馬少龍,王 曉,羅文琪,李長(zhǎng)寬,顧 銳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

布病伴胸段脊髓硬膜外膿腫1例

馬少龍,王 曉,羅文琪,李長(zhǎng)寬,顧 銳*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例資料

患者女性，56歲，農(nóng)民。入院20天前因接觸羊群后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力伴皮膚淺感覺(jué)異常，同時(shí)伴隨夜間盜汗無(wú)力，間斷高熱，最高達(dá)40℃。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查后給予抗結(jié)核治療，具體方案不祥，效果不佳?；颊咭蚪诩×ο陆颠M(jìn)行性加重且無(wú)法自主控制大小便而就診我科。我科醫(yī)師以“胸椎感染 雙下肢不全癱瘓 ”收住入院?；颊咦园l(fā)病來(lái)，食欲差、間斷高熱、多汗，自帶排尿，體重減輕3 kg。

既往史：發(fā)病前與羊群接觸密切，給羊接生。

擔(dān)架抬入病房，言語(yǔ)流利。查體：無(wú)后凸畸形、胸8-10段可觸及壓痛(+)、雙下肢肌張力稍高。肝脾未觸及腫大，腹股溝水平以下皮膚淺感覺(jué)異常。雙下肢主要肌力：髂腰?。鹤螈蚣?jí) 右Ⅱ級(jí)，股四頭?。孩窦?jí) Ⅰ+級(jí)，脛骨前?。鹤螈蚣?jí)右Ⅱ級(jí)，踇背伸肌力：左右均0級(jí)，腓腸肌肌力：左右均Ⅰ級(jí)，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(-)。雙側(cè)膝腱反射稍活躍，跟腱反射未引出，雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，Babinski征雙側(cè)可疑陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)表現(xiàn)：白細(xì)胞:6.49×109/L,淋巴細(xì)胞:20%,中性粒細(xì)胞:79.4%、；C反應(yīng)蛋白19.2 mg/L，血沉65 mm，布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)為陽(yáng)性(1∶200)。

影像學(xué)、術(shù)后及病理：胸椎MRI平掃+增強(qiáng):椎體間隙嚴(yán)重破壞，椎旁可見(jiàn)少量膿腫，而且硬膜外膿腫侵犯后方脊髓，累計(jì)范圍多局限在受累椎體水平上下。膿腫壁信號(hào)變化：在T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。膿腫腔內(nèi)信號(hào)變化：T1低信號(hào)、T2 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描信號(hào)變化：膿腫壁薄厚不均勻并顯著強(qiáng)化，膿腔則不強(qiáng)化。后路椎板切除減壓+病灶刮除術(shù)+脊柱內(nèi)固定術(shù)。骨質(zhì)破壞，椎體終板為著，椎體變形輕。破壞區(qū)鄰近椎體邊緣破壞,椎旁軟組織可見(jiàn)腫脹陰影,范圍局限，椎間隙變窄。骨小梁內(nèi)布滿炎性肉芽組織，未

見(jiàn)明顯干酪樣壞死及多核巨細(xì)胞。

完善檢查，排除手術(shù)禁忌癥，鑒于患者癥狀為不完全癱瘓，入院后立即給予藥物聯(lián)合手術(shù)治療。采取后路椎板切除減壓+病灶刮除內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中將壓迫脊髓的膿腫盡可能的清除，并輔以植骨。同時(shí)給予抗生素、脫水、少量激素處理，術(shù)后患者體溫控制良好，1周后支具佩戴下坐起，肌力及皮膚淺感覺(jué)均有所恢復(fù)。術(shù)后1月隨訪，已拔出尿管，可自行控制排尿。術(shù)后3月隨訪，基本可下地行走。

2 討論

布病在臨床表現(xiàn)具有多樣復(fù)雜，常伴有多種癥狀的特點(diǎn)。因而易誤診，難診斷。楊濤等[1]報(bào)道該疾病的誤診率高達(dá)85%。本文僅對(duì)布病侵犯脊柱及發(fā)生硬膜外膿腫做時(shí)做相應(yīng)討論。脊柱結(jié)核在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等方面與其相似，故需要與脊柱結(jié)核作出詳盡鑒別[2]。從病原學(xué)上來(lái)說(shuō)，結(jié)核和布病都是細(xì)胞內(nèi)病原體，在很短的時(shí)間內(nèi)很難進(jìn)行分離并確定。另外，布病伴發(fā)脊柱炎旁膿腫發(fā)生率較低，據(jù)報(bào)道住院病人發(fā)生率在1/10 000[3]。本例患者入院時(shí)并未立即未明確診斷，考慮患者盜汗、波狀熱且來(lái)自內(nèi)蒙(疫區(qū))，與羊群密切接觸病史，當(dāng)即完善MRI、全身骨掃描、布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)等檢查后才給予明確診斷。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)診斷困難時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI、患者既往病史是鑒別脊柱結(jié)核的關(guān)鍵。

