李建超，彭俊，曾志成，姚小磊，徐劍，彭抿，江冰，譚涵宇*，彭清華*

（1湖南省郴州市第一人民醫(yī)院眼科，郴州420000；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙410007；3湖南省桂陽縣人民醫(yī)院眼科，郴州430000；4湖南省長沙星沙人民醫(yī)院眼科，長沙410600；5.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，長沙410006）

原發(fā)性開角型青光眼患者眼血流動力學(xué)的改變及與中醫(yī)證型關(guān)系的研究

李建超1,2，彭俊2，曾志成3，姚小磊2，徐劍2，彭抿4，江冰5，譚涵宇1*，彭清華2*

（1湖南省郴州市第一人民醫(yī)院眼科，郴州420000；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙410007；3湖南省桂陽縣人民醫(yī)院眼科，郴州430000；4湖南省長沙星沙人民醫(yī)院眼科，長沙410600；5.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，長沙410006）

目的探討原發(fā)性開角型青光眼患者眼血流動力學(xué)的改變及其與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系。方法采用彩色超聲多普勒成像(CDI)對102例原發(fā)性開角型青光眼患者眼血流動力學(xué)的改變進(jìn)行了檢測。結(jié)果開角型青光眼及其中醫(yī)證型（分為肝郁氣滯證、痰濕犯目證、肝腎陰虛證）在眼動脈（OA）血流參數(shù)中，與正常組相比，PSV、EDV、AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；在視網(wǎng)膜中央動脈（CRA）血流參數(shù)中，與正常組相比，PSV、EDV和AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01),其變異程度依次為肝郁氣滯證組＞痰濕犯目證組＞肝腎陰虛證組。結(jié)論原發(fā)性開角型青光眼患者OA和CRA的血流速度下降明顯，血流阻力增加，眼局部血液循環(huán)障礙，OA和CRA的血流參數(shù)可作為反映開角型青光眼及其中醫(yī)證型間局部血瘀程度的一項重要指標(biāo)。

青光眼；開角型；眼血流動力學(xué)；辨證分型；肝郁氣滯證；痰濕犯目證；肝腎陰虛證

原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病與眼部血液循環(huán)狀況有密切關(guān)系，主要表現(xiàn)為眼血液流變學(xué)和眼血流動力學(xué)的變化。彩色超聲多普勒成像(color doppler imaging，CDI)對眼部血流動力學(xué)的檢測，由于無創(chuàng)傷性，可進(jìn)行半定量測量且準(zhǔn)確可靠等優(yōu)點，近年來廣為推崇，并已開始運用于青光眼等眼病的檢測。為了探討原發(fā)性開角型青光眼患者眼血流動力學(xué)的改變及其與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，對來自湖南省郴州市第一人民醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南省桂陽縣人民醫(yī)院、長沙星沙人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科的102例原發(fā)性開角型青光眼患者進(jìn)行了眼部超聲多普勒檢測，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

原發(fā)性開角型青光眼組（簡稱開青組）102例180只眼，既往無眼部手術(shù)及外傷史。其中男59例98只眼，女43例82只眼；年齡30～52歲，平均年齡（40.31±9.08）歲。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證44例78只眼，痰濕犯目證30例55只眼，肝腎陰虛證28例47只眼。正常對照組（簡稱正常組）32例64只眼，為經(jīng)檢查排除眼部疾患及心、腦、腎、肝病、外周血管疾病和外傷的健康人。其中男19例38只眼，女16例32只眼；年齡31～52歲，平均（39.84±8.96）歲。以上各組性別、年齡等條件基本齊同，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性急性開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)以趙堪興、楊培增主編高等醫(yī)藥院校8版教材《眼科學(xué)》[1]為準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》[2]和彭清華主編全國高等中醫(yī)藥院校9版教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[3]等制訂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有單位參與研究人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，并制定相關(guān)操作流程。所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的初選患者，均經(jīng)同一復(fù)核人再次確認(rèn)其證候類型后方可納入，確保辨證準(zhǔn)確性。具體辨證標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.3.1 肝郁氣滯證眼部癥狀：（1）目珠微脹；（2）眼珠變硬(眼壓＜5.33kPa)；（3）瞳神散大；（4）視力下降。全身癥狀：（1）情志不舒；（2）脅痛；（3）心煩口苦；（4）脈弦。具備眼部和全身癥狀各2項即可。

