陳佰文 李宏 朱杰 裘鎧杰 張斌 李根叢

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)26例報道

陳佰文 李宏 朱杰 裘鎧杰 張斌 李根叢

目的 探討腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）的臨床療效。方法 收集同一手術(shù)團隊開展的26例LPD患者的臨床資料?；仡櫺苑治龌颊呤中g(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)后短期療效。結(jié)果 26例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一中轉(zhuǎn)開腹；完成2例腫瘤侵犯的門靜脈、腸系膜上靜脈（PV-SMV）切除和重建；手術(shù)時間350～860（451±82）min，術(shù)中出血量100～1 000（295±125）ml，住院時間11～72(25.5±14.6)d，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者14例（53.8%），2例PV-SMV重建者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后病理學(xué)檢查確診胰頭腺癌10例，十二指腸乳頭癌7例，膽總管下段癌8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。結(jié)論LPD是安全可行的，對于能常規(guī)開展LPD術(shù)者來說，經(jīng)過一定訓(xùn)練，合并大靜脈切除重建也能安全實施。

腹腔鏡 開腹 胰頭腫瘤 胰十二指腸切除術(shù)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）切除器官眾多，消化道重建復(fù)雜，是難度最大的腹腔鏡手術(shù)之一。1994年，Gagner等[1]報道了第1例LPD。由于LPD需要熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，手術(shù)時間長，只有在最近幾年才被廣泛接受并應(yīng)用于臨床，國內(nèi)大樣本病例報道目前少見，而全腹腔鏡下大靜脈切除，血管重建更是少有涉及。本院肝膽胰微創(chuàng)團隊2014年5月至2016年7月共開展LPD 26例，其中門靜脈、腸系膜上靜脈（portal vein-superior mesenteric vein，PV-SMV）切除，全腹腔鏡下重建2例?，F(xiàn)筆者將手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 行LPD的26例患者中男17例，女9例；年齡49～78歲，平均60.4歲。排除標準：合并正在使用抗凝藥物的嚴重心血管疾?。籄SA評分≥4分；腸系膜上動脈和靜脈均有侵犯；腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；其他不能耐受氣管插管全麻手術(shù)的患者?；颊呔g(shù)前行血、尿、糞常規(guī)，腫瘤標志物，胸部X線片，上腹部B超，腹部增強CT、磁共振胰膽管造影和胃鏡檢查。術(shù)前診斷：胰頭腫瘤11例，十二指腸惡性腫瘤7例，膽總管下端腫瘤8例。3例患者術(shù)前腹部增強CT檢查提示胰頭腫瘤緊貼或包繞門靜脈或腸系膜上靜脈，致使管腔狹窄，但未侵犯腸系膜上動脈。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉。手術(shù)采用“5孔法”LPD路徑，“V”字形套管分布：臍下10mm直徑套管用于放置30°腹腔鏡；右側(cè)腋前線肋緣下2cm及腹直肌外緣臍上2cm水平分別置入5mm及12mm直徑套管；左側(cè)腋前線肋緣下2cm及腹直肌外緣臍上2cm置入5mm直徑套管。

患者術(shù)中頭部抬高20°。手術(shù)操作步驟：（1）先行腹腔鏡探查，排除腹膜、肝臟等轉(zhuǎn)移性腫瘤；（2）解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈；（3）于根部夾閉胃十二指腸動脈后離斷，顯露門靜脈；（4）游離Kocher切口，翻起胰頭部；（5）打開胃結(jié)腸韌帶，在胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，貫通胰后隧道；（6）考慮可以腹腔鏡下切除后，切除膽囊，夾閉肝總管后離斷，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；直線切割閉合器離斷胃，離斷空腸，分離十二指腸系膜，將已離斷的近端空腸經(jīng)腸系膜上血管后方推向右側(cè)。用超聲刀離斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈逐步離斷胰腺鉤突；（7）術(shù)中標本常規(guī)進行冰凍切緣檢查，確保切緣陰性；（8）消化道重建采用Child方式，胰管內(nèi)置入合適硅膠管，起初5例采用套入式胰腸吻合，后21例采用胰管對黏膜吻合，膽腸采用連續(xù)縫合，胃腸應(yīng)用切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合；（9）腹腔沖洗止血后，膽腸、胰腸吻合口各置入引流管1根。

