韓 馳,沙立家,雷愛軍,楊占泉

(長春市長庚耳鼻喉醫(yī)院,吉林 長春130051)

*通訊作者

鼻腔藥物注射引起的并發(fā)癥4例臨床分析

韓 馳,沙立家,雷愛軍,楊占泉*

(長春市長庚耳鼻喉醫(yī)院,吉林 長春130051)

我院自2014年3月至2015年3月共收治4例由于鼻腔內(nèi)藥物注射引起下鼻甲黏膜壞死萎縮，鼻中隔軟骨膜炎，軟骨液化、膿腫和穿孔等并發(fā)癥。為汲取教訓(xùn)，引起廣大醫(yī)務(wù)人員警訓(xùn)，特報道如下。

1 病例摘要

例1 劉某、女，29歲，因右側(cè)鼻塞干燥伴前額痛半月，于2015年1月5日來我院以“鼻中隔彎曲、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連”入院?；颊咦栽V半年前因上述癥狀曾在農(nóng)村某衛(wèi)生院行雙側(cè)鼻腔前部藥物注射治療兩次，其后1個月病情未見好轉(zhuǎn)，反而加重。查體：外鼻無畸形，鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)下甲前 1/2黏膜糜爛萎縮，表面少許結(jié)痂，后1/2肥大阻塞后鼻孔，右下甲與中隔骨嵴粘連，中隔前中部可見1.0 cm×0.6 cm橢圓形穿孔。入院次日全麻下行鼻內(nèi)鏡中隔骨嵴鑿除，粘連分離，左下甲部分切除，并取切除的下鼻甲黏膜夾層法修補中隔穿孔，創(chuàng)面用止血海綿、碘仿紗條填塞壓迫，術(shù)后10天取出碘仿，穿孔愈合良好，觀察3個月，修補成功，雙側(cè)鼻腔黏膜和通氣恢復(fù)正常。

例2 李某，男，65歲，因雙側(cè)鼻塞一月余，逐漸加重伴頭脹痛和嗅覺減退1周，于2015年3月2日來我院以“鼻中隔膿腫，慢性肥厚性鼻炎”收入院?；颊咦栽V半年前行雙側(cè)鼻腔前部藥物注射治療“鼻炎”。查體：鼻樑前下部塌陷，鼻尖部觸痛明顯，鼻內(nèi)鏡檢查：中隔前1/3膨隆，黏膜暗紅色，觸之軟，未見分泌物溢出，雙下甲黏膜前中部黏膜糜爛萎縮，后端呈增生樣改變。CT示：鼻中隔前段呈橢圓形等密度增高影，邊緣較清晰，中隔軟骨顯示不清。入院次日全麻鼻內(nèi)鏡下取左側(cè)中隔常規(guī)切口，黏軟骨膜下分離，見有黃色膿性分泌物溢出，約3.0 ml。軟骨前2/3缺如，后1/3軟骨呈灰白色，薄厚不一，呈蟲食狀，與軟骨相對應(yīng)處的黏膜組織肥厚，部分呈肉芽樣改變，將病變的軟骨組織切除并送病理(報告為炎性肉芽組織)。鼻腔頂部色澤正常的軟骨盡量給予保留，以防鼻樑塌陷畸形。術(shù)腔內(nèi)碘伏、雙氧水、鹽水、慶大霉素反復(fù)沖洗。雙下甲后端增生肥厚黏膜予以低溫等離子射頻消融。鼻腔碘仿紗條填塞48小時后取出，其后每周2次換藥治愈出院。出院后3個月內(nèi)鏡復(fù)查：鼻腔、下甲及中隔恢復(fù)良好。

例3 張某，男，28歲，入院前3個月曾在當?shù)貍€人診所行鼻腔藥物注射治療“鼻炎”，但治療后1個月，鼻塞、頭痛，鼻腔干燥，嗅覺減退癥狀加重，于2014年6月20日來我院以“鼻中隔偏曲、慢性鼻炎”收住院。檢查：外鼻正常，鼻背壓痛，鼻內(nèi)鏡下見中隔前1/3膨隆，黏膜肥厚呈暗紅色，后端見骨嵴壓迫下甲,雙下甲黏膜表面少許結(jié)痂,后端黏膜增生肥厚阻塞后鼻孔。入院后次日行全麻鼻內(nèi)鏡下中隔黏膜下切除術(shù)，黏軟骨膜下分離時有2-3 ml粘膿液流出，軟骨前1/2缺如，局部黏膜肥厚，少許肉芽組織增生，考慮局部軟骨組織壞死液化所致，將周邊色澤不正常的軟骨及肉芽組織一并刮除，用碘伏、雙氧水、鹽水加慶大霉素反復(fù)沖洗術(shù)腔，將后端嵴突鑿除，雙側(cè)下甲后端肥厚的黏膜組織采取低溫等離子射頻消融。鼻腔膨脹止血海綿填塞48小時后取出，經(jīng)多次換藥見中隔黏膜色澤恢復(fù)正常。復(fù)查，鼻腔通氣恢復(fù)良好。

