王佶 劉軍 馬學(xué)軍

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所

埃博拉疫情期間孕婦的醫(yī)護(hù)與管理工作

王佶 劉軍 馬學(xué)軍

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所

2014—2016年的埃博拉疫情是迄今為止最大的埃博拉病毒病暴發(fā)，無論規(guī)模還是影響范圍都是空前的。孕婦在疫情流行期間所面對的困難是復(fù)雜多樣的，值得我們深入關(guān)注。本綜述擬通過總結(jié)世界衛(wèi)生組織在西非疫情暴發(fā)期間頒布的準(zhǔn)則以及疫區(qū)孕婦所遭遇的問題，結(jié)合作者自己的實踐經(jīng)驗，分析埃博拉病毒病與孕產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會之間的相互影響，為我國疾控與醫(yī)療領(lǐng)域的同行提供參考。我國有關(guān)部門也應(yīng)該針對未來可能存在的疫情威脅盡早制定應(yīng)急預(yù)案，確保婦嬰保健工作順利進(jìn)行。

埃博拉病毒于1976年首次被發(fā)現(xiàn)，截止到最近一次疫情以前約有20次暴發(fā)，累計病例數(shù)為2 357例，總死亡人數(shù)為1 548[1]。2014～2016年的埃博拉疫情(下文稱西非疫情)是迄今為止最大的埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)暴發(fā)，無論規(guī)模還是影響范圍都是空前的。這次暴發(fā)不僅肆虐了西非地區(qū)，還傳播到了歐洲與美國，總病例數(shù)為28 616，總死亡人數(shù)為11 310[2]，已對全世界的公共衛(wèi)生造成了巨大的威脅[3]。

低收入國家中的社會經(jīng)濟(jì)資源相對貧乏，婦女和兒童能利用的資源又是最少的，所以他們在疾病暴發(fā)當(dāng)中受影響也最大[1]，西非疫情的蔓延就始于幾內(nèi)亞一名嬰兒的死亡。作者在中國援塞拉利昂固定生物安全實驗室工作期間，多次接收到新生兒死亡病例標(biāo)本，切身感受到疫情對于當(dāng)?shù)貗D女兒童的沖擊。本文希望能通過總結(jié)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在西非疫情暴發(fā)期間頒布的準(zhǔn)則，結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，分析EVD與孕產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會之間的相互影響，為我國疾控與醫(yī)療領(lǐng)域的同行提供一些參考。

1 病原學(xué)

埃博拉病毒在分類學(xué)上是屬于絲狀病毒科的有包膜單股負(fù)鏈RNA病毒。扎伊爾型埃博拉病毒是最致命的，是造成西非疫情的病原體。EVD是經(jīng)典的人畜共患疾病，病毒可以從動物傳播至人類[4]。盡管不能排除其他可能性，果蝠被認(rèn)為是主要的無癥狀宿主動物[5]，與之接觸有感染的風(fēng)險[6-7]。目前的觀點認(rèn)為，病毒是通過狩獵或者食用叢林野生動物的途徑傳播給人的。如果是在非實驗室環(huán)境或者非野外自然環(huán)境，接觸EVD患者的體液或者黏膜也會傳播病毒。即使患者已經(jīng)死亡，其尸體仍具有繼續(xù)傳播病毒的風(fēng)險，必須嚴(yán)格按照生物安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化處理[8]。目前EVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是核酸擴(kuò)增技術(shù)(Nucleic acid amplification technique, NAAT)，患者發(fā)病后72 h之內(nèi)NAAT結(jié)果若為陰性，需要在72 h之后再重新采樣檢測。

2 流行病學(xué)