1.3.2 痰濕犯目證眼部癥狀：（1）頭目微脹；（2）眼珠變硬(眼壓＜5.33 kPa)；（3）瞳神散大；（4）視物昏蒙。全身癥狀：（1）頭昏眩暈；（2）惡心欲嘔；（3）舌淡苔白膩；（4）脈滑。具備眼部癥狀2項和全身癥狀3項即可。1.3.3肝腎陰虛證眼部癥狀：（1）頭目微脹；（2）瞳神散大；（3）眼珠變硬(眼壓＜5.33 kPa)；（4）視力下降。全身癥狀：（1）頭暈失眠；（2）腰膝酸軟無力；（3）舌紅少苔；（4）脈細(xì)沉無力。具備眼部和全身癥狀各2項即可。

1.4 檢測方法與指標(biāo)

采用德國產(chǎn)DornierAL 5200型彩色多普勒超聲儀，探頭頻譜7.5 MHz，聲束與血流夾角＜200。測定時受檢者取仰臥位，自然開合雙眼，操作者不對眼球施壓，檢查均由一熟練操作者完成，所有彩色血流地形圖及頻譜波型均由電子計算機自動顯示，進(jìn)行眼動脈(ophthalmic artery，OA)和視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery，CRA)血流的檢測。檢測參數(shù)包括：收縮期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)，單位：cm/s；舒張末期速度(end diastolic velocity，EDV)，單位：cm/s；平均血流速度(average velocity，AV)，單位：cm/s；阻力指數(shù)〔resistive index，RI；RI= (PSV-EDV)/PSV}；搏動指數(shù)〔pulsatility index，PI；PI= (PSV-EDV)/平均速度〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 開角型青光眼患者眼血流動力學(xué)的改變

開角型青光眼患者組眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的血流參數(shù)指標(biāo)均表現(xiàn)為PSV、EDV和AV的降低，RI和PI的升高。其中在OA血流參數(shù)中，開青組與正常組相比，PSV、EDV、AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；在CRA血流參數(shù)中，開青組與正常組相比，PSV、EDV和AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果見表1。

2.2 開角型青光眼中醫(yī)證型間眼血流動力學(xué)的比較

開角型青光眼中醫(yī)證型各組OA和CRA的眼血流參數(shù)與正常組相比均表現(xiàn)為PSV、EDV和AV的下降，PI和RI的升高。在各血流參數(shù)中，變異程度依次為肝郁氣滯證組、痰濕犯目證組、肝腎陰虛證組。在OA血流參數(shù)中，肝郁氣滯證組與正常組相比，PSV、EDV、AV有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；痰濕犯目證組與正常組相比，PSV和EDV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；肝腎陰虛證組與正常組相比，PSV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。開角型青光眼中醫(yī)證型組間比較，肝郁氣滯證組與痰濕犯目證組相比，PSV有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；肝郁氣滯證組與肝腎陰虛證組相比，PSV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；痰濕犯目證組與肝腎陰虛證組相比，各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在CRA血流參數(shù)中，肝郁氣滯證組與正常組相比，PSV、EDV和AV有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；痰濕犯目證組與正常組相比，PSV、EDV和AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；肝腎陰虛證組與正常組相比，PSV、EDV和AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。開角型青光眼中醫(yī)證型組間比較，肝郁氣滯證組與痰濕犯目證組相比，PSV有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；肝郁氣滯證組與肝腎陰虛證組相比，PSV差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；痰濕犯目證組與肝腎陰虛證組相比，各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見表2。

表1 開角型青光眼與正常人眼血管血流參數(shù)比較(±s)

表1 開角型青光眼與正常人眼血管血流參數(shù)比較(±s)

注：與正常組比較：*P＜0.05，**P＜0.0l。

組別眼數(shù)（只）開青組180正常組64 OA CRA OA CRA PSV（cm/s）25.68±5.56** 8.69±1.55** 31.14±7.30 12.08±2.12 EDV（cm/s）6.12±2.66* 2.55±1.05** 7.23±3.28 4.48±1.24 AV（cm/s）12.86±4.37* 5.23±1.70** 15.64±4.60 7.45±2.05 PI 1.79±0.26 1.42±0.24 1.67±0.25 1.31±0.24 RI 0.76±0.08 0.69±0.06 0.73±0.07 0.69±0.09

表2 開角型青光眼中醫(yī)各證型組間眼血管血流參數(shù)比較(±s)

表2 開角型青光眼中醫(yī)各證型組間眼血管血流參數(shù)比較(±s)

