葉欣 范衛(wèi)君 王徽 王俊杰 古善智 馮威健 莊一平 劉寶東 李曉光 李玉亮 楊坡 楊霞 楊武威陳俊輝 張嶸 林征宇 孟志強(qiáng) 胡凱文 柳晨 彭忠民 韓玥 靳勇 雷光焰 翟博 黃廣慧中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)肺癌微創(chuàng)治療分會(huì)
在世界范圍內(nèi)肺癌居癌癥發(fā)病率和死因之首,全球每年發(fā)病約250萬(wàn)人,每年有超過(guò)160萬(wàn)人死于肺癌[1]。在我國(guó)肺癌的發(fā)病形勢(shì)更加嚴(yán)峻,2010年新發(fā)肺癌 605,900人,死亡486,600人[2]。估計(jì)2015年我國(guó)將新發(fā)肺癌733,300人,死亡610,200人[3],絕對(duì)數(shù)均排在世界第一。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC),外科切除是治愈的主要手段[4],但是由于各種原因,大約80%的肺癌無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除治療。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的多數(shù)肺癌患者在傳統(tǒng)的放化療中獲益有限,因此許多新的局部治療方法應(yīng)運(yùn)而生,包括局部消融治療等。局部熱消融術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療,每年治療肺癌患者的例數(shù)迅速增加[5-16]。肺部轉(zhuǎn)移瘤在臨床上十分常見(jiàn),是所有腫瘤轉(zhuǎn)移的第二器官,目前已證實(shí)經(jīng)皮熱消融也可以有效地治療肺部轉(zhuǎn)移瘤[17-20]。2014年3月1日國(guó)內(nèi)有關(guān)腫瘤微創(chuàng)診治領(lǐng)域的18位知名專家在濟(jì)南召開(kāi)會(huì)議,共同討論達(dá)成了“熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識(shí)(2014年版)”,以下簡(jiǎn)稱為“共識(shí)(2014)” ,并發(fā)表在《中國(guó)肺癌雜志》上[21],2015年英文版在《Thoracic Cancer》雜志上發(fā)表[22]。“共識(shí)(2014)”發(fā)表3年多來(lái),其為我國(guó)熱消融治療肺部腫瘤的發(fā)展起到了積極促進(jìn)作用,同時(shí)也為國(guó)際熱消融治療肺部腫瘤的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。但是在3年多的臨床實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)“共識(shí)(2014)”有許多不足之處,需要進(jìn)一步完善。為了融合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念和適應(yīng)腫瘤消融技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展,為了推動(dòng)我國(guó)臨床腫瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和提高肺部惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的水平,為了加強(qiáng)國(guó)內(nèi)各醫(yī)院肺癌微創(chuàng)診療專業(yè)之間的交流和更好地規(guī)范熱消融治療肺部惡性腫瘤技術(shù),“中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)肺癌微創(chuàng)治療分會(huì)”于2017年4月16日在北京組織了包括胸部外科、放射治療科、腫瘤內(nèi)科、介入醫(yī)學(xué)科、影像科、中醫(yī)腫瘤科等國(guó)內(nèi)多學(xué)科有關(guān)知名專家對(duì)“共識(shí)(2014)”進(jìn)行修訂,并通過(guò)電子郵件的形式征求了全體“中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)肺癌微創(chuàng)治療分會(huì)”委員的意見(jiàn),其目的是能更好地為臨床實(shí)踐和規(guī)范發(fā)展熱消融治療肺部腫瘤提供參考。
隨著不可逆電穿孔消融技術(shù)(irreversible electroporation)[23-26]的出現(xiàn),腫瘤消融的概念發(fā)生了較大的變化,熱消融(thermal ablation)屬于能量消融(energy-based ablation)[27]的一種 。腫瘤熱消融是針對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶,利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷(irreversible injury)或凝固性壞死(coagulation necrosis)的一種精準(zhǔn)微創(chuàng)治療技術(shù)。在我國(guó)屬于限制性醫(yī)療技術(shù)[《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)(2015版)》]。
熱消融治療技術(shù),目前主要包括射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation, MWA)、冷凍消融(cryoablation)、激光消融(laser ablation)和高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)消融[27,28],HIFU消融很少用于肺部腫瘤的消融治療。
3.1 RFA RFA是目前治療實(shí)體瘤應(yīng)用最廣泛的消融技術(shù),其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中,在375 kHz-500 kHz的高頻交變電流作用下,腫瘤組織內(nèi)的離子相互磨擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng),局部溫度可達(dá)60oC-120oC,當(dāng)組織被加熱至60oC以上時(shí),可引起細(xì)胞凝固性壞死。RFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流[27-29]。2007年12月美國(guó)食品藥品監(jiān)督局(Food and Drug Administration, FDA)批準(zhǔn)了RFA可以用于肺部腫瘤的治療[30],2009年以來(lái)NSCLC美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南、中國(guó)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]22號(hào))、中國(guó)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[31]均推薦RFA可以用于早期不能耐受手術(shù)切除肺癌患者的治療。
