李 凡

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000

·論著 臨床診治·

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎臨床分析

李 凡

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000

目的 分析兒童重癥監(jiān)護(hù)病房肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供參考依據(jù)。方法 以我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中的化膿性腦膜炎患兒12例為研究對(duì)象，均經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)為肺炎鏈球菌感染，回顧性分析12例患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 12例患兒均為耐青霉素肺炎鏈球菌，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱；合并膿毒癥6例(50.0%)，合并肺炎8例(66.7%)；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白水平均有所增高；腦脊液葡萄糖下降；所有患兒均應(yīng)用萬(wàn)古霉素、地塞米松、甘露醇及甘油氯化鈉及抗生素治療，7例治愈，4例出現(xiàn)后遺癥，1例死亡。結(jié)論 對(duì)于確診或疑似肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗生素治療，以提高治療效果，改善預(yù)后。

兒童重癥監(jiān)護(hù)室；肺炎鏈球菌；化膿性腦膜炎；臨床特點(diǎn)

化膿性腦膜炎(細(xì)菌性腦膜炎)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性感染，通常由于化膿性細(xì)菌感染所致，具有較高的發(fā)病率和病死率。常見(jiàn)的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱等感染癥狀，腦膜刺激征(頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性)，嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高征象，部分患者可能出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害癥狀，急性起病患兒多數(shù)有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，或鄰近組織感染[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國(guó)兒童中，化膿性腦膜炎的致病菌以肺炎鏈球菌為主，肺炎鏈球菌是目前引起化膿性腦膜炎的主要致病菌[2]。肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎患兒中多數(shù)會(huì)造成終身殘疾，相較于其他致病菌引起的化膿性腦膜炎，具有很高的發(fā)生率。本文探討肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的臨床特征，旨在為臨床提供診療依據(jù)?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-03—2016-08我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中化膿性腦膜炎患兒12例為研究對(duì)象，均經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)為肺炎鏈球菌感染，男8例，女4例，年齡2個(gè)月～10歲，其中<2歲6例，2～5歲4例，>5歲2例；發(fā)病至入院時(shí)間3～15(7.1±1.2)d；所有患兒均曾在院外診治，效果不佳，甚至病情加重，入院后直接進(jìn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，起病較急，伴惡心嘔吐8例，有意識(shí)障礙6例，抽搐4例，頭痛3例，頸強(qiáng)直2例。

1．2 檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高10例，其中7例(15～25)×109個(gè)/L，2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(分別為2.61×109個(gè)/L、2.79×109個(gè)/L)，且血紅蛋白及血小板也明顯下降。紅細(xì)胞沉降率53～112 mm/h，降鈣素原(PCT)水平1.3～9.5 ng/mL，其中4例>5 ng/mL，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平為20.6～200 mg/L，其中7例>150 mg/L。

首次腦脊液檢查：7例呈白色或淡黃色，渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2 300～20 200)×106個(gè)/L，以多核為主，5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)(16～241)×106個(gè)/L，蛋白含量>1.0 g/L，其中7例>2.0 g/L，葡萄糖0.14～0.72 mmol/L，氯化物正常8例，輕度下降4例；腺苷脫氨酶正常8例，增高4例，最高為69 U；乳酸脫氫酶正常5例，增高7例，其中1例高達(dá)2 800 IU/L)。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果示，肺炎鏈球菌，青霉素耐藥，萬(wàn)古霉素敏感；2例血培養(yǎng)為陰性，10例肺炎鏈球菌，青霉素耐藥，萬(wàn)古霉素敏感。

影像學(xué)檢查：10例患兒在入院第3天及治療后1個(gè)月行頭部MRI檢查，2例病情危重未做此項(xiàng)檢查。結(jié)果顯示，3例腦溝間隙增寬；1例重度幕上腦積水伴間質(zhì)性腦水腫，治療后1個(gè)月復(fù)查病情有所進(jìn)展；1例雙側(cè)側(cè)腦室后角異常信號(hào)灶，治療后1個(gè)月復(fù)查正常；1例硬膜下積液，治療后有所吸收；1例正常，治療后2周有硬膜下積液，1個(gè)月后復(fù)查正常；1例額顳部局灶性腦溝增寬，腦膜增厚，治療后2周硬膜下積膿，1個(gè)月后復(fù)查積膿有所吸收；2例未見(jiàn)異常。

腦電圖檢查：10例患兒中7例背景活動(dòng)慢化，3例正常，2例病情危重未做此項(xiàng)檢查。

1．3 合并疾病 12例患兒中合并膿毒癥6例，肺炎8例。

1．4 并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂3例，腦水腫1例，重度幕上腦積水1例，硬膜下積液3例，硬膜下積膿1例，腦疝1例，應(yīng)激性潰瘍2例。

1．5 治療及預(yù)后 所有患兒均應(yīng)用萬(wàn)古霉素、地塞米松(抗炎3～5 d)、甘露醇(脫水，降顱內(nèi)壓)，另2例加頭孢哌酮舒巴坦針，2例加頭孢他啶，4例加頭孢曲松，4例加美羅培南，除應(yīng)用上述藥物外，還有5例應(yīng)用大劑量丙種球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)?；謴?fù)期應(yīng)用腦保護(hù)等支持對(duì)癥治療。治愈7例，出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥4例，死亡1例。