注：與正常組比較：*P＜0.05，**P＜0.0l；與肝郁氣滯證組比較：▲P＜0.05，▲▲P＜0.0l。

組別眼數(shù)（只）肝郁氣滯證78痰濕犯目證55肝腎陰虛證47正常組64 OA CRA OA CRA OA CRA OA CRA PSV（cm/s）24.23±5.77** 8.54±1.52** 26.64±6.43**▲9.14±1.68**▲26.31±6.47*▲9.23±1.76**▲▲31.14±7.30 12.08±2.12 EDV（cm/s）5.95±2.63** 2.51±1.05** 6.16±2.70* 2.56±1.13** 6.18±2.68 2.64±1.26** 7.23±3.28 4.48±1.24 AV（cm/s）13.36±4.03** 5.21±1.67** 13.83±4.32 5.83±1.96* 13.74±4.19 5.48±1.84** 15.64±4.60 7.45±2.05 PI 1.69±0.24 1.44±0.25 1.73±0.26 1.38±0.23 1.74±0.27 1.37±0.23 1.67±0.25 1.31±0.24 RI 0.74±0.07 0.66±0.06 0.76±0.05 0.67±0.07 0.76±0.06 0.67±0.08 0.73±0.07 0.69±0.09

3 討論

3.1 CDI與開角型青光眼

開角型青光眼主要表現(xiàn)為眼壓升高、視乳頭、視野等視功能損害為主的臨床眼病。彩色多普勒能無創(chuàng)傷性地測定某些眼血管中的血流速度，包括眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀后短動脈的血流速度，為開角型青光眼的血液動力學(xué)研究提供了有效的手段。

青光眼血管學(xué)說中，除高眼壓之外，缺血性損害也是重要因素[4]。視乳頭小血管的灌注壓降低可能是造成視功能損害的重要因素。低灌注壓可由眼壓升高或血壓降低引起。青光眼發(fā)病的血管學(xué)說得到了CDI檢測結(jié)果的支持。CDI顯示青光眼OA的 PSV下降。眼壓高時，CRA和PCA的RI增大；行小梁切除術(shù)后，CRA和PCA的RI降低，PSV升高。開角型青光眼的紅細(xì)胞濾過指數(shù)較正常對照組及閉角型青光眼組均有非常顯著性升高（P＜0.001)，說明其紅細(xì)胞變形能力明顯降低，同時全血粘度、血漿粘度及紅細(xì)胞壓積均處于高水平狀態(tài)，均有統(tǒng)計學(xué)意義，血流速率下降，視盤、視網(wǎng)膜血流灌注減少，局部缺血而產(chǎn)生青光眼的視神經(jīng)損害。由此可見，高血液粘稠度在開角型青光眼視神經(jīng)損害的病因?qū)W中的作用是明顯的，說明血液流變學(xué)的因素與血流動力學(xué)因素參與了開角型青光眼的發(fā)病過程[5]。王敏等[6]的研究表明：青光眼眼部視網(wǎng)膜中央動脈、睫后短動脈等動脈血流量減少，阻力增加，灌注不足，導(dǎo)致脈絡(luò)膜、視乳頭缺血。沈琪敏等觀察拉坦前列腺素聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾治療開角型青光眼，兩組治療4周后，視網(wǎng)膜中央動脈EDV、PSV較治療前顯著升高，RI則顯著降低，治療效果則優(yōu)于單用拉坦前列腺素，EDV、PSV、RI的改善更為顯著，提示拉坦前列腺素聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾和拉坦前列腺素均能有效提高眼部動脈血管血流速度，降低血管阻力，改善視網(wǎng)膜血流灌注，減少視神經(jīng)缺血性損害，在降低眼壓的同時進(jìn)一步保護(hù)視神經(jīng)，拉坦前列腺素聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾的效果更好[7]。

本項目研究結(jié)果表明，開角型青光眼患者OA，CRA血流參數(shù)指標(biāo)中PSV、EDV和AV下降，PI和RI升高。其中在OA血流參數(shù)中，與正常組相比，PSV、EDV、AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.01)；在CRA血流參數(shù)中，與正常組相比，PSV、EDV和AV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。說明原發(fā)性開角型青光眼患者的眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的血流速度下降明顯，血流阻力增加，眼局部血液循環(huán)障礙。

3.2 開角型青光眼CDI改變與中醫(yī)證型的關(guān)系

原發(fā)性開角型青光眼相似于中醫(yī)學(xué)的青風(fēng)內(nèi)障。中醫(yī)眼科認(rèn)為水與血密切相關(guān)。其病因病機系憂愁忿怒，肝郁氣滯；或脾濕生痰，痰濕上犯于目；或竭思勞神，真陰暗耗，肝腎陰虛，致氣機失常，氣血失和，脈絡(luò)不利，目中玄府開塞，神水瘀積而成本病。提出了目中脈絡(luò)不利，血行不暢，津液外滲，神水瘀積眼內(nèi)的病理特點。說明原發(fā)性開角型青光眼患者和閉角型青光眼患者一樣，均存在血瘀水停的病理改變[8-13]，且開角型青光眼不同證型間病變程度有不同。

