王思軒，王艷梅，武曦藹，段軍，李愛(ài)國(guó)，祝捷，張斌，張志遠(yuǎn)，徐遠(yuǎn)

(中日友好醫(yī)院，北京 100029)

徐遠(yuǎn)教授從瘀論治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

王思軒，王艷梅，武曦藹，段軍，李愛(ài)國(guó)，祝捷，張斌，張志遠(yuǎn)，徐遠(yuǎn)*

(中日友好醫(yī)院，北京 100029)

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)而難治的微血管并發(fā)癥之一，為終末期腎病的主要病因，本文介紹徐遠(yuǎn)教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)，分為濕熱血瘀、氣虛血瘀、腎虛血瘀、瘀毒互結(jié)證來(lái)進(jìn)行辨證論治，并重點(diǎn)介紹治療瘀毒互結(jié)證的經(jīng)驗(yàn)方——益腎利水湯的組成及其原理。

糖尿病腎?。幻t(yī)經(jīng)驗(yàn)；徐遠(yuǎn)

徐遠(yuǎn)教授為國(guó)家級(jí)首批名老中醫(yī)印會(huì)河教授的學(xué)術(shù)繼承人，印會(huì)河名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)治療代謝綜合征，特別是在糖尿病及其并發(fā)癥治療上對(duì)印會(huì)河教授的學(xué)術(shù)精華有所繼承并發(fā)揚(yáng)，觀點(diǎn)鮮明。

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為終末期腎病的主要病因，目前西醫(yī)對(duì)于糖尿病腎病防治重點(diǎn)放在降糖、降壓、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、酮酸治療等方面，最近國(guó)外大量研究表明基于目前治療方案上糖尿病腎病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)依然很高[1-2]，擺在從事糖尿病專業(yè)醫(yī)師面前依舊是難以解決的課題，現(xiàn)將徐師從瘀之角度治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

徐師從事糖尿病治療三十余年，認(rèn)為糖尿病有一套較為明確的中醫(yī)病機(jī)演變，分別為“氣化太過(guò)”“氣陰虧虛”“久病入絡(luò)”階段[3]，然由糖尿病進(jìn)展至糖尿病腎病階段往往平均病程已過(guò)十五年，此時(shí)往往已至“久病入絡(luò)”階段，此時(shí)以氣陰兩傷為病理過(guò)程的糖尿病日久必會(huì)造成瘀血內(nèi)停，阻于腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀滯，精微不固，滲漏而出表現(xiàn)為糖尿病腎病(DN)癥狀及體征。

2 血瘀及瘀血

徐師認(rèn)為瘀包括血瘀和瘀血，前者是指血行不暢，后者是由血行不暢、局部不通所致的病理產(chǎn)物。兩者互為因果，血瘀日久可致瘀血，瘀血滯于脈內(nèi)，又可加重血液運(yùn)行不暢。DN之瘀血是其病程中因虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成，又可作為新的致病因素作用于人體加重病情，認(rèn)為血瘀證貫穿DN的全過(guò)程。

3 糖尿病腎病的表現(xiàn)與血瘀證的相關(guān)性

DN主要臨床表現(xiàn)為：蛋白尿,水腫,高血壓。徐師認(rèn)為：①蛋白尿隸屬精微之物，DN早期蛋白尿病因常歸結(jié)為“濕”，濕熱多見(jiàn)，寒濕較少；病久瘀血漸顯，血瘀內(nèi)阻三焦，水道運(yùn)行不暢，精微循行常道失司外泄，以致蛋白尿形成。②水腫為DN中后期表現(xiàn)，此時(shí)病因除了“水”“血”外，提出“毒”的概念，此時(shí)的“毒”是指臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、水停等各種病理產(chǎn)物蘊(yùn)積。③高血壓為糖尿病腎病后期表現(xiàn)，此時(shí)高血壓多以陰精虧虛，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢多見(jiàn)，瘀熱內(nèi)滯，必傷陰液，腎陰虧虛，水不涵木，導(dǎo)致肝陽(yáng)亢盛。