3.2 MWA MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz兩種頻率。在微波電磁場(chǎng)的作用下,腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動(dòng),造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦,在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)60oC-150oC的高溫,從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死[27,32-34]。由于輻射器將微波能集中在一定范圍內(nèi),故而能有效地輻射到所需靶區(qū),微波熱輻射在肺內(nèi)有更高的對(duì)流性和更低的熱沉降效應(yīng)[35-38]。
3.3 冷凍消融 氬-氦冷凍消融是目前較成熟的冷凍消融治療技術(shù)。其原理是通過(guò)焦耳-湯姆遜(Joule-Thomson)效應(yīng),高壓氬氣可以使靶組織冷卻至零下140oC,氦氣可使靶組織從零下140oC迅速上升至零上20oC-40oC,通過(guò)這種溫度梯度的變化可以導(dǎo)致[39-43]:①靶組織蛋白質(zhì)變性;②細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變和“結(jié)冰”效應(yīng)造成細(xì)胞裂解;③微血管栓塞引起組織缺血壞死等。用計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)觀察到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進(jìn)行區(qū)分,可以測(cè)定冷凍損傷的邊界,這一邊界大致在冰球最外緣內(nèi)側(cè)4 mm-6 mm范圍內(nèi)[44]。
上述三種消融技術(shù)是目前臨床上常用的肺部腫瘤局部消融治療技術(shù),并各有一定優(yōu)勢(shì)。對(duì)于直徑≤3 cm的腫瘤,三種消融方式均可獲得良好的治療效果。RFA電極的適形性好,可以通過(guò)調(diào)節(jié)消融電極來(lái)保護(hù)鄰近臟器,但是受血流和氣流的影響較大;對(duì)于直徑>3 cm,尤其是>5 cm的腫瘤,MWA因其消融時(shí)間短、消融范圍大,明顯優(yōu)于其他兩種消融方式,且微波消融受到血流灌注的影響小,更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰,易于監(jiān)測(cè),可用于鄰近重要臟器的肺部腫瘤。冷凍消融較少引起局部疼痛,對(duì)于腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的腫瘤患者,冷凍消融明顯優(yōu)于MWA和RFA。但冷凍消融在治療過(guò)程中消耗患者血小板,對(duì)于凝血功能差的患者,應(yīng)避免使用冷凍消融。在肺部腫瘤消融中RFA在臨床應(yīng)用較廣,積累的經(jīng)驗(yàn)較多。由于MWA的突出優(yōu)勢(shì),其在肺部腫瘤消融中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[10,46,47]。
3.4 激光消融 肺部腫瘤的激光消融與上述三種消融比較在臨床上開(kāi)展相對(duì)較少,目前在激光消融中應(yīng)用最廣泛的是波長(zhǎng)1,064 nm的Nd:YAG激光(Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet,釔鋁石榴石晶體)[27,48]。其原理為[49]:激光導(dǎo)入組織后,光子被組織生色基團(tuán)所吸收后瞬間即可產(chǎn)生高熱、壓強(qiáng)等生物效應(yīng)使腫瘤組織變性、凝固、汽化甚至炭化而達(dá)到殺滅腫瘤的目的。激光消融的特點(diǎn)[50,51]:①消融范圍較?。?.0 cm×1.5 cm),對(duì)周圍組織損傷?。虎谟捎诩す饽芰靠梢运查g釋放,因此消融時(shí)間極短;③光導(dǎo)纖維常用21 G的Chiba針導(dǎo)入,因此穿刺損傷小,導(dǎo)致的并發(fā)癥少(如出血、感染)。對(duì)于肺內(nèi)多發(fā)的、重要器官旁、最大徑<1.0 cm的腫瘤有一定優(yōu)勢(shì)[52,53]。
4.1 影像引導(dǎo) 經(jīng)皮熱消融治療的影像引導(dǎo)技術(shù)有[27]:CT、MR、超聲、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission computed tomography-CT, PET-CT)和C-臂/CT[54-56]等。CT是肺部腫瘤消融治療最常用的影像引導(dǎo)技術(shù),其次是MR。對(duì)于用超聲能觀察到腫瘤全貌的靠近胸壁或與胸壁粘連的腫瘤,可以用超聲引導(dǎo)。C-臂/CT也有部分單位在應(yīng)用。PET-CT可以進(jìn)行功能成像,但臨床使用較少。
4.2 開(kāi)胸或電視胸腔鏡輔助 一般用于:①肺部腫瘤鄰近重要結(jié)構(gòu)如大血管、肺門或心臟;②在開(kāi)胸后發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤不能夠切除的情況下[57]。
5.1 治愈性消融(curative ablation)的適應(yīng)證 治愈性消融是指通過(guò)熱消融治療,使局部腫瘤組織完全壞死,有可能達(dá)到治愈效果。