其中2例采用PV-SMV切除，全腹腔鏡下重建。在上述過程中，強調(diào)“動脈優(yōu)先”和“鉤突優(yōu)先”的原則：游離胰十二指腸標本，離斷胃，離斷空腸，游離胰頭及十二指腸。向上提拉第一空腸袢，按從尾側(cè)向頭側(cè)的方向游離胰腺鉤突，此時，整個胰十二指腸標本除與受侵靜脈相連外全部游離。使用非創(chuàng)傷性血管夾分別夾閉PVSMV，切除受侵靜脈，移除標本；靜脈吻合重建使用兩點法，4-0 Prolene先后壁從右向左連續(xù)縫合（縫合過程中吻合口局部肝素化），前壁使用同樣方法，2根線最后于血管右側(cè)預(yù)留擴展環(huán)后打結(jié)，檢查血管吻合質(zhì)量和吻合口張力。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)后短期療效。

1.4 隨訪 患者術(shù)后6個月內(nèi)每月門診或電話隨訪，6個月以后每3個月隨訪1次。隨訪時間截至2016年9月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 26例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一中轉(zhuǎn)開腹。1例患者術(shù)中損傷腸系膜上動脈，在腹腔鏡下用4-0 Prolene縫線縫合，出血1 000ml。患者手術(shù)時間350～860（451±82min），術(shù)中出血量100～1 000（295± 125）ml。1例患者腫瘤侵犯門靜脈，完成線性切除。完成2例腫瘤侵犯的PV-SMV切除和重建，平均靜脈阻斷時間32.5min。

2.2 術(shù)后情況 患者住院時間11～72（25.5±14.6）d，無圍術(shù)期死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者14例（53.8%），其中因腹腔內(nèi)出血，術(shù)后行開腹手術(shù)1例，證實為胃左動脈1個小破口出血；出現(xiàn)胃排空障礙3例；術(shù)后發(fā)生胰瘺8例，A級胰瘺5例，B級胰瘺3例；出現(xiàn)膽瘺5例（其中3例合并胰瘺）。2例PV-SMV切除重建者并無圍術(shù)期吻合口狹窄、靜脈血栓形成、出血、吻合口滲漏和胃排空障礙。

2.3 術(shù)后病理及隨訪 患者術(shù)后病理學(xué)檢查確診胰頭腺癌10例，十二指腸乳頭癌7例，膽總管下段癌8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。病灶直徑1～9（3.5±2.1）cm；檢出淋巴結(jié)5～37（18.5±7.8）枚。R0切除25例（96.2%）。26例患者均獲得隨訪，患者生存時間為2～27（中位數(shù)19）個月；截至隨訪末期，12例患者存活，其中7例未見腫瘤明顯復(fù)發(fā)，5例有復(fù)發(fā)，帶瘤生存，其余14例患者生存時間2～18（中位數(shù)14）個月。

3 討論

LPD由Gagner等[1]在1994年首先描述，從那時起，LPD只在少數(shù)患者中嘗試，并且有較高中轉(zhuǎn)開腹比例（30%）[2]。LPD的安全性和可行性一直受到懷疑。隨著腹腔鏡器械，尤其是超聲刀、切割閉合器的發(fā)展，腹腔鏡術(shù)者手術(shù)技術(shù)的提高，LPD在一些大的醫(yī)學(xué)中心逐漸常規(guī)開展。LPD的大量開展得益于該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線的完成。魯超等[3]認為30例左右學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)時間可逐步縮短，臨床療效穩(wěn)步提升。手術(shù)時間和術(shù)中出血量是LPD能否順利開展的重要指標，本組26例患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和國外多中心1 302例開腹手術(shù)的時間相近，出血量較開腹手術(shù)少[4]。而大樣本Meta分析表明，LPD雖然手術(shù)時間較長，但術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快[5]。Croome等[6]報道的108例LPD和214例開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）資料顯示，兩者術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、B/C級胰瘺率及病死率方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異。相比OPD而言，LPD具有住院時間短，意外再入院率更低等優(yōu)點[7]。國內(nèi)張亞武等[8]報道了26例LPD和34例OPD，兩者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