4 辨證論治

4.1 濕熱血瘀

癥見(jiàn)：面色晦暗，毛發(fā)污濁，渴不欲飲，納差，厭油膩，四肢困重，大便秘結(jié)，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，舌胖暗紅，尖邊紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕，活血化瘀。方藥：四妙散合桃紅四物湯加減。藥用：蒼術(shù)10 g，黃柏10 g,牛膝20 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸30 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎5 g，益母草15 g，丹參20 g，雞血藤30 g，竹茹10 g,半夏10 g,大黃面3 g沖服(大便通暢后逐漸減量)。

4.2 氣虛血瘀

癥見(jiàn)面色淡白或萎黃，唇甲色淡，神疲乏力，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，肢體麻木，尿濁，大便費(fèi)解但不干，不凈感，舌淡暗或胖淡，伴瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)無(wú)力或澀。治法：益氣活血。方藥：圣愈湯加減。藥用：黃芪15 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，生地黃20 g，川芎10 g,當(dāng)歸20 g，桃仁20 g，葛根20 g，丹參30 g，雞血藤30 g，升麻10 g,柏子仁20 g。

4.3 腎虛血瘀

癥見(jiàn)：眼周色暗，腰膝酸軟，甚則腰痛，夜尿增多，頭暈耳鳴，亂夢(mèng)紛紜，尿中蛋白經(jīng)久不消，大便偏干，舌黯紅有瘀斑，脈沉細(xì)。治法：益腎活血。方藥：六味地黃湯加減。藥用：生地黃20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，澤蘭20 g，當(dāng)歸30 g，川芎10 g，丹參30 g，益母草20 g，何首烏20 g，車前草10 g。

4.4 瘀毒互結(jié)

病期日久，邪毒內(nèi)生，氣血陰陽(yáng)俱衰，臟腑升降功能失常，清濁不分而逆亂，濕毒潴留，虛實(shí)錯(cuò)雜，日久波及心、肝、脾、肺各臟，此期易生各種變證，常表現(xiàn)為周身重度水腫、惡心、嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法：化瘀解毒。方藥：益腎湯加減。藥用：赤芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，茺蔚子30 g，澤蘭15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，土茯苓30 g，白茅根30 g，冬瓜皮30 g，山豆根10 g，魚(yú)腥草30 g，夏枯草15 g。

5 病案舉例

陸某某，男，55歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高30余年，雙下肢水腫2月”就診于徐師門診，應(yīng)用胰島素降糖，血糖控制不穩(wěn)定，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)糖尿病相關(guān)指標(biāo)，2月前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，查體呈指凹性水腫，查24 h尿蛋白定量1.8 g/24 h,尿素11.6 mmol/L,肌酐146 μmol/L，血白蛋白32 g/L,腎小球?yàn)V過(guò)率52 mL/min，24 h入量為1 200～1 500 mL,出量維持1 000～1 100 mL,甲狀腺功能正常，下肢靜脈曲張回流正常，未服用鈣離子拮抗劑，心功能正常，眼科會(huì)診示：糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期，考慮下肢水腫為糖尿病腎病引起，癥見(jiàn): 精神差，面色黧黑，雙下肢脛前色素斑成片，色暗，納差，時(shí)伴惡心，不欲飲水，自覺(jué)口中異味感，肢體麻木，雙足趾針刺樣疼痛，大便干，小便不利，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白膩，中根部明顯，舌下脈絡(luò)迂曲伴串珠樣改變，脈澀。證屬瘀毒互結(jié)，治以化瘀解毒。自擬益腎利水湯加減。藥用：赤芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁12 g，紅花9 g，茺蔚子30 g，澤蘭15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，土茯苓30 g，山豆根10 g,白茅根30 g，冬瓜皮30 g，丹參30 g，茯苓30 g，陳皮9 g，大腹皮15 g，桑皮15 g，生薏苡仁30 g，木瓜15 g，炒決明子30 g，生大黃面3 g沖服。并予降糖、抗凝等對(duì)癥治療。隨癥加減治療2周后, 24 h尿蛋白定量1 g/24 h, 空腹血糖6.5 mmol/L,餐后2 h血糖8.4 mmol/L,尿素9.2 mmol/L，血肌酐106 μmol/L，血白蛋白35 g/L,24 h入量為1 500～1 800 mL,出量維持1 500～1 600 mL,腎小球?yàn)V過(guò)率66 mL/min，精神明顯好轉(zhuǎn)，體力增加，浮腫消失，食納好轉(zhuǎn)，肢體麻木等癥狀明顯減輕，大便暢。