例4 宋某，女，42歲，病人4個月前曾在當?shù)貍€人診所行鼻腔前部藥物注射(具體藥物不詳)治療“過敏性鼻炎”。約2個月后出現(xiàn)雙鼻塞伴頭痛，鼻腔干燥和少許黃涕，于2014年3月4日以“鼻中隔偏曲，慢性鼻炎”收入院。查體：鼻樑略向左偏斜，鼻內(nèi)鏡見：中隔前1/2黏膜肥厚，暗紅色，觸之軟，中隔呈“S”形偏曲，雙下甲前1/2明顯縮小，后1/2黏膜肥厚增生阻塞后鼻孔。入院第2天，全麻下行鼻中隔彎曲矯正術(shù)，雙下甲等離子射頻消融術(shù)，取中隔左側(cè)常規(guī)黏軟骨膜切口，在黏軟骨膜下分離時，有約1.5 ml左右稀薄淡黃色液體流出，充分吸引后見軟骨菲薄，部分缺如，不連續(xù)，以前中部為著，將不完整的軟骨取出，保留上方軟骨約0.5 cm，將彎曲部分的軟骨及篩骨垂直板取出，術(shù)腔用碘伏、鹽水加慶大霉素沖洗，黏膜切口縫合，鼻腔膨脹止血海綿填塞48小時后取出，經(jīng)術(shù)后多次換藥內(nèi)鏡檢查見：中隔正直，黏膜及鼻腔通氣功能恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 本文報告4例，由于鼻腔藥物注射治療鼻炎等疾病，引起鼻腔黏膜糜爛、壞死萎縮、鼻中隔軟骨炎、軟骨液化、膿腫和穿孔病例，均發(fā)生在個體診所，推測施治醫(yī)生無專業(yè)知識和資歷，分析其發(fā)生原因可能由于經(jīng)濟利益驅(qū)動所致。類似現(xiàn)象全國各地基層衛(wèi)生醫(yī)院和個體診所，不僅因缺少專業(yè)醫(yī)生更無監(jiān)管措施，故一旦發(fā)生將給病人造成嚴重后果，并易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.2 本組病例一致反映當治療出現(xiàn)不良后果后，去當?shù)乜h、市級多家耳鼻喉科就診多數(shù)醫(yī)院拒絕治療，并強調(diào)：“誰做的去找誰”，這樣不僅不能得到及時正確的診斷和治療，還會使病情遷延加重最后導(dǎo)致鼻腔生理功能障礙，或鼻面部畸形。據(jù)此本文作者倡導(dǎo)各級醫(yī)生應(yīng)以病人利益為重，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不做與自己醫(yī)療專業(yè)無關(guān)的治療，遇到本文報告的類似病人，不要推諉、積極予以治療，一定會受到社會及病人好評。

2.3 鼻腔注射藥物，部位和方法

鼻腔藥物注射主要用于治療小血管瘤和各種鼻炎。常用藥物有魚肝油酸鈉，強的松龍，曲安奈德，慶大霉素+地塞米松等，偶有一些中藥制劑。最常注射部位為下鼻甲，鼻底及前部中隔粘膜下，以小號針頭多點注射為宜。如果選擇錯誤藥物或注射劑量集中一點過多，易造成局部組織缺血壞死繼發(fā)感染。選擇注射藥物部位及深度不準確也易發(fā)生軟骨膜炎，軟骨炎，導(dǎo)致軟骨液化、壞死和膿腫形成。最終發(fā)生中隔穿孔。藥物注射引起的鼻腔粘膜廣泛糜爛壞死，不僅嚴重影響鼻腔生理功能，還可造成醫(yī)源性空鼻綜合征，而引發(fā)醫(yī)療糾紛。另有文獻報告下鼻甲注射大分子混懸液誘發(fā)視網(wǎng)膜動脈痙攣、栓塞，導(dǎo)致失明的報告[1]。

2.4 治療經(jīng)驗

2.4.1 術(shù)中清創(chuàng)，將壞死的軟骨粘膜結(jié)痂及肉芽組織徹底清除，局部用碘伏浸泡3分鐘之后，用生理鹽水+慶大霉素充分沖洗，中隔頂部的軟骨盡量保留>0.5 cm，以防出現(xiàn)鞍鼻。

2.4.2 術(shù)后換藥至關(guān)重要，鼻腔填塞物48h取出后，鼻腔內(nèi)給予黏膜營養(yǎng)劑，如金因肽、鼻朗、口服維生素C、B等，術(shù)后第5天開始換藥，之后每隔三日清理一次鼻腔，過勤清理不利于鼻腔黏膜的恢復(fù)。慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶鼻腔霧化吸入每日2次，起到鼻腔局部消炎，減輕黏膜水腫；局部濕化減少結(jié)痂形成，利于黏膜纖毛功能恢復(fù)。

2.4.3 出院后定期隨訪，不間斷的有效鼻腔換藥，使鼻腔黏膜的生理功能早日恢復(fù)正常。門診觀察如發(fā)現(xiàn)中隔有對稱性污穢結(jié)痂形成疑有發(fā)生穿孔可能，需告知患者到有修補穿孔技術(shù)條件的?？漆t(yī)院會診，可得到及時妥善的處置。

[1]卜國鉉，主編.耳鼻喉科全書鼻科學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：173-174.

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