在以往的疫情暴發(fā)中，流行病學(xué)資料并不完整，被感染的孕婦人數(shù)，其所占人群的比例，以及存活率都沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，無法就EVD對孕婦所造成的疾病負(fù)擔(dān)做出客觀的評估。曾有報道稱1976年的暴發(fā)中孕婦感染埃博拉的病死率(Case Fatality Ratio, CFR)在89%左右[9]，這個數(shù)據(jù)一直以來被廣泛引用。1995年于扎伊爾Kikwit暴發(fā)的疫情中孕婦的CFR為95.5%[10]。但是就西非疫情而言，無國界醫(yī)生組織(Médecins Sans Frontières, MSF)認(rèn)為孕婦的病死率并沒有如此之高[11]。如果孕婦已確診感染了埃博拉病毒，新生兒是無法存活的，死亡原因尚不明確[10,12]。妊娠的結(jié)局通常是自發(fā)性流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡[13-17]?；町a(chǎn)嬰兒生存時間不超過19 d[9,18-19]。有報道稱受到埃博拉病毒影響的孕婦年齡在15～44歲之間，總死亡率為71%[20]。

3 臨床癥狀，病程與治療

埃博拉病毒的潛伏期可長達(dá)21 d(中位數(shù)為5～9 d)，感染者只有發(fā)病之后才具備傳播能力[20-21]，傳染性隨著疾病的嚴(yán)重性增加。雖然被打上了“出血熱”的標(biāo)簽，EVD實際上更接近腸道疾病的概念[6]。相比其他更為常見的感染，EVD的早期癥狀并沒有明顯的特異性，其癥狀與瘧疾，傷寒或者流感等類似?；颊咭部赡芡瑫r感染埃博拉病毒與這些疾病的病原體[4]，因此很難從臨床癥狀上進(jìn)行病原診斷。感染早期的癥狀包括高熱，疲勞，不適與肌肉疼痛，感染后期可能出現(xiàn)腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)和酸堿失調(diào)，休克，多器官衰竭等[6]。在發(fā)病的第10天，約40%的患者癥狀改善，大多數(shù)生存時間超過2周的患者最終能存活[22]?；颊咚劳鐾ǔ０l(fā)生于癥狀發(fā)作后1～2周之間，一般由循環(huán)性休克和多器官衰竭引起，伴有明顯的肝腎功能障礙[21]。死亡病例通常表現(xiàn)為血液中高病毒滴度[23]，中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞，血小板減少[24]，凝血病標(biāo)記物減少[25]。大出血癥狀(不包括便血)僅出現(xiàn)于18%的患者[20,26]，對于女性而言是特別不利的現(xiàn)象[20]。對于被感染的孕婦或者非孕婦，EVD的臨床癥狀和病程并無明顯差異。EVD目前沒有公認(rèn)的治愈手段，但某些實驗性療法和疫苗正處于臨床試驗的各個階段[27]。這些方法包括抗病毒藥物，單克隆抗體的雞尾酒療法，以及利用恢復(fù)期患者的血液或血漿[11,18,28]。臨床上一般采用支持性治療，例如維持體液與電解質(zhì)平衡，治療凝血癥，抗繼發(fā)感染，抗并發(fā)癥等。阻止疫情擴(kuò)散最有效的辦法是盡早發(fā)現(xiàn)感染者，進(jìn)行隔離診斷并追溯其接觸者，對懷疑對象進(jìn)行21 d的醫(yī)學(xué)觀察[29]。

4 埃博拉與懷孕

1976年暴發(fā)于扎伊爾Yambuku的埃博拉疫情中，孕婦的病死率高達(dá)89%，高病死率與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用污染針頭注射維生素有關(guān)，與懷孕本身并無太多關(guān)聯(lián)[9]。在以往的暴發(fā)中，女性更易被感染是由于社會風(fēng)俗以及地域文化。她們不僅要承擔(dān)伐木，取水，農(nóng)耕等日常勞動[30]，還要更多地參與照顧病人，清洗遺體，接生等工作[14]，從而提高了暴露風(fēng)險。從生理學(xué)角度講，沒有證據(jù)表明孕婦更容易感染埃博拉病毒。但是她們會更為頻繁的去醫(yī)院接受產(chǎn)檢，或更頻繁的接觸家庭護(hù)工，這也可能增加她們的暴露風(fēng)險。

