王瑞杰,馮 野

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

胃癌術(shù)前分期檢查方法及進(jìn)展

王瑞杰,馮 野*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

在我國(guó)，胃癌作為一種常見的上皮來(lái)源腫瘤，發(fā)病率和死亡率均居第三位，全世界約50%的胃癌發(fā)生在中國(guó)，嚴(yán)重危及人們的健康和生命[1,2]。中國(guó)胃癌的年發(fā)病率約40萬(wàn)例，占世界病例總數(shù)的42%，總體死亡率逐年增加[3]。根據(jù)胃癌的侵襲深度可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。在中國(guó)大多數(shù)診斷為胃癌的患者，主要是進(jìn)展期胃癌，治療和預(yù)后并不令人滿意，而患者也遭受很大的痛苦和負(fù)擔(dān)，因此術(shù)前評(píng)估胃癌的進(jìn)展尤其重要，既可以為我們提供最佳的治療方案(手術(shù)治療或新輔助化療等)，也能夠減輕患者所受的痛苦的同時(shí)達(dá)到最好的治療效果，使預(yù)后情況得到極大的改善?，F(xiàn)階段治療胃癌的方式種類繁多如手術(shù)、化療、放療及中醫(yī)中藥治療等，但最有效、最根本的治療方式依然是手術(shù)治療。不同階段的胃癌的治療手段的選擇也有所不同，胃癌準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估有助于選擇最合適的治療方案。對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除或者切除困難的腫瘤可以通過(guò)術(shù)前的新輔助化療使腫瘤大小或轉(zhuǎn)移灶得到控制后再行手術(shù)治療，從而達(dá)到改善預(yù)后，提高生存率的目的。

傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方式，如胃鏡、造影等，常用于胃癌的診斷，不能準(zhǔn)確的評(píng)估胃癌的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提供更有效的治療指導(dǎo)方案，如今隨著影像、超聲等相關(guān)輔助檢查技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，胃癌診斷的準(zhǔn)確性日益也提高，胃癌的術(shù)前分期判斷的可靠性也大幅增加，為胃癌規(guī)范化治療提供依據(jù)，同時(shí)促進(jìn)精準(zhǔn)治療發(fā)展?，F(xiàn)階段胃癌術(shù)前分期的檢查手段主要有超聲內(nèi)鏡、MSCT、MRI、PET-CT、腹腔鏡技術(shù)等，下面將講述各種檢查的優(yōu)勢(shì)和局限性。

1 超聲內(nèi)鏡(EUS)

超聲內(nèi)鏡(EUS)是將超聲和內(nèi)鏡相結(jié)合的胃腸道檢查方式，不僅可以直接通過(guò)內(nèi)鏡觀察病變大小、形態(tài)，而且可以利用超聲技術(shù)對(duì)病變的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及有無(wú)侵及周圍臟器做出準(zhǔn)確判斷，有助于幫助我們做出診斷及治療的選擇。

與其他超聲受腹壁衰減和胃腸道內(nèi)氣體的影響，EUS充分發(fā)揮了內(nèi)鏡與體外超聲的優(yōu)勢(shì)，其超聲探頭從病變附近使用高頻超聲可以得到更加清晰的圖像。當(dāng)EUS超聲頻率為常見的5-12MHz時(shí)，胃壁可分為5層回聲結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外是第一層為高回聲，對(duì)應(yīng)組織學(xué)結(jié)構(gòu)的粘膜界面及淺表的粘膜層；第二層的低回聲對(duì)應(yīng)組織學(xué)結(jié)構(gòu)中的黏膜肌層；第三層

為高回聲代表組織學(xué)中黏膜下層；第四層低回聲對(duì)應(yīng)著固有肌層；第五層的高回聲則對(duì)應(yīng)漿膜下及漿膜層。高頻率超聲小探頭可進(jìn)一步將胃壁分至7-13層結(jié)構(gòu)，對(duì)于鑒別黏膜癌和黏膜下層癌具有重要意義[4]。