5.1.1 原發(fā)性周圍型肺癌[5,7,12,16,58-65]①患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除;②拒絕行手術(shù)切除;③其他局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶(如適形放療后);④原發(fā)性肺癌術(shù)后或放療后肺內(nèi)孤轉(zhuǎn)移;⑤單肺(各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如)[66-70];⑥多原發(fā)肺癌,且雙肺腫瘤數(shù)量≤3個(gè)。腫瘤最大徑≤3 cm,且無(wú)其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。
5.1.2 肺部轉(zhuǎn)移瘤[19,20,60,71-75]某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細(xì)胞癌)。如果原發(fā)病能夠得到有效治療,可進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。單側(cè)肺病灶數(shù)目≤3個(gè)(雙側(cè)肺≤5個(gè)),多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤3 cm,單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5 cm,且無(wú)其他部位的轉(zhuǎn)移。對(duì)于雙側(cè)肺腫瘤,不建議雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行消融治療。
5.2 姑息性消融(palliative ablation)的適應(yīng)證 治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質(zhì)量,對(duì)于達(dá)不到治愈性消融條件的患者,其適應(yīng)證可以較治愈性消融適當(dāng)放寬[27,60,76-85]。如腫瘤最大徑>5 cm或單側(cè)肺病灶數(shù)目>3個(gè)(雙側(cè)肺>5個(gè)),可以進(jìn)行多針、多點(diǎn)或多次治療,或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。如腫瘤侵犯肋骨或脊柱椎體引起的難治性疼痛,對(duì)腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融,即可達(dá)到止痛效果。
5.3 熱消融禁忌證 由于肺腫瘤患者對(duì)經(jīng)皮熱消融治療具有良好的耐受性,術(shù)后肺功能幾乎不受影響,因此除無(wú)法糾正的凝血障礙性疾病以外,肺部腫瘤局部熱消融的絕對(duì)禁忌證相對(duì)較少[60,86]。①病灶周圍感染性及放射性炎癥沒(méi)有很好控制者,穿刺部位皮膚感染、破潰;②嚴(yán)重的肺纖維化,尤其是藥物性肺纖維化[86,87];③有嚴(yán)重出血傾向、血小板小于50×109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者??鼓委熀?或抗血小板藥物應(yīng)在經(jīng)皮消融前至少停用5 d-7 d;④消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒(méi)有很好控制者;⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者,嚴(yán)重貧血、脫水及營(yíng)養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂,無(wú)法在短期內(nèi)糾正或改善者,嚴(yán)重全身感染、高熱(>38.5oC)者;⑥有廣泛肺外轉(zhuǎn)移,預(yù)期生存<3個(gè)月者[88];⑦美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分>3分;⑧植入心臟起搏器的患者不建議使用RFA[89-91]。
6.1 患者的評(píng)估及影像學(xué)檢查 要通過(guò)認(rèn)真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來(lái)評(píng)估患者的熱消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議多學(xué)科(胸外科、腫瘤科、放射治療科、介入醫(yī)學(xué)科、影像科等)共同討論做出決定[27,60,85,92],并有消融手術(shù)前討論記錄。胸部強(qiáng)化CT(2周內(nèi))為消融治療前評(píng)估的關(guān)鍵影像學(xué)檢查,通過(guò)CT觀察腫瘤的大小、位置及其與臨近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關(guān)系。完善相關(guān)分期檢查(如骨掃描、磁共振檢查),有條件者可行PET-CT檢查排除或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,對(duì)懷疑轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)可行病理活檢。對(duì)于能達(dá)到治愈性消融的患者建議消融前行PET-CT檢查以便準(zhǔn)確分期[27,60,93-98]。
6.2 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括:血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)記物、血型等檢查,心電圖、肺功能、心臟彩超(高齡患者可選)等。
6.3 病理檢查 對(duì)于原發(fā)性肺癌,消融治療前行經(jīng)皮病灶穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。當(dāng)轉(zhuǎn)移病灶不典型時(shí)建議消融治療前對(duì)病灶進(jìn)行活檢[27,60,99]。
6.4 藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、升壓、降壓等藥物,搶救藥品及設(shè)備。
6.5 患者準(zhǔn)備 ①患者及/或家屬(被委托人)簽署知情同意書;②局部麻醉前4 h禁食,全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水;③手術(shù)區(qū)必要時(shí)備皮;④建立靜脈通道;⑤術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑;⑥患者術(shù)前教育。