2 討論

肺炎鏈球菌感染是正常人鼻咽部的常見(jiàn)定植菌，能夠直接侵入中耳、鼻竇、支氣管及肺等鄰近組織黏膜誘發(fā)非侵襲性疾病，同時(shí)也可經(jīng)血流播散，從而引發(fā)無(wú)菌部位的感染，如敗血癥、腦膜炎等侵襲性肺炎鏈球菌感染疾病[3]。此種疾病在臨床上并不常見(jiàn)，但如有發(fā)病，病情較為嚴(yán)重，具有較高的病死率，嚴(yán)重危及患者的生命。肺炎鏈球菌是細(xì)菌性腦膜炎中最常見(jiàn)的致病菌，一旦治療不及時(shí)，可能會(huì)造成嚴(yán)重的后遺癥，甚至死亡。

肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎屬于一種侵襲性肺炎鏈球菌病，多見(jiàn)于兒童和老年人。本研究中，10例患兒的年齡<5歲，占83.3%，男女比例為2∶1，高發(fā)季節(jié)為冬季，無(wú)明顯發(fā)病集中性，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。研究表明，肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、神志改變，其次為腦膜刺激征、頭痛及驚厥等，感染病灶多為中耳及肺部，但也有接近1/2的人群無(wú)感染病灶[4]。本文12例患兒中，發(fā)熱占100%，合并惡心嘔吐占66.7%，其后依次為意識(shí)障礙、抽搐、頭痛及頸強(qiáng)直，表明在兒童中，本病除發(fā)熱外，惡心嘔吐也是最常見(jiàn)的臨床癥狀。合并膿毒癥6例(50.0%)，肺炎8例(66.7%)，表明兒童肺炎鏈球菌腦膜炎可由其他系統(tǒng)感染所引起，以膿毒癥及肺炎為主。文獻(xiàn)報(bào)道，在肺炎球菌性感染的化膿性腦膜炎患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中，外周血白細(xì)胞升高，但也有一部分白細(xì)胞正常，少部分患兒的血白細(xì)胞數(shù)降低，這可以作為患兒預(yù)后的評(píng)價(jià)，白細(xì)胞降低則預(yù)示患兒預(yù)后不良，病死率高，C反應(yīng)蛋白較其他感染要顯著升高[5]。關(guān)于腦脊液改變，報(bào)道顯示，腦脊液常規(guī)及生化檢查均可無(wú)顯著變化[6]。在本次患兒中，實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平有顯著升高，腦脊液培養(yǎng)均為肺炎鏈球菌，腦脊液常規(guī)及生化呈化膿性改變，故在診斷肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎時(shí)，較為簡(jiǎn)單。對(duì)于少數(shù)不典型患者，有報(bào)道提及多重?zé)晒舛烤酆厦告湻磻?yīng)技術(shù)能夠作為一種早期識(shí)別診斷的手段[7]。

隨著現(xiàn)代抗生素的濫用，肺炎鏈球菌的耐藥性逐漸增加，在治療過(guò)程中，選擇合適的抗生素已成為臨床最為關(guān)注的問(wèn)題。本文12例患兒進(jìn)行抗生素耐藥試驗(yàn)結(jié)果顯示，均對(duì)青霉素有耐藥性，與國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道結(jié)果吻合，且均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。兒童肺炎球菌感染疾病防治指南指出，對(duì)于此病或疑似此病者，可應(yīng)用萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松治療，如對(duì)青霉素或頭孢類藥物過(guò)敏，可應(yīng)用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平，并應(yīng)用其他藥物，如氯霉素等[8]。在對(duì)患兒的腦脊液培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)后，可依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥。本文中所有患兒均應(yīng)用萬(wàn)古霉素，其中8例聯(lián)合應(yīng)用頭孢，4例聯(lián)合應(yīng)用美羅培南，2例病情危重，除應(yīng)用頭孢吡肟外，還加用利福平，結(jié)果顯示，萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用頭孢治療肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎為首選。

本文結(jié)果顯示，死亡1例(8.3%)，嚴(yán)重后遺癥4例(33.3%)，說(shuō)明后遺癥發(fā)生率及病死率均較高，應(yīng)引起高度重視。有文獻(xiàn)指出，患兒的年齡、起病時(shí)的疾病嚴(yán)重程度及耐藥性嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。本組12例患兒中1例死亡患兒年齡5個(gè)月，起病較急，病情進(jìn)展快，入院時(shí)已昏迷，且對(duì)青霉素、頭孢及氯霉素等多種抗生素耐藥，血白細(xì)胞>21.3×109個(gè)/L，腦脊液白細(xì)胞20 200×106個(gè)/L，表明年齡小、病情嚴(yán)重、有意識(shí)障礙，外周血白細(xì)胞明顯升高能夠影響患兒的預(yù)后。

綜上，針對(duì)肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎，最為有效的預(yù)防措施為接種肺炎鏈球菌疫苗，接種肺炎鏈球菌能夠有效降低肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎的發(fā)病率，但也有接種肺炎鏈球菌后仍會(huì)患肺炎鏈球菌感染的化膿性腦膜炎，這可能與疫苗的血清型有關(guān)；另外，還可通過(guò)增加體質(zhì)、改善環(huán)境、積極治療基礎(chǔ)疾病等方式進(jìn)行預(yù)防。

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(收稿2016-11-08)

責(zé)任編輯：張喜民

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