EUS對(duì)于胃癌浸潤(rùn)深度的判斷依靠超聲探頭對(duì)5層回聲結(jié)構(gòu)破壞程度的觀察，根據(jù)日本超聲內(nèi)鏡的分期標(biāo)準(zhǔn)與目前臨床較為常用病理分期標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合進(jìn)行分期：T1表示腫瘤低回聲局限在粘膜層、粘膜肌層或者粘膜下層；T2表示腫瘤低回聲侵及固有肌層或漿膜下層，未侵及漿膜層；T3表示腫瘤低回聲已破壞至漿膜層，尚未侵及鄰近的臟器組織；T4則腫瘤已完全破壞腔壁結(jié)構(gòu)，并且侵及或部分侵及周圍的組織或者器官。超聲內(nèi)鏡對(duì)良惡性淋巴結(jié)的判斷則依據(jù)超聲內(nèi)鏡圖像上淋巴結(jié)的大小及形態(tài)：直徑>0.5 cm、不均勻低回聲或與腫瘤回聲相同、圓形或類圓形、邊界清楚的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即惡性淋巴結(jié)；而良性淋巴結(jié)則一般直徑<0.5 cm、呈高回聲、形狀多為橢圓形并且邊界模糊[5]。

有國(guó)內(nèi)外報(bào)道，EUS對(duì)于早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的診斷有重要意義。應(yīng)用EUS對(duì)胃癌的術(shù)前分期，尤其是浸潤(rùn)深度方面差別比較大，準(zhǔn)確率在50%-95%之間不等[6]。Cardoso等研究人員對(duì)22篇文獻(xiàn)共2445例胃癌的T分期進(jìn)行Meta分析得出，總的分期準(zhǔn)確率為75%，而T1、T2、T3以及T4分期的準(zhǔn)確率則為77%、65%、85%、79%[7]。由于超聲探頭的穿透性相對(duì)來(lái)說(shuō)比較局限，對(duì)于較遠(yuǎn)區(qū)域的淋巴結(jié)難以評(píng)估，故對(duì)胃癌的N分期超聲內(nèi)鏡準(zhǔn)確率則不及T分期，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道EUS對(duì)于N分期的總的診斷準(zhǔn)確率約為60%-65%，處于中等水平[7]。

EUS使用的是高頻的探頭，其具有一定的局限性，即越是高頻的超聲波在人體組織內(nèi)的穿透性越低，難以評(píng)估遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌的N分期準(zhǔn)確率則不及T分期。對(duì)胃癌是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況EUS則無(wú)法準(zhǔn)確判斷，不能提供可靠的M分期。這方面相比于多螺旋CT、MRI等存在明顯劣勢(shì)。

2 多層螺旋CT

CT自上世紀(jì)70年代問(wèn)世以來(lái)，推進(jìn)了醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高的對(duì)疾病的診斷的準(zhǔn)確性同時(shí)也減輕了患者的痛苦及負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)CT作為常規(guī)影像學(xué)檢查之一，在疾病檢查中占據(jù)重要的地位。隨著CT掃描技術(shù)和后處理功能的進(jìn)步，使其分辨率也得到顯著提升，在胃癌的診斷、分期、預(yù)后評(píng)估以及術(shù)后復(fù)查中起重要作用。

大部分胃壁充盈良好時(shí)呈單層結(jié)構(gòu)且厚度不超過(guò)5 mm。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)中胃癌CT分期的T標(biāo)準(zhǔn)為：T0期表現(xiàn)為胃壁正常；T1a表現(xiàn)為腫瘤處粘膜與正常粘膜相比略有增厚或者強(qiáng)化，粘膜下層低密度帶完整；T1b表現(xiàn)為粘膜下層小于50%的低密度區(qū)遭到破壞；T2表現(xiàn)為>50%的粘膜下層低密度帶遭破壞；T3顯示增強(qiáng)的病變和鄰近的相對(duì)高密度帶的外層難以區(qū)分，但外周漿膜光整，脂肪間隙清晰；T4a顯示增厚胃壁的外緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀的高密度影，脂肪層密度增高并見條狀致密影；T4b則表現(xiàn)為胃壁增厚且與鄰近器官間的脂肪層信號(hào)不存在并且侵及鄰近臟器[8]。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期標(biāo)準(zhǔn)：N0為區(qū)域淋巴結(jié)不存在轉(zhuǎn)移；N1期為區(qū)域淋巴結(jié)存在1-2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期則有3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3期存在7個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Nx則表現(xiàn)為無(wú)法評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在CT的圖像中淋巴結(jié)≥8mm或者長(zhǎng)短徑比值增大并伴隨顯著強(qiáng)化時(shí)則可以該淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。若超過(guò)12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、存在腹水或者肝臟轉(zhuǎn)移，可被看作存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。