根據(jù)患者的狀況,可以采用全身麻醉或局部麻醉進(jìn)行消融手術(shù)[16,21,100-102]。穿刺點(diǎn)處用1%-2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,直至胸膜。對(duì)于兒童、術(shù)中不能配合、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者,建議全身麻醉。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范。
選擇合適的消融技術(shù)后,CT是最常用和最準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)方式之一,操作過(guò)程就是將熱消融電極(天線、探針或光纖),在CT引導(dǎo)下通過(guò)皮膚直接穿刺入靶組織中進(jìn)行熱消融。不建議在門診進(jìn)行肺部腫瘤的消融手術(shù)。
8.1 術(shù)前治療計(jì)劃 術(shù)前治療計(jì)劃是保證消融是否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要包括:①確定腫瘤病變區(qū)域(gross tumor region, GTR):指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域,即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系,初步確定GTR;②選擇合適體位及穿刺點(diǎn)的體表定位;③穿刺路徑:指從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道,此距離稱為“靶皮距”;④初步制定消融參數(shù)。
8.2 穿刺臨床靶區(qū) 麻醉后用熱消融電極(天線、探針或光纖)按照術(shù)前計(jì)劃的GTR,從體表定位點(diǎn)沿著穿刺路徑逐層穿刺,穿刺深度為術(shù)前計(jì)劃的“靶皮距”,然后CT掃描觀察(可通過(guò)三維重建影像確認(rèn))熱消融電極(天線、探針或光纖)是否到達(dá)預(yù)定的消融靶區(qū)。
8.3 消融靶組織 根據(jù)腫瘤的大小和部位可采用多種模式進(jìn)行靶組織消融治療:①單次單點(diǎn)完成消融治療(如直徑≤3 cm者);②單次多點(diǎn)完成消融治療(如直徑3 cm-5 cm者);③多電極(多天線、多探針或光纖)單次多點(diǎn)或多次多點(diǎn)完成消融治療(如直徑>5 cm者或姑息消融)。所使用的消融參數(shù)(溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等)根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。
8.4 消融過(guò)程中監(jiān)測(cè) 在消融過(guò)程中要用CT監(jiān)測(cè)消融電極(天線、探針或光纖)是否脫靶(off target)、是否需要調(diào)整消融電極(天線、探針或光纖)、是否達(dá)到了預(yù)定消融范圍、是否有術(shù)中并發(fā)癥(如出血、氣胸)。熱消融過(guò)程中,由于熱消融對(duì)腫瘤周圍肺組織的損傷,在腫瘤周圍可出現(xiàn)不透明高密度區(qū),稱為毛玻璃樣影(ground-glass opacity,GGO),當(dāng)GTR周圍的GGO大于消融前GTR邊界時(shí),消融電極(天線、探針或光纖)可以拔出,拔出消融電極(天線、探針或光纖)時(shí)要注意消融穿刺針道。此時(shí)的靶組織定義為消融后靶區(qū)(post-ablation target zone, PTZ)。消融過(guò)程需要監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度,同時(shí)要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況,必要時(shí)應(yīng)對(duì)癥處理。
8.5 即刻療效評(píng)價(jià) 消融過(guò)程結(jié)束時(shí)要再次CT掃描(范圍要大,最好是全肺掃描):①初步評(píng)價(jià)操作技術(shù)的成功情況;②觀察消融邊界(ablative margin):建議:如果要達(dá)到完全消融,PTZ周圍的GGO至少要大于消融前GTR邊界5 mm,最好達(dá)到10 mm。對(duì)于姑息消融根據(jù)臨床實(shí)際情況不必達(dá)到完全消融所要求的標(biāo)準(zhǔn),甚至不要求消融邊界(如腫瘤侵犯肋骨或脊柱椎體引起的難治性疼痛)[27,60,103,104];③同時(shí)觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者血壓、心率及血氧飽和度正常,無(wú)咯血、氣促、胸悶、呼吸困難及其他癥狀,可以返回病房。
8.6 術(shù)后處理 術(shù)后建議監(jiān)測(cè)生命體征,24 h-48 h后拍胸片或CT掃描,觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生(如無(wú)癥狀性氣胸或胸腔積液)。
8.7 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺部腫瘤熱消融操作規(guī)程 見(jiàn)附件。
消融過(guò)程中在靶組織與非靶組織之間注入液體或氣體以分離靶組織與非靶組織,這樣對(duì)于保護(hù)重要的非靶組織(如胸膜、心包、縱隔等)和減輕消融過(guò)程中的疼痛是十分有益的。這些技術(shù)主要包括人工液胸或人工氣胸[103,105-109]。
10.1 隨訪 術(shù)后前3個(gè)月,每個(gè)月復(fù)查一次胸部增強(qiáng)CT。以后每3個(gè)月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT或PET-CT和腫瘤標(biāo)志物。主要觀察局部病灶是否完全消融、肺內(nèi)有無(wú)新發(fā)病灶、肺外轉(zhuǎn)移以及并發(fā)癥等。胸部增強(qiáng)CT是目前評(píng)價(jià)消融效果的標(biāo)準(zhǔn)方法,有條件的可使用PET-CT,PET-CT/強(qiáng)化CT兩者相結(jié)合可以更準(zhǔn)確地判斷消融后的療效。
10.2 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及療效評(píng)估
