章 琳 彭華彬 孫海光 湯治平

腹腔鏡聯(lián)合自然腔道直腸癌根治術(shù)的臨床研究

章 琳 彭華彬 孫海光 湯治平

目的探討腹腔鏡聯(lián)合自然腔道在中低位直腸癌根治術(shù)術(shù)式中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

直腸癌；腹腔鏡；自然腔道；改良Dixon

直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤, 中低位直腸癌(我國(guó)發(fā)病率近75%)由于腫瘤位置較低, 大多數(shù)醫(yī)生考慮到保肛手術(shù)中操作難度較大, 因而放棄保肛, 部分患者需行Miles術(shù), 使得大部分低位直腸癌患者不得不挖除肛門, 對(duì)其生理及其心理造成極大的傷害, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-3］。近年來(lái),如何提高保肛率、提高患者行中低位直腸癌根治術(shù)后的生活質(zhì)量等問(wèn)題, 成為結(jié)直腸外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文探討腹腔鏡聯(lián)合自然腔道在中低位直腸癌根治術(shù)術(shù)式中的臨床應(yīng)用價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年1月東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院和中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的中低位直腸癌患者共15例,其中男9例, 女6例, 平均年齡(57.3±6.7)歲, 術(shù)前肛診與腸鏡確認(rèn)腫瘤距肛緣平均(4.8±1.4)cm, 腸鏡活檢病理結(jié)果顯示：低分化腺癌2例, 中分化腺癌10例, 高分化腺癌3例。影像學(xué)資料表明直腸癌無(wú)肝臟及其他臟器轉(zhuǎn)移。限期行腹腔鏡聯(lián)合自然腔道直腸癌根治術(shù)(改良Dixon)。本研究所有患者及家屬皆知情同意, 并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù) 具體包括以下步驟：①患者氣管插管全身麻醉后, 取頭低足高截石位。建立人工氣腹, 氣腹下壓力維持12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 腹腔鏡采用30°, 常規(guī)使用超聲刀, 常規(guī)作左右側(cè)腹直肌外緣、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍部5個(gè)戳孔, 臍部作觀察孔, 兩個(gè)左側(cè)的穿刺孔為助手的輔助孔, 兩個(gè)右側(cè)的穿刺孔分別為主要的操作孔和輔助孔。②用超聲刀先從乙狀結(jié)腸系膜的根部右側(cè)緩慢切開(kāi)腹膜, 向上解剖顯露出腸系膜下血管, 顯露腹主動(dòng)脈前的上腹下神經(jīng)叢, 細(xì)致清掃系膜根部的脂肪淋巴組織, 并于其根部用血管夾夾閉離斷腸系膜下動(dòng)靜脈, 也可以采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎并行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃的方法, 可有效地減少切除乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度, 可增加新建直腸的容積, 在一定程度上緩解前切除術(shù)后綜合征(anterior resection syndrome, ARS), 同時(shí)腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎, 可增加吻合口血運(yùn), 減輕張力, 有效降低吻合口漏的發(fā)生率, 注意保護(hù)輸尿管和生殖血管。③用超聲刀從骶骨岬水平向下分離直腸后間隙, 保護(hù)好左右腹下神經(jīng)干, 沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙向下分離, 過(guò)尾骨尖達(dá)肛門；切開(kāi)腹膜返折, 沿直腸前方的Denonvilliers筋膜向下游離, 將直腸前壁與精囊腺分離(女性在直腸陰道壁間隙分離)；沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間, 用超聲刀銳性分離, 切斷兩側(cè)的直腸韌帶,直達(dá)肛提肌平面, 完整顯露和切除遠(yuǎn)端直腸系膜。