多層螺旋CT的術(shù)前評(píng)估，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均已做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)及研究。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)MSCT對(duì)于T分期具有較高的準(zhǔn)確率約為76%-83.3%，其準(zhǔn)確率接近超聲內(nèi)鏡[10]。CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確率則70%-75%，屬于中等水平，但也有文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確率可為80%或者更高[11]。MSCT可發(fā)現(xiàn)肝臟或者盆腔比較明顯的轉(zhuǎn)移灶以及腹腔中是否存在明顯腹水等，是現(xiàn)階段判斷胃癌有無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要影像學(xué)檢查之一是我們對(duì)胃癌的治療方式選擇提供比較可靠的參考價(jià)值。

目前MSCT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定主要根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及強(qiáng)化程度，一些伴轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)在CT圖像上存在鑒別上的困難。而炎癥或纖維性反應(yīng)引起的腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在CT圖像上同樣不易分辨。對(duì)于腫瘤在腹膜轉(zhuǎn)移情況和遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，在CT形成的圖像上鑒別困難或無(wú)法鑒別，這也是CT以及大多數(shù)影像學(xué)檢查在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面共同存在的局限性。

3 磁共振成像(MRI)

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，簡(jiǎn)稱MRI)現(xiàn)應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，如物理、化學(xué)、醫(yī)療等領(lǐng)域，磁共振技術(shù)應(yīng)用于人體內(nèi)部組織成像極大的完善了醫(yī)學(xué)診斷學(xué)和影像學(xué)，使醫(yī)學(xué)行業(yè)有了革命性的發(fā)展。

磁共振對(duì)軟組織具有較高的分辨率，同時(shí)也對(duì)胃壁的解剖結(jié)構(gòu)上的顯像相對(duì)CT更加清晰，盡管不可避免的存在運(yùn)動(dòng)偽影，其對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度的判斷仍然具有較高的準(zhǔn)確率，約與CT水平相當(dāng)，在胃癌T1病灶的顯影上則優(yōu)于CT[12][13]。傳統(tǒng)的MRI水平對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N分期的準(zhǔn)確性不甚理想。隨著科技進(jìn)步，超微超順磁性氧化鐵顆粒(ultrasmall superparamagnetic iron oxide,USPIO)——一種新型對(duì)比劑的出現(xiàn)則扭轉(zhuǎn)了MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況評(píng)估不足的劣勢(shì)，大大提高了MRI對(duì)N分期的準(zhǔn)確率。正常淋巴結(jié)中的細(xì)胞可攝取超微順磁性氧化鐵顆粒，使其在MRI顯像上整體呈黑色；而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中具有吞噬功能的細(xì)胞遭到破壞，僅能部分吞噬或者不吞噬USPIO，故在MRI顯像上呈部分黑色或者不著色。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前應(yīng)用MRI診斷N分期的敏感性和特異性分別為96.2%-100%和92.6%-98.3%[14]。

MRI具有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)等局限性，一般不作為首選檢查方式，只有部分對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏或CT無(wú)法鑒別的患者，才考慮MRI進(jìn)一步檢查。而對(duì)于是否存在腹膜轉(zhuǎn)移MRI難以鑒別。

4 PET-CT

PET-CT即正電子計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)(PET)與計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(CT)結(jié)合為一體，既包含了PET的人體組織代謝等分子水平的功能成像又包含CT的解剖成像。醫(yī)學(xué)上常將18氟-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)注入人體中，惡性腫瘤細(xì)胞組織中葡萄糖的代謝水平要高于比人體的正常組織，腫瘤組織中會(huì)聚集較多18F-FDG，該特點(diǎn)則可通過(guò)圖像反應(yīng)出來(lái)。