目前，MRI是診斷布病性脊柱炎椎管膿腫的最優(yōu)的方法之一。因?yàn)镸RI很好的顯示脊髓受壓部位及神經(jīng)根在椎管內(nèi)的形態(tài)，而且可以發(fā)現(xiàn)布氏性脊柱炎1個(gè)月以內(nèi)的表現(xiàn)[3]。布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核的MRI相似點(diǎn)集中表現(xiàn)在: 二者均可見(jiàn)椎體破壞、椎間隙狹窄,部分脊柱結(jié)核一旦形成椎旁膿腫且臨床癥狀與布病酷似[4],須綜合進(jìn)行分析鑒別。二者M(jìn)RI表現(xiàn)及相關(guān)鑒別點(diǎn)：布病的侵犯的病灶多累計(jì)椎體中央部及邊緣，T1序列呈低信號(hào)，T2序列呈混雜不清信號(hào)，但壓脂序列呈高信號(hào)。 MRI椎間隙改變：脊柱結(jié)核侵犯椎間盤(pán)時(shí)多呈高信號(hào)改變，一部分可見(jiàn)到椎旁膿腫,脊柱結(jié)核膿腫的邊緣一般呈增強(qiáng)信號(hào)改變[5]，布氏桿菌病特點(diǎn)是脊柱旁異常增強(qiáng)信號(hào)的膿腫壁，該壁厚、不規(guī)則且邊界較清[6]。

Yilmaz 等[7]認(rèn)為脊柱結(jié)核椎旁軟組織陰影明顯，其邊界清晰，常累計(jì)到韌帶下并常伴有較重的脊柱畸形，尤以胸椎多見(jiàn)；而布氏桿菌性脊柱炎椎旁軟組織影體積相對(duì)而言小，脊柱畸形伴隨少見(jiàn)，僅侵及椎體的前方，好發(fā)于腰椎。

與脊柱結(jié)核的主要鑒別要點(diǎn)：①脊椎結(jié)核椎旁膿腫累計(jì)范圍較大，一般侵犯1個(gè)或多個(gè)椎體；布氏桿菌性脊柱炎膿腫范圍較小。②脊柱結(jié)核椎體終板因椎體破壞而發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，如椎體破壞。椎體骨質(zhì)增生不顯著，脊柱可后凸畸形；布氏桿菌性脊柱炎其常累及椎體全部，椎體的邊緣骨質(zhì)明顯增生，椎體破壞不明顯③脊柱結(jié)核常伴隨椎間隙常變窄、融合消失；而布氏桿菌脊柱炎椎間隙僅有部分變窄，大多椎間隙正常，多呈長(zhǎng)T2信號(hào)。另外，布氏桿菌脊柱炎的患者受侵部位常出現(xiàn)疼痛，侵犯較多組織時(shí)可致肌肉痙攣,脊柱為了代償緩解痙攣，常 處于強(qiáng)迫體態(tài),多見(jiàn)于腰椎。與化膿性脊柱炎鑒別要點(diǎn): 一般布病無(wú)椎管內(nèi)手術(shù)史; 其發(fā)熱程度不高；以波狀熱多見(jiàn)；白細(xì)胞大多在正常范圍; 大多廣譜抗菌素治療無(wú)效，而化膿性脊柱炎則與之相反。與椎間盤(pán)突出癥容易混淆,腰椎間盤(pán)突出癥一般是沿神經(jīng)的放射痛，臨床表現(xiàn)相對(duì)布病而言簡(jiǎn)單，MRI上引起椎管內(nèi)膿腫者少見(jiàn)。

診斷布氏桿菌性脊柱炎患尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。大多依據(jù)病患的所在地的流行病學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及組織活檢病理，布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)為陽(yáng)性(1∶160)高度提示布病感染[8]。本例患者來(lái)自內(nèi)蒙且接觸羊群、盜汗、乏力、發(fā)熱病史，實(shí)驗(yàn)室、MRI表現(xiàn)及病理均指向?yàn)椴际蠗U菌病感染。

布魯桿菌性脊柱炎并發(fā)硬膜外膿腫是布病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上雖然罕見(jiàn)，并且以累計(jì)腰椎為主[3,6]。本例布魯桿菌性脊柱炎并發(fā)硬膜外膿腫發(fā)生在胸段水平，膿腫壓迫脊髓導(dǎo)致患者出現(xiàn)了下肢不全截癱的表現(xiàn)，是手術(shù)的適應(yīng)證。經(jīng)過(guò)及時(shí)的手術(shù)和藥物治療，患者的下肢功能得以恢復(fù)。

[1]楊 濤,吳 兵.布氏桿菌病22例誤診分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2005,33(6):30.

[2]姜廣擎.布氏桿菌病性脊柱炎誤診為腰椎結(jié)核 6 例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(28):6942.

[3]Tacconi L,Johnston FG,Symon L.Spinal epidural abscess—review of 10 cases[J].Acta Neurochir,1996,56(4):205.

[4]Solera J,Lozano E,Martinez-Alfaro E,et al.Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey[J].Clin Infect Dis,1999,29(6):1440.

[5]谷 瓅，于清太，臧文遠(yuǎn)等.MR對(duì)布氏桿菌性脊柱炎診斷價(jià)值的探討[J].中國(guó)骨傷,2012,(5)25:434.

[6]Ahmet Boyaci,Nurefsan Boyaci,Ahmet Tutoglu,et al.Spinal epidural abscess in brucellosis[J].BMJ Case Rep,2013,20(13): 132.

[7]Yilmaz MH，Mete B，Kantarci F，et al． Tuberculous，brucellar and pyogenic spondylitis: comparison of magnetic resonance imaging findings and assessment of its value[J]．South Med J，2007，100(6):613.

[8]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．布魯氏菌病診療指南( 試行)[J]． 傳染病信息，2012，25(6):323.

1007-4287(2017)02-0341-02

2016-02-20)