10.2.1 CT 療效評(píng)估 (1)影像學(xué)表現(xiàn):熱消融后由于消融區(qū)周圍的出血、水腫、滲出、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn),PTZ顯著大于原腫瘤的GTR,而這種影像學(xué)表現(xiàn)將持續(xù)3個(gè)月-6個(gè)月,因此傳統(tǒng)的實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不適合用于熱消融后局部療效的評(píng)價(jià)[27,60,110-112]。消融后強(qiáng)化CT掃描顯示的變化規(guī)律為:消融后1個(gè)月-3個(gè)月內(nèi)病灶增大,3個(gè)月后病灶保持穩(wěn)定或逐漸縮小。①早期改變(1周內(nèi)):可分為三層:a. 第一層:病灶內(nèi)可出現(xiàn)實(shí)性、蜂窩狀或低密度泡影樣改變(hypoattenuating bubbles);b. 第二層:圍繞著消融腫瘤周邊形成的GGO,一般認(rèn)為GGO應(yīng)超出腫瘤周邊邊緣至少5 mm可達(dá)到腫瘤完全消融[27,60,104];c. 第三層(外層):在GGO外有一層密度稍高于GGO的反應(yīng)帶[112]。這種典型的影像學(xué)改變稱為:“帽徽”(cockade)征象(此征象在消融后24 h-48 h更加明顯);②中期(1周-3個(gè)月內(nèi)):消融區(qū)可持續(xù)增大,GGO消失,其周邊可能出現(xiàn)環(huán)繞清晰銳利的強(qiáng)化環(huán),稱為“蛋殼”(egg shell)征象[22]。對(duì)于靠近胸壁的腫瘤胸膜增厚也是十分常見(jiàn)的;③后期(3個(gè)月后):與基線(一般以消融后4周-6周時(shí)的CT表現(xiàn)為基線[27,71,112])比PTZ在3個(gè)月后病灶保持穩(wěn)定,以后的CT隨訪過(guò)程中病灶區(qū)域有幾種不同的演變模式: 如縮小纖維化、空洞、結(jié)節(jié)、肺不張、消失、增大(可能復(fù)發(fā)、進(jìn)展或增生纖維化)等[113]。(2)局部療效評(píng)估:以消融后4周-6周時(shí)的病灶為基線判斷療效。①完全消融(出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項(xiàng)):病灶消失;完全形成空洞;病灶纖維化,可為疤痕;實(shí)性結(jié)節(jié)縮小或無(wú)變化或增大,但CT掃描無(wú)造影劑強(qiáng)化征象或/和PET-CT腫瘤無(wú)代謝活性;肺不張,肺不張內(nèi)的病灶CT掃描無(wú)造影劑強(qiáng)化征象或/和PET-CT腫瘤無(wú)代謝活性;②不完全消融(出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項(xiàng)):空洞形成不全,有部分實(shí)性,且CT掃描有造影劑強(qiáng)化或/和PET-CT腫瘤有代謝活性;部分纖維化,病灶部分纖維化仍存有部分實(shí)性成分,且實(shí)性部分CT掃描有造影劑強(qiáng)化或/和PET-CT腫瘤有代謝活性;實(shí)性結(jié)節(jié),大小無(wú)變化或增大,且伴CT掃描造影劑有強(qiáng)化征象或/和PET-CT腫瘤有代謝活性。
10.2.2 PET-CT PET-CT是目前判斷消融后療效最準(zhǔn)確的手段之一,對(duì)于發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是十分有益的。由于消融后的炎性反應(yīng),3個(gè)月內(nèi)行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)局部腫瘤殘留假陽(yáng)性率較高[114],因此在這個(gè)階段行PETCT檢查除能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和新發(fā)病灶外,對(duì)于判斷是否有局部殘留和進(jìn)展意義有限。
消融3個(gè)月后隨著消融區(qū)域炎性反應(yīng)的減輕或消退,PET-CT能夠比較客觀地反映出消融后腫瘤的代謝活性。如果PET-CT檢查消融后的GTR無(wú)代謝活性,說(shuō)明腫瘤達(dá)到了完全消融。如果PET-CT檢查消融后的GTR有代謝活性,說(shuō)明腫瘤殘留或進(jìn)展,未達(dá)到完全消融。在PET-CT檢查中有多種模式可體現(xiàn)出腫瘤的代謝活性[115]。消融后出現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大是轉(zhuǎn)移還是炎性反應(yīng)有時(shí)十分難以確定,如果在消融后3個(gè)月腫大的淋巴結(jié)無(wú)代謝活性或代謝活性較前明顯減低,則說(shuō)明為炎性反應(yīng),反之則為轉(zhuǎn)移。
10.3 臨床療效評(píng)估 在判斷局部療效的基礎(chǔ)上,定期隨訪。技術(shù)成功和安全性評(píng)價(jià)至少隨訪6個(gè)月;初步臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪1年;中期臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪3年;長(zhǎng)期臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪5年[116]。生存時(shí)間是最重要的臨床療效指標(biāo),要記錄患者1年、2年、3年、5年的生存情況。對(duì)于姑息消融的患者要觀察患者生存質(zhì)量的改善情況(生活質(zhì)量量表)、疼痛緩解情況(疼痛評(píng)分評(píng)估)、藥物用量等。
經(jīng)皮肺腫瘤消融術(shù)是一種相對(duì)安全的局部治療手段,其并發(fā)癥的發(fā)生情況,依據(jù)美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)(Society of Interventional Radiology, SIR)的標(biāo)準(zhǔn)[27]進(jìn)行評(píng)估分級(jí):①不良反應(yīng):a. 疼痛;b. 消融后綜合征;c. 無(wú)癥狀胸腔積液;d. 影像學(xué)可見(jiàn)的無(wú)癥狀積液;e. 附隨的損傷;②輕微并發(fā)癥:a. 不需治療,無(wú)不良后果;b. 僅需簡(jiǎn)單治療,無(wú)不良后果,包括不需要住院1天及以上的觀察;③嚴(yán)重并發(fā)癥:a. 需要治療,需要住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)≤48 h;b. 需要重要的治療措施,需要住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)>48 h,或該并發(fā)癥產(chǎn)生永久后遺癥;c. 死亡:需要說(shuō)明與消融之間的關(guān)系。按照發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥(immediate,消融后<24 h)、圍手術(shù)期并發(fā)癥(periprocedural,消融后24 h-30 d)及遲發(fā)并發(fā)癥(delayed,消融后>30 d)。