1.2.2 經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本, 完成吻合(會(huì)陰操作) 具體包括以下步驟：①肛周用7號(hào)絲線縫合4～6針牽開(kāi)肛門(或用擴(kuò)肛器), 用碘伏消毒、蒸餾水清洗, 5-氟尿嘧啶(5-FU)徹底清洗遠(yuǎn)端腸腔, 置小干紗塊一塊于腫瘤下緣防止腫瘤細(xì)胞脫落及種植。再用2-0可吸收縫線在距齒狀線3～4 cm處(或腫瘤下緣約1.5 cm處)作荷包縫合直腸一周, 關(guān)閉直腸, 并能更好地將腫瘤隔離。②縫合直腸縫線保留, 然后在其下方用電刀環(huán)形離斷直腸, 切緣組織送冰凍切片檢查, 明確其為陰性, 方可吻合。③將上段直腸及乙狀結(jié)腸拖出肛門外, 在估計(jì)吻合無(wú)張力情況下的乙狀結(jié)腸段上荷包鉗, 離斷乙狀結(jié)腸, 移去已切除腸管, 在保留的乙狀結(jié)腸斷端置入吻合器抵釘座, 收緊荷包縫線并固定, 然后放回盆腔內(nèi)。④用2-0吸收線間斷或“8”字縫合關(guān)閉直腸下段切開(kāi)處, 從切口中間置入吻合器釘倉(cāng)部連接桿, 在腔鏡監(jiān)視下盆腔內(nèi)完成直腸與乙狀結(jié)腸吻合, 確認(rèn)吻合圈完整, 吻合口無(wú)活動(dòng)性出血, 充氣試驗(yàn)陰性。于盆腔最低處放置1～2根引流管, 肛門內(nèi)置肛管1根。⑤對(duì)于不能保留肛門者, 立即改行Miles術(shù), 并在左下腹建立人工肛門。

1.2.3 其他治療 術(shù)后行FOLFOX方案化療6個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間,術(shù)后觀察患者的恢復(fù)情況, 條件允許的情況下可隨訪患者的并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

14例患者順利完成保肛手術(shù), 1例因直腸下切緣陽(yáng)性改行Miles術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(176±42)min, 平均術(shù)中出血量(80±25)ml, 平均住院時(shí)間(12.4±2.3)d, 術(shù)后1例發(fā)生吻合口漏, 加行遠(yuǎn)段回腸造瘺而治愈, 無(wú)盆腔感染、出血等并發(fā)癥。

3 討論

直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 直腸癌的治療可分為手術(shù)治療、放療、結(jié)合化療手術(shù)等, 目前手術(shù)切除仍為治療直腸癌的核心部分［1,4-9］?；颊邔?duì)手術(shù)治療的效果、生存率和術(shù)后生活質(zhì)量提出了更高的要求, 在保證清除腫瘤組織的同時(shí), 還要保證患者排尿、排便功能與生殖功能的完好［2］。目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院已開(kāi)展腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)多年。對(duì)于中低位直腸癌(距肛門3～7 cm)需行Miles手術(shù), 使得大部分低位直腸癌患者不得不挖除肛門, 對(duì)其生理及其心理造成極大的傷害［3］。近二十年來(lái), 全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)理念已深入人心, 按照TNM原則, 直視下進(jìn)行銳性分離直腸骶骨筋膜, 超越尾骨尖, 然后剪斷, 完全游離直腸后有3～5 cm的延伸, 為保肛手術(shù)提供了足夠的長(zhǎng)度, 使得超低位切除直腸遠(yuǎn)端成為可能(然后經(jīng)自然腔道拖出上段直腸和乙狀結(jié)腸)［4,10-13］。超低位游離會(huì)對(duì)盆底神經(jīng)叢和肛門括約肌造成損傷, 患者術(shù)后出現(xiàn)便急、排便次數(shù)增多、輕度失禁、排便不規(guī)律等現(xiàn)象。另外術(shù)后因結(jié)腸容積減少, 新建直腸的順應(yīng)性下降, 這些均為產(chǎn)生ARS的相關(guān)因素［5］。所以采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎并行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃的方法, 可減少切除乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度, 在一定程度上可擴(kuò)大新建直腸的容積, 緩解ARS, 同時(shí)結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈低位, 增加吻合口血運(yùn), 減輕張力, 減少發(fā)生吻合口漏［6,14-16］。通過(guò)改良Dixon術(shù)式, 避免在左下腹壁作小切口, 直接從自然腔道肛門取出標(biāo)本和切除直腸癌腫, 可省大量醫(yī)療費(fèi), 并提高保肛率。同時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下盆腔內(nèi)完成直腸與乙狀結(jié)腸吻合, 使切除吻合更準(zhǔn)確, 保證腫瘤遠(yuǎn)端切緣陰性。要注意,在吻合前一定要檢查吻合的腸段血液循環(huán)如何, 吻合部位有無(wú)張力等。腸系膜緣一定要朝后方, 避免腸扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象的發(fā)生。使用吻合器吻合腸段, 一定檢查吻合口切下的殘端是否完整等。

