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復(fù)發(fā)性人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎1例

范曉艷1，王元耕2，陸峰1，楊傳華1，張文高1

1 資 料

病人，男，72歲，因“陣發(fā)性胸悶、心慌30余年，反復(fù)發(fā)熱2月余”入院。病人30余年前外院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，超聲心動(dòng)圖檢查提示主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全(重度)。5個(gè)月前于外院在全麻低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣生物瓣置換術(shù)，升主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間約7 h左右，術(shù)后恢復(fù)良好。2個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，于外院就診，超聲心動(dòng)圖顯示：可疑二尖瓣贅生物5 mm×10 mm，血培養(yǎng)+常規(guī)藥敏定量實(shí)驗(yàn)示：糞腸球菌，對(duì)左氧氟沙星、萬古霉素等敏感。予左氧氟沙星規(guī)律治療6周，前期發(fā)熱癥狀可控制，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：可疑二尖瓣贅生物8 mm×17 mm。至7 d前病人又出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴乏力、煩躁、精神不振等全身癥狀，故收入我病區(qū)。癥見：偶有心前區(qū)不適，暫無發(fā)熱，無胸悶胸痛，無心慌，無咳嗽咳痰，二便正常。查體：體溫36.9 ℃ 脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓146/62 mmHg，神志清楚，精神緊張，全身皮膚黏膜未見瘀斑瘀點(diǎn)，胸部正中可見一8 cm左右瘢痕，愈合良好。雙肺正常，心界不大，心率78次/min，律齊，心音有力，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常。

診療經(jīng)過：病人5個(gè)月前行心臟外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)合外院血培養(yǎng)結(jié)果以及給予左氧氟沙星6周后又出現(xiàn)發(fā)熱的情況，考慮病人人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎(PVE)復(fù)發(fā)可能性大，且左氧氟沙星使用時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)臨床耐藥。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)9.93×109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板計(jì)數(shù)110×109/L。入院即規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本(雙側(cè)3套，2個(gè)以上獨(dú)立部位，第3套與前2套間隔1 h)，因上次血培養(yǎng)、藥敏結(jié)果距今超過1個(gè)月，根據(jù)指南推薦選用萬古霉素及慶大霉素協(xié)同治療[1]。病人小于38.5 ℃且無寒戰(zhàn)、乏力、倦怠等中樞癥狀時(shí)謹(jǐn)慎使用退熱藥物，如必須則選用短效解熱鎮(zhèn)痛藥物，禁用糖皮質(zhì)激素以防血行播散。病人體溫大于38.5 ℃時(shí)加抽血培養(yǎng)，并密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。病人日最高體溫逐漸由37.6 ℃降低至36.9 ℃。根據(jù)我院血培養(yǎng)(右、左、左上、1手h后左上、右上)+藥敏結(jié)果：糞腸球菌(D群)；萬古霉素最小抑制濃度(MIC)=1，敏感；高水平慶大霉素，協(xié)同耐藥；氨芐西林MIC≤2，敏感；青霉素G MIC=4，敏感，替考拉寧，敏感。萬古霉素MIC=1，符合美國(guó)CSNI萬古霉素敏感標(biāo)準(zhǔn)(MIC≤2)，因此停用氨基糖苷類藥物，單用萬古霉素1 g，12 h1次。萬古霉素使用超過7 d后體溫出現(xiàn)波動(dòng)升高，至第10天日最高溫38.2 ℃?？紤]病人可能出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌(VRE)，或合并多種病原體感染，或萬古霉素臨床耐藥。再行血培養(yǎng)+藥敏定量實(shí)驗(yàn)(后顯示陰性)，同時(shí)增加萬古霉素劑量為1 g，8 h1次(每日3 g)。使用2 d后，換用利奈唑胺0.6 g，12 h1次，利奈唑胺主要不良反應(yīng)為血小板減少，可能與骨髓抑制或免疫介導(dǎo)相關(guān)，病人前期血小板水平在76×109/L～110×109/L波動(dòng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量(2次/周)，低于50×109/L考慮停藥。且停服華法林(已滿6個(gè)月)及阿司匹林，病人應(yīng)用利奈唑胺后，體溫逐漸降至正常，日最高溫不超過37 ℃，日體溫差小于1 ℃，一般情況可。利奈唑胺應(yīng)用使用第16天，病人出現(xiàn)快速血小板數(shù)量下降(由80×109/L降至36×109/L)，無皮膚黏膜出血情況，立即停用利奈唑胺，并給予預(yù)防性輸入血小板及人免疫球蛋白(PH4)，同時(shí)換用替考拉寧。由于替考拉寧72 h才達(dá)血藥濃度高峰，故先給予0.4 g，每日2次，后改為0.4 g，每日1次，共計(jì)4周。期間行3次血培養(yǎng)均為陰性，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示贅生物6 mm×11 mm，且病人40余天未出現(xiàn)體溫升高。