11.1 不良反應(yīng) ①疼痛:在局麻條件下手術(shù),一般均有不同程度的疼痛(尤其是臨近胸膜的病變行消融治療時(shí)常常需要止痛治療)。如果疼痛劇烈,可以加大阿片類止痛藥物的用量,同時(shí)可以給予適量鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)后疼痛一般為輕度疼痛,可持續(xù)數(shù)天,也有人持續(xù)1周-2周,很少出現(xiàn)中度以上的疼痛,可以用非甾體類藥物止痛;②消融后綜合征:約2/3患者可能發(fā)生,是由于壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起。主要癥狀為低熱、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等,一般持續(xù)3 d-5 d,少部分可能會(huì)持續(xù)2周左右。這種情況對(duì)癥處理即可,必要時(shí)除給予非甾體類藥物外,可以適量短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素,同時(shí)加強(qiáng)支持治療;③咳嗽:消融術(shù)中出現(xiàn)咳嗽是十分常見(jiàn)的癥狀,劇烈的咳嗽可導(dǎo)致或加重氣胸或皮下氣腫,有時(shí)可使消融電極(天線、探針或光纖)脫靶,有時(shí)加劇患者緊張甚至不能耐受消融。引起咳嗽的原因可能與消融時(shí)局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致,術(shù)后咳嗽是腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。預(yù)防:術(shù)前1 h口服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。輕度的咳嗽不影響消融手術(shù),劇烈咳嗽要停止消融手術(shù)或間斷消融。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥以及必要的抗生素;④胸膜反應(yīng):消融過(guò)程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng),興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。出現(xiàn)這種情況要暫停消融,要充分局部麻醉,并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。
11.2 并發(fā)癥
11.2.1 氣胸 氣胸是消融后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為10%-67%[19,117-122]。氣胸更常見(jiàn)于以下情況:肺氣腫、男性、年齡>60歲、腫瘤<1.5 cm、腫瘤位于肺下葉、單發(fā)腫瘤穿刺肺組織次數(shù)>3次、消融多個(gè)腫瘤穿刺次數(shù)多、消融路徑穿過(guò)肺組織的長(zhǎng)度較長(zhǎng)或者穿過(guò)較大的葉間裂。大部分氣胸容易治療,或者是自限性的,不需要治療即可自愈,需要胸腔閉式引流的患者占3.5%-40%[19,117,119,120]。如果患者經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流仍然有氣體漏出,可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門等[123]。另外,要注意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生,一般認(rèn)為消融后72 h后發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸[124]。
11.2.2 胸腔積液 消融后經(jīng)常可以見(jiàn)到少量胸腔積液,發(fā)生率為1%-60%[119,122],被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)熱損傷的交感反應(yīng),需要穿刺/置管引流的胸腔積液占1%-7%。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素有:大病灶、一次消融多個(gè)病灶、病灶靠近胸膜(<10 mm)、消融時(shí)間長(zhǎng)等[125]。
11.2.3 出血 消融中出血的發(fā)生率在3%-8%[119,126,127],出血主要表現(xiàn)為咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭,但主要表現(xiàn)為咯血和血胸。①咯血:在消融過(guò)程中大咯血的發(fā)生率很低。肺內(nèi)出血導(dǎo)致咯血常見(jiàn)于以下情況[126,127]:a.病灶直徑<1.5 cm,小病灶多需要更多地調(diào)整進(jìn)針來(lái)進(jìn)入靶點(diǎn);b. 中下肺野的病灶,此處的病灶更容易受到呼吸動(dòng)度的影響,較難穿刺,并且針尖的運(yùn)動(dòng)更易損傷血管;c. 穿過(guò)肺組織的針道長(zhǎng)度超過(guò)2.5 cm,這類病灶更靠近肺門,周圍大血管多,并且消融中需要損傷更多的肺組織;d. 消融路徑穿過(guò)肺血管,避免穿過(guò)血管可以避免多達(dá)80%的肺出血,平行而不是垂直于血管進(jìn)針可以最大限度地避免此危險(xiǎn)因素;e. 應(yīng)用多極消融針。如果出現(xiàn)中等以上的咯血時(shí)應(yīng)立即消融,同時(shí)靜脈輸注止血藥。由于消融本身可以使血液凝固,隨著消融治療的進(jìn)行出血會(huì)逐漸停止,故在具體消融治療過(guò)程中大出血的發(fā)生率并不高。在穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量避免穿刺到較大血管或者不張的肺組織等。術(shù)后咯血,多具有自限性,可持續(xù)3 d-5 d。保守治療無(wú)效者,可行介入栓塞治療或剖胸探查;②血胸:主要是在穿刺過(guò)程中損傷了胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈或其他動(dòng)脈等。在穿刺過(guò)程中要避免穿刺到上述動(dòng)脈,如果出現(xiàn)血胸要密切觀察積極保守治療,保守治療無(wú)效者,可行介入栓塞治療或剖胸探查。
