石 靜，張 迪，宋 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

*通訊作者

子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤1例

石 靜，張 迪，宋 杰*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者，女，40歲，既往月經(jīng)規(guī)律，于2015年04月26日因“間斷性不規(guī)則陰道流血2月”收入院。孕5產(chǎn)2。入院婦科超聲報(bào)告：子宮大小7.3 cm×6.8 cm×6.4 cm，宮腔內(nèi)見(jiàn)暗區(qū)1.4 cm×0.6 cm，周邊回聲增強(qiáng)，其內(nèi)未見(jiàn)明顯卵黃囊及胎芽，宮壁回聲不均勻，肌層可見(jiàn)大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，肌層明顯增厚。初步診斷：子宮黏膜下肌瘤？。查血HCG陰性。于2016年04月27日行宮腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：宮內(nèi)膜尚規(guī)整，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔后壁見(jiàn)一大小約2.5 cm×1.5 cm腫物，表面光滑，色白，凸向?qū)m腔，蒂根部位于宮腔后壁近宮底部，寬約0.6 cm。與家屬溝通后行宮腔鏡下腫物切除術(shù)及部分宮內(nèi)膜切除術(shù)。大體標(biāo)本：腫物2.5 cm×1.5 cm大小，黏膜下平滑肌瘤樣外觀(guān)，剖視可見(jiàn)其內(nèi)有約1.5 cm×1.0 cm囊腔，囊液清。宮內(nèi)膜粉色，呈光亮條狀。術(shù)后病理：(宮內(nèi)容物)分泌型宮內(nèi)膜，間質(zhì)呈蛻膜樣變。(宮內(nèi)腫物)形態(tài)符合息肉樣腺肌瘤。術(shù)后隨訪(fǎng)間斷性少量陰道流血1周，1月后門(mén)診宮腔鏡下未見(jiàn)宮內(nèi)異常。隨訪(fǎng)至今，未及復(fù)發(fā)及進(jìn)展。

2 討論

子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤(PA)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。組織學(xué)上根據(jù)有無(wú)非典型增生將其分為典型的子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤(TPA)和非典型的子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤(APA)。有研究表明PA組織學(xué)發(fā)生與雌激素水平增高、肥胖、宮腔操作及子宮內(nèi)膜損傷有一定相關(guān)性[1]。APA作為PA的一種特殊類(lèi)型，因有惡變潛能而被更加關(guān)注。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，APA發(fā)病主要見(jiàn)于未產(chǎn)婦(86.2%)[2]。此外，Kayo Inoue等報(bào)道APA保守治療后8年發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌[3]。Ayako Horita等報(bào)道APA與復(fù)雜非典型子宮內(nèi)膜增生并存1例[4]。故推測(cè)，APA可能與子宮內(nèi)膜復(fù)雜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌有相關(guān)性，如發(fā)現(xiàn)患者宮腔腫物同時(shí)伴有不孕、肥胖、糖尿病或雌激素水平升高時(shí)，應(yīng)警惕APA，避免漏診[5]。婦科超聲、MRI檢查及宮腔鏡探查術(shù)有助于診斷及鑒別診斷，但最終確診需依賴(lài)病理學(xué)。超聲下常無(wú)特異表現(xiàn)，但本例患者超聲回報(bào)宮內(nèi)液性暗區(qū)，較為罕見(jiàn)，且應(yīng)首先排除妊娠。MRI在PA尤其是APA術(shù)前診斷上起到一定作用。Horikawa等第一次報(bào)道多發(fā)APA在MRI上的表現(xiàn)為息肉樣高混雜信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)[6]。宮腔鏡探查術(shù)治療PA作用近年來(lái)越來(lái)越被肯定，已成為其治療的首

選方案。病理檢查是PA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下：TPA：腫物由富含平滑肌組織的基質(zhì)包繞子宮內(nèi)膜腺體，腺體大小和形態(tài)不等，并可出現(xiàn)不規(guī)則的分叉，但是無(wú)不典型改變。APA：腫物由雜亂無(wú)章的不規(guī)則腺體構(gòu)成，呈明顯的腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和細(xì)胞非典型性，其非典型性從輕度到中度，可見(jiàn)鱗狀上皮化生，即桑葚狀[7]。當(dāng)腺上皮出現(xiàn)出現(xiàn)中度甚至重度不典型增生時(shí)，常提示具有低度惡變潛能(LMP-APA)，其易與子宮內(nèi)膜癌相混淆，應(yīng)為臨床所關(guān)注[8]。對(duì)于PA治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療規(guī)范。宮腔鏡下電切術(shù)(TCR)已成為PA治療的首選。TPA作為一種良性病變，治療上采用TCR。對(duì)于A(yíng)PA，Heatley等于2006年報(bào)道，其復(fù)發(fā)率30.1%，癌變率8.8%，明顯高于子宮內(nèi)膜息肉癌變率0.8%[8]。雖然其具有惡變潛能，但因患者主要為未產(chǎn)婦及未孕婦，有強(qiáng)烈保留生育功能的愿望，則治療應(yīng)個(gè)體化：①有生育要求的患者，APA一經(jīng)組織病理學(xué)確診，則建議再次進(jìn)行宮腔鏡下探查術(shù)，盡可能完全切除病灶，并進(jìn)行密切細(xì)致的術(shù)后隨訪(fǎng)。對(duì)于A(yíng)PA中的特殊類(lèi)型LMP-APA,建議在病灶完全切除的基礎(chǔ)上給予大劑量高效孕激素，并定期進(jìn)行診刮，內(nèi)膜正常后積極受孕[8]。尚有文獻(xiàn)報(bào)道其他保留生育功能的治療方案，包括刮宮術(shù)、經(jīng)陰切除術(shù)，因其可能遺漏小的病灶、內(nèi)膜良惡性不能確定等弊端而逐漸被TCR代替[1]。②對(duì)于圍絕經(jīng)或絕經(jīng)后婦女，經(jīng)過(guò)內(nèi)膜息肉切除或刮宮術(shù)后確診為APA，內(nèi)膜未見(jiàn)確切改變，可行單純子宮切除術(shù)。對(duì)于合并內(nèi)膜不典型增生、子宮肌瘤、子宮腺肌癥或?qū)m頸病變，特別是LMP-APA，建議行全子宮雙附件切除術(shù)[5]。對(duì)于育齡期沒(méi)有生育需求，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后患者，未見(jiàn)合并其他婦科疾病，僅病理診斷提示子宮內(nèi)膜單純或復(fù)雜或不典型增生或不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者，可行宮腔鏡下腫物切除+子宮內(nèi)膜切除術(shù)[3]。所有的APA均需密切隨訪(fǎng)，尤其對(duì)于保守治療的患者，定期宮腔鏡檢查是有必要的。

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1007-4287(2017)02-0340-02

2016-03-23)