本研究發(fā)現(xiàn)，OA和CRA的血流參數(shù)指標(biāo)在開角型青光眼肝郁氣滯證、痰濕犯目、肝腎陰虛證中均表現(xiàn)為PSV，EDV和AV的下降，PI和RI的升高。在4證型組中各指標(biāo)的變異程度以肝郁氣滯證略高，痰濕犯目與肝腎陰虛證相對較輕，兩者之間沒有明顯差異。

在OA血流參數(shù)中，肝郁氣滯證組與痰濕犯目證組相比PSV有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；肝郁氣滯證組與肝腎陰虛證組相比PSV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)；痰濕犯目證組與肝腎陰虛證組相比，各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在CRA血流參數(shù)中，肝郁氣滯證組與痰濕犯目證組相比PSV有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；肝郁氣滯證組與肝腎陰虛證組相比PSV差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；痰濕犯目證組與肝腎陰虛證組相比，各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明OA和CRA的血流參數(shù)指標(biāo)可反映開角型青光眼各證型眼血流速度、循環(huán)障礙的輕重程度，可作為開角型青光眼微觀辨證的指標(biāo)之一，同樣反映開角型青光眼及其中醫(yī)證型間局部血瘀程度的一項重要指標(biāo)。

[1]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:170-171.

[2]中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)臨床診療術(shù)語[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997:30-31.

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（本文編輯 李 杰）

Study on the Relationship between the Changes of Ocular Hemodynamics in Patients with Primary Open Angle Glaucoma and the TCM Syndrome Types

LI Jianchao1,2，PENG Jun2，ZENG Zhicheng3，YAO Xiaolei2，XU Jian2，PENG Min4，JIANG Bing5, TAN Hanyu1*,PENG Qinghua2*
（1.Chenzhou First People's Hospital of Hunan,Chenzhou,Hunan 420000,China；2.The First Affliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China；3.Guiyang People's Hospital of Hunan,Chenzhou,Hunan 430000,China；4.Xingsha People's Hospital of Hunan,Changsha,Hunan 410600,China；5.Xiangya Second Hospital of Central South University,Changsha,Hunan 410006,China）

ObjectiveTo explore the relationship between the changes of ocular hemodynamics in patients with primary open angle glaucoma and the TCM Syndrome Types.MethodsThe changes of ocular hemodynamics from 102 cases of primaryopen-angleglaucomapatientsweredetectedbyusingcolordopplerimaging(CDI).ResultsComparedwith the normal group,PSV,EDV,AV in flow parameters of ophthalmic artery(OA)in the patients with open angle glaucoma and TCM syndrome types(liver depression and Qi stagnation syndrome,phlegm-damp invading the eyes syndrome,liver-kidney Yin deficiency syndrome)were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).In the blood flow parameters of central retinal artery (CRA),PSV,EDV,AV were also satistically significant(P＜0.05 or P＜0.01),the degrees of variation were,in order,liver constraint and Qi stagnation group＞phlegm-damp invading the eyes group＞liver-kidney Yin deficiency group.ConclusionThe blood flow rate of OA and CRA in patients with primary open angle glaucoma decreased significantly,blood flow resistance increased,and with ocular local blood circulation disorders.The blood flow parameters of OA and CRA can be used as an important index to reflect the degree of local blood stasis between the open angle glaucoma and TCM syndrome types.

glaucoma;open angle type;ocular hemodynamics;syndrome differentiation type;liver depression and Qi stagnation syndrome;phlegm-damp invading the eyes syndrome;liver-kidney Yin deficiency syndrome

R276.7

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.12.007

2016-08-01

國家自然科學(xué)基金資助項目（81273807，81403437）；教育部博士學(xué)科點基金資助項目（20124323110006）；湖南省自然科學(xué)基金重點資助項目（11JJ2050）；湖南省教育廳科研基金重點資助項目（06A052，10A094）；湖南省研究生創(chuàng)新基金重點資助項目（CX2013A013）；中醫(yī)診斷學(xué)國家重點學(xué)科開放基金重點項目（2014-06）；湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程培養(yǎng)項目資助；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目；湖南省中醫(yī)五官科學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目。

李建超，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合眼科研究。

*彭清華，男，二級教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：pqh410007@126.com；譚涵宇，男，醫(yī)學(xué)博士，講師，E-mail：thy612@126.com。