11.2.4 感染 消融手術(shù)引起的肺部感染的發(fā)生率為1%-6%[117-119,122,126,128],但是肺部腫瘤特別是NSCLC行消融治療時(shí)患者多是無(wú)法耐受手術(shù)治療的老年患者,常伴有基礎(chǔ)的肺部疾患,肺部的感染和炎癥會(huì)導(dǎo)致肺功能的急劇下降,甚至導(dǎo)致患者死亡。術(shù)前30 min-1 h可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素,24 h內(nèi)再用一次。在下列情況下消融手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以適當(dāng)延長(zhǎng)到48 h-72 h:老年人>70歲、長(zhǎng)期慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病控制欠佳、腫瘤>4 cm、單側(cè)肺腫瘤數(shù)量>3個(gè)、免疫力低下等。若消融手術(shù)后5 d體溫仍然>38.5oC,首先要考慮肺部感染,要根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素。如果發(fā)生肺部或胸腔膿腫可以置管引流并沖洗。另外,接受過(guò)胸部放療的患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎,在此基礎(chǔ)上行消融術(shù)者更易繼發(fā)感染,要引起注意。
11.2.5 空洞形成 空洞形成是肺部腫瘤熱消融后的常見(jiàn)征象,可以視為術(shù)后的自然轉(zhuǎn)歸過(guò)程,但是也可能成為感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的根源??斩葱纬傻陌l(fā)生率約14%-17%[122,129,130],大多術(shù)后1個(gè)月-2個(gè)月出現(xiàn),2個(gè)月-4個(gè)月后吸收。腫瘤臨近胸壁、復(fù)發(fā)腫瘤和合并肺氣腫的腫瘤,更易于出現(xiàn)空洞形成。大部分空洞沒(méi)有癥狀,僅需觀察不需處理。如果出現(xiàn)發(fā)熱、衰弱,應(yīng)考慮空洞感染、膿腫形成。另外,要警惕曲霉菌感染[131-133]??斩匆鸬姆磸?fù)出血如果保守治療效果不佳時(shí)可以用介入栓塞治療。
11.2.6 其他少見(jiàn)并發(fā)癥[134-140]支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合癥、非靶區(qū)熱灼傷或凍傷、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、腫瘤針道種植、神經(jīng)損傷(臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng))、肺栓塞、空氣栓塞、心包填塞等均有個(gè)案報(bào)道,需個(gè)別特殊處理。
11.2.7 消融相關(guān)死亡 肺部腫瘤消融手術(shù)的并發(fā)癥大多輕微且易于處理,但是嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)肺部腫瘤消融手術(shù)相關(guān)死亡率最低為0%[118],最高2.6%[141]。美國(guó)報(bào)道了一組3,344例肺部腫瘤消融手術(shù)的住院相關(guān)死亡率為1.3%。主要死亡原因?yàn)椋焊鞣N肺炎(包括霉菌性肺炎)、肺膿腫、大出血/大咯血(包括肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血)、支氣管胸膜瘺、空氣栓塞和急性呼吸窘迫綜合征[117]。
消融與其他方法進(jìn)行聯(lián)合治療是目前許多腫瘤研究的重要內(nèi)容之一,包括消融與外科、化療、放療和分子靶向藥物等的聯(lián)合。消融與放療可以提高腫瘤的局部控制率,延長(zhǎng)患者的生存期,而副反應(yīng)無(wú)明顯增加[142-144]。對(duì)于進(jìn)展期NSCLC消融與化療結(jié)合的研究逐漸增多,消融聯(lián)合化療對(duì)于提高腫瘤的局部控制率、延長(zhǎng)患者的生存期有一定益處[145-151],有可能成為治療進(jìn)展期NSCLC的新模式。酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)藥物是目前治療有表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)突變的進(jìn)展期NSCLC的主要方法之一,這類患者應(yīng)用TKIs可以獲得約70%的客觀緩解率及約10個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。然而在接受一段時(shí)間的TKI治療后,幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)耐藥。對(duì)于局部腫瘤緩慢進(jìn)展和孤立性病灶進(jìn)展的患者進(jìn)行局部熱消融治療后,繼續(xù)服用TKIs藥物,可延長(zhǎng)患者的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間[152-155]。
關(guān)于肺部腫瘤的治療,微創(chuàng)治療是未來(lái)發(fā)展的方向之一,尤其是影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮熱消融技術(shù)在治療肺部腫瘤方面具有:創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、患者恢復(fù)快、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、適應(yīng)人群廣等特點(diǎn)。最近研究[156]表明:經(jīng)皮熱消融治療不能耐受手術(shù)切除早期NSCLC患者(腫瘤直徑2 cm-3 cm)的1年、3年和5年的生存率分別達(dá)到97.7%、72.9%和55.7%,且死亡率小于1%。這些臨床證據(jù)讓我們相信未來(lái)這一技術(shù)會(huì)在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,其地位有可能成為繼手術(shù)、放療、化療之后的一種新的治療模式。但是從臨床實(shí)踐的角度看,有關(guān)熱消融技術(shù)治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部惡性腫瘤患者的例數(shù)與手術(shù)、放療和化療相比相對(duì)較少[27,157],需要進(jìn)一步開(kāi)展工作以改變傳統(tǒng)腫瘤工作者對(duì)熱消融技術(shù)的認(rèn)知,使得該治療方法得以普及和規(guī)范化應(yīng)用。