原發(fā)胃癌標(biāo)準(zhǔn)攝取值( standard uptake value,SUV)可用來(lái)反映出胃癌細(xì)胞對(duì)18F-FDG攝取程度，隨著腫瘤浸潤(rùn)深度加深或腫瘤的增大，SUV的值將跟著增大，這在一定程度上對(duì)T分期的判斷有一定參考作用。而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT中一些難以判斷的淋巴結(jié)，PET-CT對(duì)其良惡性的鑒別則具有一定的優(yōu)勢(shì)。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面一般的影像學(xué)檢查往往無(wú)法分辨微小的轉(zhuǎn)移灶和一些隱匿的轉(zhuǎn)移灶，而PET可以通過(guò)高代謝而發(fā)現(xiàn)該轉(zhuǎn)移灶，從而幫助醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行更好評(píng)估和治療。

不同病理類型的腫瘤對(duì)PET所應(yīng)用的FDG的攝入量是不同的,例如印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌以及低分化腺癌對(duì)于FDG的攝入量明顯低于其他組織學(xué)類型的惡性腫瘤[15]，同時(shí)PET在空間分辨率上的局限性也限制了其在有關(guān)胃癌在影像學(xué)檢查上的應(yīng)用。

5 腹腔鏡檢查

相對(duì)于其他影像學(xué)檢查，腹腔鏡檢查則是通過(guò)腹腔鏡器械直接進(jìn)入腹腔從而更直觀的面對(duì)腫瘤，清楚地觀察到腫瘤的外觀形狀及腹腔內(nèi)各個(gè)臟器組織，這對(duì)診斷及治療胃癌意義重大。

相對(duì)于其他影像學(xué)檢查，腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)是直觀的觀察腹腔內(nèi)的各個(gè)臟器組織，能夠發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微小病變以及腹膜的轉(zhuǎn)移情況。在胃癌轉(zhuǎn)移方式中，腹膜轉(zhuǎn)移是其常見的轉(zhuǎn)移方式之一，有文獻(xiàn)表明腫瘤一旦累及漿膜層,腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率就非常高[16]。部分常規(guī)影像學(xué)檢查中無(wú)法確定是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)用腹腔鏡檢查技術(shù)可以更清晰的觀察腫瘤是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是腹膜上的轉(zhuǎn)移，避免不必要的剖腹術(shù)，減少患者的痛苦。

腹腔鏡檢查也存在局限性。早期胃癌由于腫瘤尚未侵透胃壁，在浸潤(rùn)深度方面在腹腔鏡下無(wú)法明確觀察及評(píng)估。腹腔鏡檢查僅能觀察到明顯腫大淋巴結(jié)，對(duì)于微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其準(zhǔn)確率明顯不如CT等相關(guān)的影像學(xué)檢查。同時(shí)該檢查屬于有創(chuàng)檢查，患者要承擔(dān)一定的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)中若操作不慎容易造成人為的腫瘤播散轉(zhuǎn)移。因此在應(yīng)該在行該檢查前對(duì)患者的一般狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種影像學(xué)檢查的日趨完善，胃癌的診斷及術(shù)前分期的準(zhǔn)確性不斷升高。超聲內(nèi)鏡對(duì)腫瘤浸及深度方面具有較高的精確度，尤其是在早期胃癌的診斷上，EUS優(yōu)于其他影像學(xué)技術(shù)。MSCT在腫瘤T分期上和MRI準(zhǔn)確率相當(dāng)，新型對(duì)比劑的出現(xiàn)使MRI在評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上優(yōu)于CT，但MRI檢查成本較高、操作時(shí)間長(zhǎng)以及對(duì)患者的要求較高，在臨床工作中并不作為首要的選擇。PET-CT主要用于發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)相對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶及隱匿轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)也可以用于腫大淋巴結(jié)性質(zhì)判定、化療后療效評(píng)估、手術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)的檢測(cè)等方面。腹腔鏡技術(shù)可作為常規(guī)影像學(xué)檢查的一種完善和補(bǔ)充，對(duì)有無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移的判斷上相比于其他檢查具有明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)階段的各種檢查都有其特有的優(yōu)勢(shì)和局限性，在我們的實(shí)際臨床工作中要根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的檢查，有助于獲得胃癌更加準(zhǔn)確的術(shù)前分期，幫助我們選用最佳的治療方法，從而達(dá)到最好的治療效果。

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