孕婦的初期妊娠反應(yīng)可能會掩蓋EVD的癥狀。一名31歲的無癥狀孕婦[31]因懷疑自己羊膜早破而入院檢查，其入院第1天，第2天的血樣NAAT檢測結(jié)果都是強(qiáng)陽性。她于第3天晚上才開始輕微發(fā)熱，隨后癥狀不斷加劇，最終孕婦與胎兒在7 d之內(nèi)一起死亡。在非洲一些族裔中，婦女的身份比較低，需要依靠男性或高等級婦女尋求醫(yī)療幫助[32]?；蛘邌渭冇捎卺t(yī)療條件太差，無法及時就醫(yī)，因此出現(xiàn)其他產(chǎn)科疾病或妊娠并發(fā)癥。其中一些癥狀與EVD癥狀有重疊或相似之處，比如絨毛膜羊膜炎、出血、胎兒死亡等等。此時孕婦會被懷疑感染了埃博拉病毒，這對于她們自己或者周圍的人，在心理上都會產(chǎn)生消極情緒[11]。對于醫(yī)生而言，要謹(jǐn)慎地判斷哪些是EVD癥狀，哪些是妊娠反應(yīng)，在獲得實驗室檢測結(jié)果之前盡可能避免誤診。

關(guān)于懷孕期間EVD的病理生理學(xué)研究不多，可以從其他的出血熱疾病—拉薩熱的經(jīng)驗中推斷出一些信息[33-34]。但是兩種疾病不全然相同，也不能一概而論。埃博拉病毒能夠穿過胎盤并感染羊水和胎兒[35]。即使孕婦血液中的病毒已被清除，其妊娠物(Products of conception，POC)仍有可能是NAAT陽性的[36]，病毒載量往往還很高。鑒于埃博拉病毒可以在人體組織內(nèi)存活很長時間，處理POC時也要按照生物安全相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。在疫情暴發(fā)期間，不能用常規(guī)的流程對被感染孕婦進(jìn)行婦科檢查，非必需的檢查要避免，否則只會徒勞的增加醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險。因為無論如何，孕婦還是要被視為被感染者對待，采用相同的護(hù)理原則。對于感染后存活的孕婦，建議其在出院前做產(chǎn)科檢查，以便決定是否終止妊娠[11]。有證據(jù)表明，埃博拉的男性幸存者在康復(fù)后3個月內(nèi)，其精液仍帶有可培養(yǎng)的病毒[37-38]。幸存女性的陰道分泌物的NAAT檢測結(jié)果為陽性，尚未確認(rèn)是否可培養(yǎng)。幸存者的母乳也帶有NAAT陽性且可培養(yǎng)的病毒，雖然排毒的持續(xù)時間和程度還不是很清楚[37]。

5 管理原則

對產(chǎn)婦提供醫(yī)療護(hù)理的過程中容易發(fā)生院內(nèi)感染[12,39-40]，住院的孕婦往往會造成醫(yī)護(hù)人員或其他患者的焦慮情緒。就目前的資料來看，如果孕婦已確認(rèn)被感染，新生兒是無法存活的，所以醫(yī)院要把關(guān)注點放在孕婦的生存上。疾病暴發(fā)期間，疫區(qū)的女性會面對3種死亡風(fēng)險：死于EVD；或妊娠期間死亡；或死于分娩[1]。治療順序應(yīng)該是優(yōu)先治EVD，直到NAAT確認(rèn)陰性之后，再關(guān)注妊娠與分娩的風(fēng)險。在所有醫(yī)療決策中，第一要務(wù)是保證醫(yī)務(wù)人員不被感染，要盡可能減少他(她)們與患者體液接觸的機(jī)會。進(jìn)入安全隔離區(qū)參與分娩手術(shù)的人員應(yīng)該正確的穿戴個人防護(hù)設(shè)備(Personnel protective equipment, PPE)，規(guī)范實施消毒程序(比如使用含氯消毒劑噴霧)，確保周圍環(huán)境適宜于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中可能會產(chǎn)生大量的感染性體液，醫(yī)護(hù)人員之間良好的溝通有利于保證在場人員的安全，避免不必要的風(fēng)險。