綜上所述, 腹腔鏡聯(lián)合自然腔道中低位直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹壁不留切口瘢痕、費(fèi)用低、保肛率高等優(yōu)點(diǎn), 值得臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步研究。

［1］ 湯雪峰, 李財(cái)寶, 劉崗, 等.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫和生理功能影響的臨床觀察.標(biāo)記免疫分析與臨床, 2015, 22(4):278-281.

［2］ 劉林, 王海江, 趙澤亮, 等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2013, 33(8):683-686.

［3］ 鄭民華.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望.中華胃腸外科雜志, 2010, 13(5):313-315.

［4］ 趙志勛, 姜爭(zhēng), 陳瑛罡, 等.腹部無(wú)切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù).中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2013, 2(4):203-204.

［5］ 孫東輝, 佟偉華, 王權(quán), 等.腹腔鏡聯(lián)合TEM器械行腹部無(wú)輔助切口結(jié)直腸癌體外根治切除術(shù)27例報(bào)告.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2011, 4(2):24-26.

［6］ 李升.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)8例.腫瘤研究與臨床, 2006, 18(7): 476-477.

［7］ 韓雨, 宋純.經(jīng)自然腔道完全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)18例體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2010, 12(11):89.

［8］ 朱志強(qiáng), 胡斌, 梁偉, 等.經(jīng)自然腔道完全腹腔鏡超低位直腸癌保肛根治術(shù)療效分析.中國(guó)臨床保健雜志, 2011, 14(4):352-354.

［9］ 蔣暉, 費(fèi)伯健, 史俊峰.經(jīng)自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的療效比較.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2012, 19(6):628-629.

［10］ 周海濤, 周志祥, 梁建偉, 等.經(jīng)肛門自然腔道標(biāo)本取出的完全腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)21例臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(26):2082-2084.

［11］ 鄭薇, 聶紅霞.完全腹腔鏡結(jié)直腸癌切除經(jīng)肛門自然腔道標(biāo)本取出術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(26): 3341-3343.

［12］ 胡三元.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與腹腔鏡單孔手術(shù).中華腔鏡外科雜志(電子版), 2010, 3(1):6-8.

［13］ 戚洪濤, 徐海波, 李國(guó)鵬.經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù).臨床外科雜志, 2015(11):837-839.

［14］ 萬(wàn)進(jìn).經(jīng)自然腔道完全腹腔鏡早期直腸癌根治術(shù).消化腫瘤雜志(電子版), 2015(1):55-57.

［15］ 才保加, 張成武, 王曉龍, 等.經(jīng)自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)3例體會(huì).中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2015, 4(2):179-181.

［16］ 譚華勇, 潘凱, 鐘克力.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)標(biāo)本取出方法對(duì)肛門功能影響的研究.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2012, 5(6):11-15.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.031

2017-02-27］

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2016105101273)

523843 廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院(章琳 彭華彬?qū)O海光)；廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院(湯治平)

方法15例中低位直腸癌患者, 對(duì)其行腹腔鏡聯(lián)合自然腔道直腸癌根治術(shù)(改良Dixon)治療, 觀察治療效果。結(jié)果14例患者順利完成保肛手術(shù), 1例因直腸下切緣陽(yáng)性改行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)Miles術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(176±42)min, 平均術(shù)中出血量(80±25)ml, 平均住院時(shí)間(12.4±2.3)d, 術(shù)后1例發(fā)生吻合口漏, 加行遠(yuǎn)段回腸造瘺而治愈, 無(wú)盆腔感染、出血等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合自然腔道中低位直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹壁不留切口瘢痕、費(fèi)用低、保肛率高等優(yōu)點(diǎn)。