張鳳怡

(南京市浦口醫(yī)院藥劑科，南京210031)

口服過量對乙酰氨基酚致肝衰竭1例

張鳳怡

(南京市浦口醫(yī)院藥劑科，南京210031)

急性肝衰竭；對乙酰氨基酚；臨床藥師；不良反應(yīng)

1 病例簡介

1.1 入院情況

患者，男性，23歲。入院前三天開始出現(xiàn)頭痛、咽痛，伴四肢無力，曾嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當時考慮為“上呼吸道感染”。感冒過程中無咳嗽咳痰，無發(fā)熱和四肢酸痛，自服“蒲地藍、感冒靈”治療，未有明顯好轉(zhuǎn)。入院前一天患者服感冒靈12粒，對乙酰氨基酚約6克。入院當天晨06∶00左右被發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，全身皮膚黃染。急診查血常規(guī)：白細胞數(shù)（WBC）：52.66×109/L↑，中性細胞比率（N）：44.97%，血紅蛋白（Hb）：34g/L，血小板（PLT）：88×109/L↓。肝腎功能示：肌酐（Cr）：632umol/L↑，血氨：368umol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：12U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：222U/L↑，肌酸激酶（CK）：7246U/L↑，乳酸脫氫酶（LDH）：110U/L，血氣分析提示代謝性酸中毒，乳酸酸中毒。且在急診搶救室多次出現(xiàn)心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后為進一步搶救治療收入我院ICU病房，入室診斷為“昏迷待查，肺部感染，感染性休克，急性肝、腎功能損傷，心跳呼吸驟?！?。患者入院時查體：體溫：35.6℃，脈搏：0次/分，呼吸：15次/分，血壓測不出?；颊哽柲S染，全身皮膚粘膜明顯黃染，口唇紫紺。聽診兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。病程中患者神志昏迷，呼吸困難，昏迷后大小便失禁。患者家族中其姨媽為“蠶豆病”患者，既往有少量飲酒史，約白酒2兩/天，有吸煙史5年，約20支/天，否認“高血壓、糖尿病”，“乙肝”等病史。

1.2 治療經(jīng)過

患者入ICU后存在心跳呼吸驟停，立即予以大搶救，心肺復(fù)蘇，考慮患者既往使用對乙酰氨基酚，懷疑患者為對乙酰氨基酚引起的藥物中毒，間斷腎上腺素1mg iv，腎上腺素、去甲腎上腺素泵入維持血壓，15分鐘后患者自主循環(huán)恢復(fù)，患者存在急性腎衰和感染性休克，給予連續(xù)腎臟替代治療（CRRT），清除代謝產(chǎn)物和炎癥因子，予以哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治療，輔以還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸減輕黃疸，腎康注射液改善腎功能，氨溴索化痰等綜合治療。第2天患者出現(xiàn)危急值，白細胞數(shù)（WBC）：36.33×109/L，血紅蛋白（Hb）31g/L，活化部分凝血活酶時間（APTT） 127.2″，血漿凝血酶原時間（PT） 50.3″，考慮嚴重感染、肝功能衰竭導(dǎo)致凝血功能異常，予以維生素K1 10mg iv促進凝血因子合成，輸注血漿補充凝血因子。

經(jīng)臨床藥師會診后，考慮患者入院前一次口服大劑量感冒藥致昏迷、休克及多臟器功能衰竭。目前藥物說明書要求對乙酰氨基酚一日劑量不超過2克，患者一次性服用6克，可能出現(xiàn)爆發(fā)性肝損傷。對乙酰氨基酚分子量較小，可被CRRT清除，支持初始治療方案。因急性肝衰時肝細胞壞死，嚴重時會出現(xiàn)“膽酶分離”，建議監(jiān)測患者膽紅素。患者肝功能：直接接膽紅素（DBIL）：38.60 umol/L、總膽紅素（TBIL）：63.10 umol/L、AST：2063.00 U/L、ALT：864.00 U/L；肝酶及膽紅素均明顯增高，支持肝損傷診斷。第3天持續(xù)CRRT（CVVH模式）床邊血液透析，AST、ALT較前降低，但膽紅素有上升趨勢，危急值：PLT 19×109/L，PT 36.7″，APTT ＞ 180″，考慮患者肝功能損傷導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)，予以維生素K1 10mg iv促進凝血因子合成，申請血漿250ml輸注補充凝血物質(zhì)。第4天患者神志仍昏迷，昏迷原因考慮缺血缺氧性腦病。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素有下降趨勢，繼續(xù)行床邊CRRT，繼續(xù)予以降酶、退黃等保肝治療，并注意動態(tài)監(jiān)測凝血功能變化，已加用維生素K1 促進凝血因子合成。第5天，患者AST：101.00 U/L、ALT：285.00 U/L，直接膽紅素：16.40 umol/L、總膽紅素：34.90 umol/L；肝功能較前好轉(zhuǎn)。第5天，患者凝血功能較前改善，但肝臟合成凝血因子能力尚未完全恢復(fù)。第6天，患者直接膽紅素：16.90 umol/L、總膽紅素：48.40 umol/L、AST：51.00 U/L、ALT：165.00 U/L、谷氨酸脫氫酶：163.10 U/L。繼續(xù)予以CRRT床邊透析。第7天，患者意識水平較前無明顯改善，ALT：134.00 U/L、AST：36.00 U/L、總膽紅素：21.10 umol/L、直接膽紅素：9.80 umol/L。第9天，患者仍處于昏迷狀態(tài)，ALT：52.00 U/L、AST：27.00 U/L、總膽紅素：11.70 umol/L、直接膽紅素：6.80 umol/L。肝功能指標已降至正常水平，腎功能逐漸恢復(fù)，家屬自行聯(lián)系外院繼續(xù)康復(fù)治療后出院。