醫(yī)生應(yīng)向孕婦告知她們可能出現(xiàn)的妊娠結(jié)果，并對胎動，出血，羊膜破裂等癥狀作好記錄。通過超聲檢查，可以診斷絕大多數(shù)胎兒是否已經(jīng)死亡；如果醫(yī)療條件不允許，可以參考孕婦的胎動記錄。受到感染的孕婦在一定時間范圍內(nèi)都會觀察到正常胎動，但此時醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎地告知孕婦，嬰兒的生存希望很渺茫。如果母親選擇繼續(xù)妊娠，在她分娩之前要再次住院。在這期間醫(yī)生可以選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)與患者討論是否人工引產(chǎn)。Séverine Caluwaerts等[16]報道了兩個病例，都是胎動正常的孕婦被確診為EVD。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為新生兒存活希望渺茫，建議人工引產(chǎn)，被患者和家人拒絕了，但最終還是發(fā)生宮內(nèi)死亡并引產(chǎn)。

6 引產(chǎn)與分娩

相比于外科手術(shù)引產(chǎn)，藥物引產(chǎn)更好，可以降低侵入性手術(shù)過程中的暴露風(fēng)險?？梢允褂妹追撬就?或米索前列醇，必須嚴(yán)格遵守用藥劑量。如果醫(yī)生的經(jīng)驗豐富，技術(shù)精湛，也可以考慮負(fù)壓引產(chǎn)手術(shù)。如果醫(yī)療條件較差，不能合理監(jiān)測患者的身體狀態(tài)，或者沒有PPE的情況下，不建議對孕婦使用催產(chǎn)素[11]。當(dāng)然還要一切從實際出發(fā)，針對不同的地區(qū)，條件，人員或者設(shè)備，選擇最適宜的人工引產(chǎn)方案。

整個分娩過程應(yīng)該在安全隔離區(qū)中進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)該單獨設(shè)立這種場所，這樣能為醫(yī)生提供適宜的手術(shù)環(huán)境并保護(hù)婦女的隱私。在安全隔離區(qū)內(nèi)外應(yīng)該設(shè)有通訊裝置(比如對講機(jī))，確保發(fā)生突發(fā)狀況時能與外界及時溝通。盡可能在分娩開始之前第一時間建立靜脈通道，因為在緊張的環(huán)境下給有出血癥狀的患者建立靜脈通道比較困難。對于被感染孕婦來說，梗阻性分娩比較罕見，一般都會早產(chǎn)或胎兒身體較小。接生過程中參與協(xié)助的醫(yī)護(hù)人員要站在患者的身側(cè)，防止暴露于體液飛濺。如果發(fā)生會陰撕裂應(yīng)該按壓止血，不要縫合。醫(yī)護(hù)人員被銳器傷及繼而感染埃博拉病毒的風(fēng)險極高[11,18,41]。

美國CDC建議，所有參與埃博拉患者醫(yī)療護(hù)理工作的人員，都要嚴(yán)格遵守生物安全防控標(biāo)準(zhǔn)。鑒于產(chǎn)科手術(shù)多涉及體液暴露，參與可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(例如插管，氣道吸痰等)的醫(yī)護(hù)人員要穿戴PPE，并盡量在空氣傳播隔離室中進(jìn)行[42]。但也有例外狀況，Bower等[13]報道了一名孕婦在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)下死嬰，3 d后胎兒口腔拭子病毒分離陽性，母親免疫學(xué)檢測陽性。然而引產(chǎn)當(dāng)天的醫(yī)療環(huán)境相當(dāng)簡陋，接生員只帶了手套和圍裙，助手甚至無任何保護(hù)措施，因此面臨極高的感染風(fēng)險。然而文獻(xiàn)中有報道稱，醫(yī)生穿著PPE做手術(shù)是很不現(xiàn)實的，視野與感官都會受到影響，PPE中較高的工作溫度也會造成身體不適[43]。