LPD是普外科難度較大的手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長。完全腹腔鏡下聯(lián)合PV-SMV切除的胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)無疑更加增加其難度。2011年，Kendrick和Sclabas[9]首先報道了11例LPD聯(lián)合血管切除重建。至2014年，該團隊病例數(shù)增加至31例，其同事Croome等[10]比較了2007至2013年31例全腹腔鏡下聯(lián)合主要血管切除、重建LPD和58例聯(lián)合主要血管切除、重建OPD的資料，LPD組4例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量更少、住院時間更短，術(shù)后病理學(xué)檢查證實R0切除率更高、切除淋巴結(jié)數(shù)更多，兩者在平均手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本中心為完成完全腹腔鏡下聯(lián)合PV-SMV重建的胰十二指腸切除手術(shù)，做了充分的準備工作：（1）本中心于1996年開展腹腔鏡手術(shù)，是中國較早開展腹腔鏡手術(shù)的中心，積累了豐富的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗，已經(jīng)常規(guī)開展LPD；（2）對于腹腔鏡下血管吻合的技術(shù)，開腹手術(shù)經(jīng)驗的積累結(jié)合腹腔鏡的特點，術(shù)前制訂好血管吻合的規(guī)范流程，使得吻合可以按部就班的進行，保證手術(shù)順利完成；（3）在前期大量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗積累，加上動物模型的訓(xùn)練。在此之前，筆者團隊完成了1例腹腔鏡下門靜脈線性切除修補的手術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗。本研究中完成PLD下2例PV-SMV切除重建者，無明顯并發(fā)癥，均順利出院。

LPD的可行性和安全性已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的認可，已成為世界上較大的胰腺中心的常規(guī)術(shù)式；對于腹腔鏡下胰腺惡性腫瘤浸潤大靜脈的手術(shù)治療，沒有得到廣泛推廣，究其原因，筆者認為有以下幾點：（1）惡性腫瘤浸潤門靜脈的情況出現(xiàn)，說明疾病已經(jīng)處于局部晚期，手術(shù)部位解剖游離十分困難；（2）在有限的時間內(nèi)完成腹腔鏡下PV-SMV切除重建，技術(shù)難度高，一般外科醫(yī)生難以掌握；（3）LPD聯(lián)合大靜脈切除的手術(shù)遠期效果有待證明。

綜上所述，LPD雖然手術(shù)復(fù)雜、難度大，如果能遵循外科微創(chuàng)治療曲線，結(jié)合豐富開腹手術(shù)經(jīng)驗，該術(shù)式是安全可行的。對于能常規(guī)開展LPD來說，經(jīng)過一定訓(xùn)練，合并大靜脈切除重建也能安全實施。但本研究中只有2例PV-SMV切除重建者，樣本量小，隨訪時間短，遠期療效有待于繼續(xù)累積病例和增加隨訪時間來觀察。

[1] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Surg Endosc,1994,8(5):408-410.

[2] Pugliese R,Scandroglio I,Sansonna F,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a retrospective review of 19 cases[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(1):13-18.

[3] 魯超,金巍巍,牟一平,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[J].外科理論與實踐,2015,20(6):485-489.

[4] Ahmad S A,Edwards M J,Sutton J M,et al.Factors influencing readmission after pancreaticoduodenectomy:a multi-institutionnalstudy of 1302 patients[J].Ann Surg,2012,256(3):529-537.

[5] Correa-Gallego C,Dinkelspiel H E,Sulimanoff I,et al.Minimally-invasive vs open pancreaticoduodenectomy:systematic review and meta-analysis[J].J Am CollSurg,2014,218(1):129-139.

[6] Croome K P,Frrnell M B,Que F G,et al.Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma:Oncologic Advantages Over Open Approaches?[J].Ann Surg,2014,260(4):633-640.

[7]Sharpe S M,TalamontiMS,Wang C E,et al.Early nationalexperience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma:A comparison of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the nationalcancer data base[J].J Am CollSurg,2015,221(1):175-184.

[8] 張亞武,王哲元,權(quán)柯.腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的療效對比分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(9):1078-1082.

[9] Kendrick M L,Sclabas G M.Major venous recection During total laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].HPB(Oxford),2011, 13(7):454-458.

[10]Croome KP,FarnellMB,Que F G,et al.Pancreaticoduodenectomy with major vascular recection:a comparison of laparoscopic venous open approaches[J].J Gastrointest Surg,2015, 19(1):189-194.

2016-11-15）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-1904

315040 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽胰外科

陳佰文，E-mail：chenbaiwen2003@sina.com