2 討論

2.1 對乙酰氨基酚致肝損害的機制及肝衰竭的處理

對乙酰氨基酚口服由胃腸道迅速吸收，30-60分鐘后血藥濃度達峰值，口服攝入后，4小時左右達到血藥濃度峰值，藥物半衰期2小時，對乙酰氨基酚90%～95%在肝臟代謝，約60%與葡萄糖醛酸結(jié)合，其余與硫酸及半胱氨酸結(jié)合。過量服用后，導(dǎo)致葡萄糖醛酸化和硫酸化通路飽和，大量的對乙酰氨基酚轉(zhuǎn)由細胞色素P450系統(tǒng)代謝導(dǎo)致谷胱甘肽被迅速消耗。當谷胱甘肽耗竭，有毒的代謝產(chǎn)物便與肝內(nèi)大分子共價結(jié)合導(dǎo)致肝細胞壞死[1]。長期嗜酒者過量使用對乙酰氨基酚的肝毒性大于非嗜酒者，導(dǎo)致對乙酰氨基酚的毒性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生得更多?；颊呒韧酗嬀剖?，在服用過量對乙酰氨基酚時，其肝衰竭風險增加。對乙酰氨基酚中毒一般發(fā)病較急，AST、ALT多異常升高，患者有過量服用病史，起病急劇，臨床表現(xiàn)符合對乙酰氨基酚中毒癥狀，因患者為青壯年，既往體健，經(jīng)積極搶救治療后肝功能逐漸恢復(fù)。美國肝病研究學會（AASLD）在《急性肝衰竭指南》中針對對乙酰氨基酚引起急性肝衰竭的中毒解救給出了參考：對于已知對乙酰氨基酚過量或在就診4小時內(nèi)疑似對乙酰氨基酚過量的患者，在開始給NAC（N-乙酰半胱氨酸）前先給活性肽（I類證據(jù)）。對于攝入大量對乙酰氨基酚，血清藥物水平或轉(zhuǎn)氨酶水平升高提示即將發(fā)生或已發(fā)生肝損傷的所有患者，迅速開始給予NAC治療（II-1類證據(jù)）。當病人可能攝入了對乙酰氨基酚或入院前后對病人的情況了解不充分但轉(zhuǎn)氨酶水平提示對乙酰氨基酚中毒時，可用NAC治療急性肝衰竭病例（III類證據(jù)）[2]。

2.2 總結(jié)與體會

對乙酰氨基酚是一種安全且有效的乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，其為同類藥物非那西丁的活性代謝產(chǎn)物，在我國常與鎮(zhèn)咳、減鼻充血、抗過敏藥物組成的復(fù)方制劑多為非處方藥（OTC），用于治療感冒引起的癥狀。因其非處方藥，患者使用隨意性較大，正確使用該類藥通常是安全的，但近年其超劑量用藥導(dǎo)致的肝損傷等嚴重甚至死亡的不良反應(yīng)在國內(nèi)外均有較多報道。而使用不當出現(xiàn)誤用或者重復(fù)用藥是導(dǎo)致肝衰竭的主要原因。我國《普通感冒規(guī)范診治的專家共識（2012）》明確指出對乙酰氨基酚的作用機制及超量可導(dǎo)致其肝毒性，并對含對乙酰氨基酚的感冒藥合理使用進行詳細的概述，推薦使用不超過7天[3]。臨床藥師在日常工作中對患者進行用藥教育和健康宣教，能夠提高患者對該類藥物使用的認識，從而減少甚至避免因該類藥物引起的肝損害。

[1]于洋,范捷.對乙酰氨基酚超劑量使用致肝毒性及防止概述[J].藥物流行病學雜志，2015,5（24）∶305-308

[2]孟慶華,段忠輝.2011美國肝病研究學會急性肝衰竭處理立場聲明解毒[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2013,5（1）∶61-69

[3]中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒藥規(guī)范診治專家共識（2012）[J].中華內(nèi)科雜志,2012,4（51）∶330-333

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.014

張鳳怡（1988.08-），女，碩士，主管藥師。主要研究方向：臨床藥學，藥理學。郵箱：148350367@qq.com。

2017-06-02；

2017-06-06）