由于無法保證胎兒的存活，醫(yī)生應(yīng)重點關(guān)注產(chǎn)后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)，積極應(yīng)對第三產(chǎn)程。孕婦分娩后需服用600 mg米索前列醇，醫(yī)護(hù)人員還要告知孕婦不能于產(chǎn)前服用米索前列醇的原因。如果孕婦懷了多胞胎，在胎盤娩出之前不要使用米索前列醇[41]。在手術(shù)之前要對醫(yī)務(wù)工作者就特殊情況進(jìn)行培訓(xùn)，這樣不但可以使手術(shù)進(jìn)行得更順利，也可以減小醫(yī)務(wù)工作者的心理壓力與緊張情緒。靜脈通道預(yù)先建立好，對于快速用藥十分有益處。如果出現(xiàn)宮縮無力，可以考慮插導(dǎo)尿管。侵入性更強(qiáng)的操作一般不建議實施，例如子宮探查，宮腔球囊填塞，會陰切開術(shù)等。但是Baggi等[36]報道了兩個病例，醫(yī)療團(tuán)隊對孕婦實施了羊水穿刺術(shù)，膀胱穿刺術(shù)，會陰切開術(shù)，子宮探查等操作并實施人工引產(chǎn)。幸運的是，5名在場醫(yī)務(wù)人員都沒受到感染，報道中記錄了手術(shù)的過程，描述了操作環(huán)境并討論了醫(yī)務(wù)人員所面臨的風(fēng)險，這也是首例對EVD患者實施羊水穿刺的報告。

處理胎盤與死胎應(yīng)該采用與處理EVD患者尸體的相同標(biāo)準(zhǔn)和流程，應(yīng)準(zhǔn)備好方便取用的消毒劑，分娩墊和尸體袋。由于活產(chǎn)的概率很低，必須預(yù)先假設(shè)嬰兒是埃博拉感染者，并具有高度傳染性。

7 產(chǎn)后護(hù)理

母親可以護(hù)理活產(chǎn)嬰兒并為其哺乳，同時也有必要知曉她的嬰兒有極高的死亡概率。在貧困地區(qū)，母乳喂養(yǎng)是最合理的方式，但是疾病流行期間情況較為復(fù)雜。幸存者的母乳中可以檢測到埃博拉病毒[37]，雖然尚不確定病毒是否能通過哺乳途徑傳播給嬰兒，但哺乳的過程屬于密切接觸行為，也有可能造成嬰兒感染。產(chǎn)后女性應(yīng)服用卡麥角林等泌乳抑制藥物，如果條件不允許，可以使用母乳泵把乳汁收集起來，并按照生物安全要求銷毀受到感染的乳汁，同時設(shè)法使用其他方式使自己停止泌乳。但是如果沒有安全的母乳替代品，非母乳喂養(yǎng)嬰兒同樣會由于饑餓或其他傳染病增加死亡風(fēng)險[44]。

在非洲，出院的幸存者可以領(lǐng)取一些日用品(藥品，營養(yǎng)補(bǔ)充劑，衣服)，以便于重返生活環(huán)境。最初僅會對男性幸存者發(fā)放3個月的避孕套以減小性傳播的風(fēng)險；現(xiàn)在由于明確陰道拭子中也能檢出埃博拉病毒，開始對男女幸存者都提供安全套。另外，產(chǎn)后婦女還能領(lǐng)取衛(wèi)生巾和補(bǔ)鐵藥劑[11]。幸存者的狀況也不是完全樂觀，已有研究者觀察到EVD對康復(fù)患者有持續(xù)性的生理影響[45-46]。

所有育齡婦女在出院前都應(yīng)該實施節(jié)育，包括有過妊娠經(jīng)歷的。這既給了她們充足的恢復(fù)時間，也能讓她們意識到，疫區(qū)的醫(yī)療條件差，此時不適宜懷孕。大多數(shù)的節(jié)育措施對這些婦女都適用，因為出院前的檢查確保了她們已經(jīng)康復(fù)，醫(yī)務(wù)人員在其體內(nèi)放置避孕器具也屬于安全的行為[11]。