2 討 論

依據(jù)杜克(DUCK)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]—2條主要標(biāo)準(zhǔn)：2次獨(dú)立取樣的血培養(yǎng)結(jié)果顯示存在典型的微生物感染符合感染性心內(nèi)膜炎診斷，超聲心動(dòng)圖提示感染性心內(nèi)膜炎(贅生物)。加之發(fā)熱病程超過2個(gè)月，偶有菌血癥典型的寒戰(zhàn)表現(xiàn)，第1次于外院治療退熱后又發(fā)熱，符合復(fù)發(fā)性人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的診斷。本病除應(yīng)密切觀測(cè)特異性周圍體征(皮膚瘀點(diǎn)、甲下線狀出血、Osler小結(jié)Janeway斑、Roth斑)以外，還應(yīng)注意：①病人的體溫變化，弛張熱，有無寒戰(zhàn)等中樞癥狀；②心臟雜音的改變，對(duì)贅生物的變化有提示作用；③考慮到菌血栓的性質(zhì)，應(yīng)關(guān)注病人有無神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，有無新發(fā)胸悶胸痛等癥狀以防栓塞的發(fā)生。

抗菌治療的原則首先應(yīng)建立在規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本的基礎(chǔ)上[1-2]，在等待血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)依據(jù)指南[2]給予經(jīng)驗(yàn)性治療，血培養(yǎng)結(jié)果陽性時(shí)依據(jù)藥敏定量試驗(yàn)選擇抗菌藥物，PVE病人總療程在6周～8周或更長(zhǎng)，且針對(duì)此類病人抗菌藥物應(yīng)避免過多種類聯(lián)合，以免產(chǎn)生耐藥性，逐級(jí)升級(jí)以免后期無藥可用。本例中病人血培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌，治療過程較曲折：首先出現(xiàn)萬古霉素臨床耐藥，此時(shí)考慮可選擇利奈唑胺、替考拉寧，利奈唑胺有靜脈及口服兩種劑型，兩者之間無須劑量轉(zhuǎn)換，可很好的實(shí)現(xiàn)序貫療法，且較替考拉寧能較快達(dá)到血藥濃度，故優(yōu)先選擇利奈唑胺以便迅速控制病人升高的體溫，但利奈唑胺的不良反應(yīng)在本例中也得到了體現(xiàn)，病人停藥并輸注血小板后數(shù)天血小板完全恢復(fù)至正常水平[3]。替考拉寧殺菌曲線為相對(duì)緩慢的時(shí)間依賴性，并且有明顯的抗生素后效應(yīng)，故首先給予負(fù)荷劑量[4]。病人經(jīng)4周替考拉寧治療后體溫平穩(wěn)，心臟雜音較前減輕，自此病人共行8周靜脈液體治療。

[1] Habib G，Lancellotti P，Antunes MJ，et al.2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis[J].Revista Espanola De Cardiologia，2016，69(1)：69.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，42(10)：106.

[3] 耐萬古霉素腸球菌感染防治專家委員會(huì).耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識(shí)[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2010，4(2)：224-231.

[4] 替考拉寧臨床應(yīng)用劑量專家共識(shí)組.替考拉寧臨床應(yīng)用劑量專家共識(shí)[J].中華結(jié)合呼吸雜志，2016，39(7)：500-508.

(本文編輯郭懷印)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81573916)；泰山學(xué)者崗位建設(shè)項(xiàng)目(No.#2012-55)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南 250014)，E-mail：jnfanxy@163.com；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

信息：范曉艷，王元耕，陸峰，等.復(fù)發(fā)性人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎1例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2080-2081.

R542.4 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.045

：1672-1349(2017)16-2080-02

2017-02-08)