗的上級醫(yī)生再次手術。

2.3術后觀察

手術以后最重要的觀察當然是生命體征，尤其是術后24小時，其次才是傷口局部情況。生命體征最重要的當屬呼吸情況，要首先保持呼吸道的通暢，特別是耳鼻喉科經(jīng)常會遇到呼吸道的疾病。筆者曾經(jīng)在門診遇到一個鼻咽癌放療后的病人，在纖維喉鏡檢查時突然發(fā)生頸總動脈大出血。此時，接診醫(yī)生一面手指按壓頸部血管，一面讓患者努力保持頭前傾位以保持氣道通暢。同時組織全科人員全力搶救：通知手術室準備氣管切開；通知醫(yī)務處組織全院相關科室，特別是血管外科準備參與頸總動脈的處理；備血，通知家屬告病危，并且書寫必要的病歷。在大家有條不紊的處理下，醫(yī)生第一時間在手術室內進行了氣管切開，取出5~6cm的血栓；同時血管外科處理了頸總動脈破裂，上支架，縫合裂口?；颊呓K于搶救成功。如果不能及時氣管切開取出血栓，很可能因為窒息時間過長造成腦缺氧，腦死亡；如果不能及時縫合頸總動脈裂口，出血到某種程度自然休克，雖然還不會馬上死亡，但是一旦氣道堵塞，可能迅速窒息死亡。

當患者出現(xiàn)神情淡漠，不愿意回答問題時，一定要注意是否有顱內并發(fā)癥的發(fā)生。換藥也很重要，傷口愈合情況的觀察對于盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理非常關鍵。術后發(fā)熱也需要住院醫(yī)生密切關注。

當術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥時，管床醫(yī)生一定要及時向上級醫(yī)生匯報，盡早采取相應的處理。

2.4隨訪

很多手術都需要密切隨訪處理，無論是鼻內鏡手術，還是中耳炎手術。手術只是完成了50%的工作，另外50%需要隨訪換藥。從另一方面講，要想撰寫高水平的臨床文章，高質量的隨訪工作也是非常重要的。

每個住院醫(yī)生都要寫大量的住院病歷，但是不要平均分配精力。對于常見的，且治療效果良好的疾病，可以酌情精簡一些；對于復雜的疑難病例，以及治療過程中出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，或者患者對療效不滿意時，一定要重視病歷的書寫，并且要保管好各種重要的資料，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生；對于危急搶救病例，則更是要注意病歷書寫，而且要讓上級醫(yī)生簽字——特別是搶救過程中，常有口頭醫(yī)囑，一定要注意記錄，并且簽字。重大醫(yī)療糾紛最常見的起因就是病歷出了問題。死亡病例一定要告知患者家屬進行尸檢。

一名出色的外科醫(yī)生所擁有的品質，如果用一句話來總結，那就是：一個外科醫(yī)生，有鷹一般的眼睛，少女一般的手，獅子的心和鋼鐵一般的意志。（A good surgeon,has the eyesofan eagle,the hand ofawoman,the heartofa lion,and a mind likea steelstrap.）