8 埃博拉與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

在西非疫情暴發(fā)前，疫區(qū)的醫(yī)療條件就很差，內(nèi)戰(zhàn)與政治動蕩加劇破壞了基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施。幾內(nèi)亞全國只有1個婦產(chǎn)醫(yī)院；塞拉利昂人口的平均壽命僅為48歲，幾乎是全球最低；幾內(nèi)亞每10萬人中有10名醫(yī)生，塞拉利昂每10萬人中有2名醫(yī)生，利比里亞每10萬人中只有1.4名醫(yī)生(瑞典每10萬人中有380名醫(yī)生)[47]。利比里亞全國只有6名婦產(chǎn)科醫(yī)生，其中還有人擔(dān)任行政職務(wù)[48]。隨著疫情的蔓延，醫(yī)生的隊伍越來越小，在短短10個月內(nèi)，塞拉利昂醫(yī)生死亡11人，醫(yī)生總數(shù)減少了8.2%[49]。

EVD能在受影響(或未受影響)的人群中傳播強(qiáng)烈的恐懼感，醫(yī)務(wù)工作者的死亡對于疫區(qū)匱乏的醫(yī)療資源和瀕臨崩潰的衛(wèi)生體系來說都是巨大的打擊。更糟糕的是，疫情會使計劃免疫的開展被迫中斷，以往可由接種疫苗來預(yù)防的麻疹等疾病可能再度流行[50]，這對于醫(yī)療系統(tǒng)更是雪上加霜。由于以往的暴發(fā)與針頭污染有關(guān)，孕婦懼怕去醫(yī)院，不敢接受注射[39]。如果醫(yī)院有處置不當(dāng)?shù)牟±矔觿≡袐D的不信任和抵觸情緒[51]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，西非疫情暴發(fā)期間利比里亞醫(yī)院內(nèi)分娩率下降至最高利用率的9%[52]。由疫情造成的連鎖反應(yīng)極大降低了孕婦的醫(yī)療保健質(zhì)量[53-54]，在情況最嚴(yán)重的西非三國，由分娩造成的產(chǎn)婦死亡率預(yù)計高達(dá)七分之一[55]。由于很多醫(yī)院被改造成埃博拉治療中心，沒有受到感染的女性將面臨難以就醫(yī)的困境[49]。據(jù)估計，2014年10月至2015年10月期間，西非三國有80萬孕婦將要分娩，她們中有12萬人會死于醫(yī)療資源短缺，相當(dāng)于每天有330名婦女因懷孕而死[55-57]。

對于身處疫區(qū)的孕婦，最大的危險不是EVD本身，而是衛(wèi)生系統(tǒng)的癱瘓和醫(yī)療服務(wù)的缺失。因此，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該在疾病尚未流行之前，就做好應(yīng)急預(yù)案。然而，如何同時面對EVD癥狀與妊娠綜合癥，仍是一個難題。鑒于上述種種困難，在疫情暴發(fā)期間，懷孕本身就是一種致命的高危行為。因此，為廣大家庭提供節(jié)育措施是十分必要的，能有效減少死亡[11]。但現(xiàn)實情況并不理想，聯(lián)合國人口基金會(The United Nation′s Populations Fund)在2014年曾預(yù)估，在疫區(qū)會有120萬婦女無法獲得節(jié)育措施[56]。

