楊 潔，高 璐，許 英

（中國人民解放軍第九七醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

麻醉誘導(dǎo)引起過敏性休克致死1例

楊 潔，高 璐，許 英

（中國人民解放軍第九七醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“頭痛、頭暈6月，加重2天”于2016年10月12日入院，神志清楚，營養(yǎng)差，既往無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，無手術(shù)和麻醉史，無藥物過敏史。體格檢查示：體溫（T）36.6 ℃，脈搏（P）82 次 ／分，呼吸（R）20 次 ／分，血氧飽和度（SpO2）99% ，血壓（BP）122 ／78 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音；查頭顱MRI顯示：右側(cè)顳葉結(jié)節(jié)狀混雜信號，考慮“海綿狀血管瘤”；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖均正常。初步診斷為海綿狀血管瘤，無明確手術(shù)禁忌證，擬在2016年10月14日全身麻醉下行“顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)”。

術(shù)前30 min給予肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥 0.1 g，無異常反應(yīng)。入室常規(guī)監(jiān)測 BP，SpO2，心電圖（ECG），建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)依次給予依托咪酯注射液（商品名福爾利，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511）20 mg，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171）25 μg，苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）10 mg靜脈注射，1 min后患者胸腹部出現(xiàn)大片風(fēng)團(tuán)樣皮疹，立即給予地塞米松注射液10 mg靜脈注射，5 min后心率（HR）增快至120次／分，BP測不出，SpO2逐漸下降，出現(xiàn)呼吸驟停，考慮為藥物過敏性休克。

立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，加快輸液，分次給予腎上腺素 0.5 mg，多巴胺 20 mg，阿托品 0.5 mg，氫化可的松 200mg，葡萄糖酸鈣 2.0g，5%NaHCO2125 mL等藥物積極搶救。15 min后測患者BP輕微升高，SpO3仍較低，胸外按壓，電除顫，繼續(xù)靜脈注射多巴胺10 mg，30 min后患者BP升高不明顯，通氣漸改善，SpO2漸升，繼續(xù)腎上腺素0.3～0.5 mg，共 16次，持續(xù)心臟按壓，血管活性藥物應(yīng)用，清理呼吸道血性分泌物。持續(xù)搶救約2 h 后恢復(fù)自主心跳，P 102 次 ／分，BP 90 ／67 mmHg，SpO2 86%。繼續(xù)輸血擴(kuò)容，4 h后監(jiān)測：T 38.3℃，P 112 次 ／分，R 20 次 ／分，SpO294%，BP130 ／80 mmHg；氣管插管，機(jī)械通氣，深昏迷，無自主呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，雙肺聽診可及少許濕羅音，心律齊，腹軟，腹部叩診鼓音，各種反射消失，后轉(zhuǎn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)繼續(xù)觀察治療。整個麻醉及搶救過程歷時4 h，共輸注液體1 800 mL（晶體量 1 300 mL，代血漿 500 mL），液體出量，尿量100 mL，暫停手術(shù)。重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療期間患者一直昏迷，狀況未改善，69 h后再次心臟停搏，搶救無效，死亡。

2 討論

2.1 藥物分析

藥源性過敏性休克的特點：有休克表現(xiàn)，即血壓急劇下降到80／50 mmHg以下，出現(xiàn)意識障礙；休克出現(xiàn)前或同時，過敏性相關(guān)癥狀，如皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹，支氣管痙攣等呼吸道阻塞，發(fā)紺、心悸、出汗等循環(huán)衰竭癥狀[1]。本例患者考慮過敏性休克原因是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣紅疹、血壓驟降、心率加快等?；颊邠尵? h后肺內(nèi)氣體交換改善，心臟復(fù)蘇，但腦組織及其他重要臟器長時間嚴(yán)重缺血、缺氧較難維持器官功能，患者一直處于昏迷狀態(tài)，整體狀況較差，心臟停搏搶救無效死亡?；颊呤褂玫穆樽碚T導(dǎo)藥物有依托咪酯、舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨。依托咪酯為巴比妥類靜脈短效催眠藥，主要不良反應(yīng)有腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)與注藥處疼痛，術(shù)后惡心嘔吐、心律失常等少見，與芬太尼合用時出現(xiàn)肌肉僵直或陣攣[2]。依托咪酯注射液一般無過敏等不良反應(yīng)，依托咪酯乳劑中脂肪具有抗原性，會引起過敏[3]。舒芬太尼主要不良反應(yīng)為典型的阿片樣癥狀，如呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強(qiáng)直、肌陣攣、惡心嘔吐、眩暈、縮瞳、尿潴留等，注射部位偶有瘙癢和疼痛，較少發(fā)生過敏反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)誘導(dǎo)藥物中引起過敏的常見的是非除極肌松藥（NMBA）苯磺順阿曲庫銨所引起[4]，可能由于高敏致休克、呼吸驟停。順阿曲庫銨為中效NMBA，是阿曲庫銨的立體異構(gòu)，屬于變異喹啉類。最早認(rèn)為它僅釋放少量組銨，在一定程度上避免了阿曲庫銨釋放組銨引起的嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，但從1995年順阿曲庫銨投入臨床使用開始，就有引起過敏反應(yīng)的報道。NMBA的季胺結(jié)構(gòu)，作為特異性抗原表位引起免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。過敏樣反應(yīng)是藥物直接作用于肥大細(xì)胞和是堿性粒細(xì)胞表面，引起組胺釋放，但無抗體產(chǎn)生，第1次注射即可發(fā)生，臨床及癥狀與組胺量相關(guān)。阿曲庫銨引起的過敏反應(yīng)常見表現(xiàn)為皮膚潮紅和皮疹[5-7]。該患者靜脈注射依托咪酯后無明顯過敏，靜脈注射阿曲庫銨后立刻出現(xiàn)過敏性皮疹，時間關(guān)系較強(qiáng)，依托咪酯、舒芬太尼出現(xiàn)過敏性休克極少，肌肉松弛藥引起過敏較常見，該病例主要考慮阿曲庫銨過敏，由于患者狀態(tài)一直不好，因家屬反對，未進(jìn)行皮膚敏感試驗，最終未能明確是哪種藥物所致過敏性休克。