按：此方中運(yùn)用的解毒法并非一般意義上的清熱解毒，凡能清除產(chǎn)生內(nèi)毒的原因或內(nèi)毒者，即可認(rèn)為是解毒。徐師認(rèn)為該患病程日久，痰、濕、熱、瘀等毒邪不能及時(shí)化解，毒邪隨經(jīng)脈攻沖走竄、波及腎臟，損傷腎絡(luò)，影響腎絡(luò)的氣血運(yùn)行和津液的輸布，腎用失職，水道不利，至水泛下肢，而水濕內(nèi)停，氣、血、水濕凝聚致使毒濁積蓄體內(nèi)不得排除，周而復(fù)始，惡性循環(huán)。治當(dāng)理血、解毒、利水。益腎利水湯方中桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參等理血為主，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其出自清·吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，經(jīng)筆者考證，其最早出自明·吳崑《醫(yī)方考》，原方為四物湯加桃仁紅花竹瀝姜汁方，因未著方源而查找《醫(yī)方考》問(wèn)世以前方書(shū)未見(jiàn)有著錄，后代醫(yī)家減去竹瀝、姜汁二藥，改名為“桃紅四物湯”而盛行于世，此名最早見(jiàn)于武之望《濟(jì)陰綱目》，成為調(diào)治內(nèi)、婦、傷、外各科見(jiàn)有瘀血阻滯病癥的常用基礎(chǔ)方。茺蔚子、澤蘭既活血又利水，配合冬瓜皮、大腹皮、桑皮、茯苓等利水之品，相得益彰，蒲公英、紫花地丁、土茯苓、山豆根、白茅根等解毒排濁是治療瘀毒互結(jié)證的常用之藥。諸藥合用使氣血和暢，水濕得利，毒濁排除，療效顯著。

[1] Elif I.Ekinci,George Jerums,Alison Skene,et al.Renal Structure in Normoalbuminuric and Albuminuric Patients With Type 2 Diabetes and Impaired Renal Function[J].Diabete Care,2013,36(11):3620-3636.

[2] Elise Schutte, Hiddo Lambers Heerspink,Helen Lutgers,et al. Serum Bicarbonate and Kidney Disease Progression and Cardiovascular Outcome in Patients With Diabetic Nephropathy:A Post Hoc Analysis of the RENAAL Study and IDNT[J].American Journal of Kidney Diseases,2015,66(3):450-458.

[3] 徐遠(yuǎn).印會(huì)河對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療要點(diǎn)[J].山東中醫(yī)雜志,2000,19(1):40-41.

XU Yuan′s Experience in Treating Diabetic Nephropathy

WANG Si-xuan, WANG Yan-mei, WU Xi-ai, Duan Jun, LI Ai-guo, ZHU Jie, ZHANG Bin, ZHANG Zhi-yuan, XU Yuan

(China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Diabetic nephropathy is one of the microvascular complications of diabetes, which is most common and intractable in clinic. It is the main cause of final stage of renal disease. Professor Xu differed the syndromes of diabetic nephropathy into four patterns, which are damp-heat and blood stagnation, blood stasis due toqideficiency, the Kidney deficiency with blood stasis, interactivity of blood stasis and toxin. Xu′s empirical formula Yishen Lishui Decoction(Decoction of invigorating the Kidney and promoting diuresis) was introduced, in terms of the composition and function mechanism.

Diabetic nephropathy; Famous doctor′s experience; XU Yuan

2016-06-17

2016-11-29

科技部十二五支撐計(jì)劃(2012BAI29B07)

王思軒(1985-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師。專業(yè)：中西醫(yī)結(jié)合糖尿病及其并發(fā)癥。

*通訊作者：徐遠(yuǎn)(1958-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合糖尿病及其并發(fā)癥。

R587.1;R255.4

A

1002-2392(2017)03-0082-02