9 社會與倫理

對EVD幸存者而言，溝通與關(guān)懷至關(guān)重要。幸存孕婦往往在經(jīng)歷了家庭成員的死亡，比如孩子或者伴侶。由于各種社會和環(huán)境因素，幸存的女性在回家后可能會受到羞辱，或被外界孤立，或者面臨經(jīng)濟(jì)困難。從另一個角度來看，一個患者被治愈并回歸社區(qū)，對其周邊居民而言，也是一種希望和鼓舞。她可以作為連接居民與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的紐帶，傳遞正面的信息，穩(wěn)定群眾的情緒[58]。醫(yī)護(hù)人員有時會陷入倫理上的兩難境遇。理論上只有完全確認(rèn)了孕婦未被感染[43]，或有絕對安全防護(hù)措施[41]之后才能實施手術(shù)。但是如果孕婦突發(fā)急癥，又不得不實施侵入性手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員暴露于患者體液的風(fēng)險就會很高。更糟糕的是，疫區(qū)的難民有時會聽信謠言與陰謀理論，比如醫(yī)護(hù)人員和救援人員是散播病毒的罪魁禍?zhǔn)?。在幾?nèi)亞，有8名醫(yī)護(hù)人員在健康宣講時被當(dāng)?shù)鼐用駳⒑α薣59]。

10 結(jié)語

雖然西非的埃博拉疫情已經(jīng)結(jié)束，但是我們不應(yīng)忘記這場災(zāi)難給人類帶來的痛苦。盡管關(guān)于埃博拉感染孕婦的報導(dǎo)十分有限，但我們?nèi)匀荒軓囊延械馁Y料中汲取寶貴的經(jīng)驗。中國在西非疫情中盡到了一個發(fā)展中大國的責(zé)任，不僅向疫區(qū)國家提供了多批次的緊急公共衛(wèi)生及人道主義援助，同時實現(xiàn)了國內(nèi)防控“零輸入”和援非抗疫“零感染”的目標(biāo)[60]。但我們也絕不能掉以輕心，一方面，中國曾出現(xiàn)過非洲輸入性疫情[61-62]，也曾經(jīng)歷過重大突發(fā)傳染病的暴發(fā)[63-65]；另一方面，我國在實施二孩政策后，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量將會猛增[66]，婦嬰保健工作將面臨多方面的復(fù)雜問題[67]。在此期間一旦發(fā)生疫情，將對孕產(chǎn)婦與新生兒造成極大的威脅，給疾控與醫(yī)療工作者帶來嚴(yán)峻的考驗。通過這篇綜述，筆者希望廣大醫(yī)務(wù)人員能更加了解孕婦在重大烈性傳染病暴發(fā)期間所面臨的復(fù)雜困境，在幫助她們的同時，也能保護(hù)好自己。我國有關(guān)部門應(yīng)該從西非疫情中總結(jié)經(jīng)驗，從一個全球性大國的角度和視野制定自己的國家衛(wèi)生安全戰(zhàn)略，并針對未來可能存在的疫情威脅盡早制定應(yīng)急預(yù)案，確保婦嬰保健工作順利進(jìn)行。

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2017-03-11)

(本文編輯：呂新軍))

MedicalserviceandmanagementofpregnantwomenduringtheEbolaepidemic

WangJi,LiuJun,MaXuejun

NationalInstituteforViralDiseaseControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

MaXuejun,Email:maxj@ivdc.chinacdc.cn

The Ebola epidemic occurrence during 2014-2016 is the largest-ever Ebola virus outbreak with an unprecedented scale and impact. The difficulties faced by pregnant women living within the epidemic area are complex and multi-factorial which merits our concern. In this review, we aimed to summarize some of the guidelines published by the World Health Organization during the outbreak, and to provide a broad overview of the issues that arise from pregnant women. Based on our own experience in Sierra Leone, we also made an analysis of the complex interaction between the Ebola virus disease, pregnancy, medical staff, public health systems and the society，and intended to afford peers useful information. The management strategies should be prepared in advance to against the potential epidemic threats and ensure the reliability of life-saving maternity services in China.

Ebola virus disease; Pregnancy; Pregnant woman; Medical care; Management

馬學(xué)軍，Email：maxj@ivdc.chinacdc.cn

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.021

埃博拉病毒?。粦言?；孕婦；醫(yī)療護(hù)理；管理

國家重點研發(fā)計劃課題(2016YFC120090)

FundprogramsNational Key Research and Development Plan (2016YFC120090)