2.2 臨床建議與應(yīng)對措施

過敏性休克屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)，也稱為速發(fā)型超敏反應(yīng)，是由外界的抗原性物質(zhì)（某些藥物是不全抗原，進(jìn)入人體后與蛋白質(zhì)結(jié)合成為全抗原）進(jìn)入體內(nèi)，刺激了免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的IgE抗體，其中IgE的產(chǎn)量因體質(zhì)不同而有較大差異。特異性IgE有較強(qiáng)的親細(xì)胞特質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。此后當(dāng)同一抗原物質(zhì)再次與已致敏的機(jī)體接觸時，就能激發(fā)廣泛的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其中各種炎性細(xì)胞釋放的組胺、血小板激活因子等是造成組織器官水腫、滲出的主要生物活性物質(zhì)。麻醉中使用的全身麻醉藥物如依托咪酯、異丙酚、硫噴妥鈉、氯胺酮等均易發(fā)生過敏反應(yīng)。局部麻醉藥物如普魯卡因、利多卡因等發(fā)生過敏性休克的病例國內(nèi)外均有報道。肌肉松弛劑是麻醉藥物中最易引起過敏反應(yīng)的藥物，占全身麻醉過程過敏反應(yīng)的半數(shù)以上，其中琥珀膽堿的過敏發(fā)生率最高。阿片類藥物嗎啡易引起組胺釋放，芬太尼可能引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。在麻醉誘導(dǎo)過程中應(yīng)該對藥物過敏反應(yīng)有充分的認(rèn)識及判斷，密切觀察患者的生命體征變化，迅速識別過敏性休克的發(fā)生，立即作出相應(yīng)處理、抗休克治療。藥源性過敏性休克致死的發(fā)生率雖低，但危害極大，平均死亡時間為用藥后5 min[8]，故及時發(fā)現(xiàn)處理非常關(guān)鍵。

通過此案例，對于過敏性休克，建議如下：1）醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，特別是高敏體質(zhì)者、既往發(fā)生過敏的患者，應(yīng)引起重視。2）了解容易引起過敏及過敏性休克的藥物，應(yīng)用時尤其注意；提醒醫(yī)生同時關(guān)注藥物配伍及輸液反應(yīng)，及時與護(hù)士溝通，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。3）發(fā)現(xiàn)異常及時處理，發(fā)生過敏性休克要立即停止進(jìn)入并移除可疑的過敏原或藥物。4）改善缺氧，給予吸氧，呼吸抑制時給予人工呼吸；喉頭水腫影響呼吸時，必要實施氣管切開。5）立即給0.1%腎上腺素，小兒 0.01 mg ／kg，每次最大劑量 0.5 mg，皮下注射，必要時每隔 15 min 重復(fù) 1 次；成人 0.3～0.5 mg，皮下或肌肉注射，靜脈注射劑量1～2 mg，酌情重復(fù)。腎上腺素是過敏性休克的首選藥，可以通過激動α，β受體，加強(qiáng)心肌收縮，升高血壓，同時舒張支氣管平滑肌，并能抑制肥大細(xì)胞的釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫。過量的腎上腺素應(yīng)用是引起心肌缺血、心律失常的原因。有指南推薦，腎上腺素肌肉注射 0.3～0.5 mg，必要時 15 min左右重復(fù)劑量[9]。6）及早應(yīng)用抗組胺藥物異丙嗪25～50 mg肌肉注射；地塞米松10～20 mg靜脈注射，潑尼松200～400 mg靜脈滴注；支氣管擴(kuò)張藥沙丁胺醇及氨茶堿靜脈滴注。7）快速輸液，補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物，強(qiáng)心、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。8）氣道阻塞時行氣管插管，發(fā)生心臟驟停，立即胸外按壓等心肺復(fù)蘇搶救措施。9）觀察與記錄，密切觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化[10]。

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R969.3；R971+.2

D

1006-4931(2017)17-0095-02

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.033

楊潔，女，大學(xué)本科，初級藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）jieyangfly＠163.com。

許英，女，大學(xué)本科，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）41444629＠qq.com。

2017－02－08)