目前熱消融技術(shù)治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部惡性腫瘤還存在許多問(wèn)題:①熱消融技術(shù)已經(jīng)成為肺部腫瘤多學(xué)科綜合治療領(lǐng)域的重要手段,特別是對(duì)于早期不能耐受外科手術(shù)切除的周圍型肺癌患者有可能成為首選,但是尚缺乏大規(guī)模的、多中心的、隨機(jī)的、前瞻性的臨床研究;②缺乏與其他傳統(tǒng)治療手段(如立體定向放射治療)的前瞻性的、多中心的臨床比較研究;③熱消融與其他治療手段(如放療、化療和分子靶向藥物治療等)聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究相對(duì)較少;④如何提高局部完全消融率,降低局部復(fù)發(fā)[158],也是今后工作的方向之一;⑤作為我國(guó)的“限制性醫(yī)療技術(shù)”,由于治療設(shè)備的生產(chǎn)廠家不同,設(shè)備性能之間的差異,再加上該專業(yè)剛剛興起,治療人員的專業(yè)化水平參差不齊,現(xiàn)在很難形成公認(rèn)的治療規(guī)范;⑥應(yīng)用熱消融技術(shù)治療后的療效判斷有時(shí)較難與現(xiàn)行的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌,使用現(xiàn)有的影像學(xué)手段有時(shí)較難真實(shí)反映出熱消融技術(shù)治療后的療效,因此,制定公認(rèn)的、符合熱消融技術(shù)自身規(guī)律的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)行艱苦的工作;⑦姑息消融在肺癌綜合治療的位置還有待于進(jìn)一步探討;⑧基礎(chǔ)研究相對(duì)滯后,如復(fù)雜熱場(chǎng)分布、對(duì)機(jī)體免疫的影響等等。
附件 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺部腫瘤熱消融操作規(guī)程
(柳晨 林征宇 執(zhí)筆)
對(duì)于已經(jīng)具備經(jīng)皮穿刺熱消融治療肺部腫瘤適應(yīng)證的患者,規(guī)范化實(shí)施操作的具體步驟如下:
1、以術(shù)前CT掃描圖像評(píng)估,將患者以合適的體位(俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位等)置于CT掃描床上,以患者舒適和穩(wěn)定為宜,必要時(shí)采用束縛帶或真空負(fù)壓墊固定。術(shù)前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,建議采用平靜呼吸狀態(tài)下屏氣。
2、將CT定位坐標(biāo)尺縱向粘附在病灶所在區(qū)域的體表投影處,CT掃描(建議3 mm-5 mm層厚掃描)。
初步制定穿刺計(jì)劃:
①確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系;
②穿刺點(diǎn)的體表定位:經(jīng)皮穿刺通過(guò)預(yù)設(shè)路徑到達(dá)病灶的皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)(實(shí)際操作時(shí)為CT定位縱向與橫向坐標(biāo)尺交叉處);
③選擇路徑:指從皮膚穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶穿刺通道,此距離稱為“靶皮距”。路徑需滿足穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶有適當(dāng)?shù)木嚯x(靶皮距>2 cm),病灶與鄰近器官清晰可辨,能穿刺到病灶的最大截面,無(wú)骨骼、大血管、氣管或其它重要組織結(jié)構(gòu)阻擋;
④分別測(cè)量進(jìn)針角度以及皮膚穿刺點(diǎn)距離壁層胸膜和病灶的距離,必要時(shí)還需測(cè)量穿刺路徑上距重要組織結(jié)構(gòu)的距離;
⑤一般選取較大肋間隙進(jìn)行操作,便于適當(dāng)調(diào)整穿刺方向。必要時(shí)可采用消融穿刺的輔助技術(shù)如:人工液胸或人工氣胸。
3、以1%-2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉,必要時(shí)行胸膜麻醉。麻醉滿意后,可以將注射器針頭留置于體表,行CT掃描,以其為標(biāo)記初步觀察、模擬消融穿刺進(jìn)針角度。
4、尖刀片在進(jìn)針點(diǎn)處破皮,在CT掃描監(jiān)視下,將消融針按預(yù)設(shè)的穿刺路徑逐步穿刺到達(dá)靶病灶。
建議采用三步法:
①對(duì)于胸壁較厚者在消融針穿刺至壁層胸膜未進(jìn)入肺組織前或?qū)τ谛乇谳^薄者在消融針穿刺入少許肺組織后,行CT掃描觀察進(jìn)針角度及穿刺路徑上的重要組織結(jié)構(gòu);
②消融針穿刺接近靶病灶時(shí),行CT掃描觀察:進(jìn)針角度、與鄰近重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及穿刺路徑上是否有出血或氣胸等并發(fā)癥發(fā)生;
③消融針穿刺入靶病灶后,行CT掃描(必要時(shí)可行三維重建)確認(rèn)消融針在靶病灶內(nèi)的位置及與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在穿刺消融過(guò)程中如出現(xiàn)大量咯血或大量氣胸應(yīng)及時(shí)處理。
5、根據(jù)不同設(shè)備所使用的消融參數(shù)(溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等)進(jìn)行消融治療,在消融過(guò)程中應(yīng)用CT掃描監(jiān)測(cè)消融針是否脫靶、是否需要調(diào)整消融針的深度和角度、是否達(dá)到了預(yù)定消融范圍、是否出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥(如出血、氣胸等)。
6、消融結(jié)束后,行針道消融并緩慢拔出消融針。針道消融要避免損傷胸膜及皮膚。
7、術(shù)后全肺CT掃描觀察:是否有即刻并發(fā)癥及初步判斷療效。在消融后如出現(xiàn)大量胸腔積血或積液、大量氣胸等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。