向姊君，崔 寧(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院肝膽外科中心，湖北 十堰 442000)

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)皮經(jīng)肝途徑射頻消融治療惡性膽道梗阻的護(hù)理體會

向姊君，崔 寧
(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院肝膽外科中心，湖北 十堰 442000)

黃疸，阻塞性；膽管；導(dǎo)管消融術(shù)；支架

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice， MOJ)是由于惡性腫瘤如膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤等直接或間接堵塞膽道，導(dǎo)致膽汁淤積、膽紅素升高的臨床疾病。MOJ患者存活率低，僅20%有手術(shù)機會，因此姑息性治療是目前主要的治療手段[1]。膽道金屬支架置入術(shù)是臨床常用的姑息性介入治療方法，根據(jù)支架置入路徑不同，可分內(nèi)鏡下或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽道支架置入術(shù)[2]。但支架本身對膽道腫瘤無治療作用，短期內(nèi)腫瘤易繼續(xù)生長而堵塞支架。近年出現(xiàn)的膽道射頻消融技術(shù)，是通過消融導(dǎo)管達(dá)到一定溫度后，熱灼燒膽道腫瘤及碎屑組織，達(dá)到局部治療的效果，可使膽道或堵塞的支架再通，延長患者生存期，改善患者生活質(zhì)量[3]。本研究通過對44例雙極射頻消融導(dǎo)管治療術(shù)后MOJ患者的護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析，旨在分析護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月—2016年7月于我院接受經(jīng)皮經(jīng)肝路徑下膽管射頻消融術(shù)的MOJ 患者44例(膽道支架再阻塞6例)，其中男30例，女14例，年齡28～89歲，平均(53.6±0.6)歲?；颊卟∫颍焊伍T部膽管癌10例、原發(fā)性肝癌10例、直腸癌并肝轉(zhuǎn)移癌10例、胰腺癌9例(2例為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移)、十二指腸壺腹周圍癌5例。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 消融設(shè)備為AngioDynamics RITA 1500X型射頻發(fā)生器，射頻電極為TMEndo HPB雙極射頻消融導(dǎo)管。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套裝及鎳鈦記憶合金膽道支架等。

1.2.2消融方法 患者取仰臥位，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒、鋪巾，5%利多卡因局部麻醉后，透視下定位穿刺肝內(nèi)肝管膽道，造影以明確狹窄段。送入導(dǎo)絲、鞘管，再將導(dǎo)絲下行至膽管狹窄或梗阻段，調(diào)整導(dǎo)絲方向并進(jìn)入十二指腸，再順導(dǎo)絲推送HabibTMEndo HPB消融導(dǎo)管(8F)至病變梗阻部位，消融治療從病變遠(yuǎn)端開始并超出病變范圍。消融相關(guān)參數(shù)：功率5～10 W，時間60～120 s。射頻消融后將球囊導(dǎo)管通過導(dǎo)絲引入，球囊中段到達(dá)堵塞病變時擴張球囊10～30 s并反復(fù)數(shù)次，之后將半擴張球囊導(dǎo)管在膽管上下拖動以排除壞死組織碎屑，置入自膨式金屬支架。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 禁食水6 h，術(shù)前30 min肌注鹽酸哌替啶50 mg，安撫患者以緩解焦慮、恐懼等情緒。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征和神志變化，并進(jìn)行持續(xù)吸氧，動態(tài)監(jiān)測脈搏和血氧飽和度。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后引流管通暢性及穿刺點護(hù)理：消融患者因術(shù)中熱灼傷作用導(dǎo)致腫瘤、膽管內(nèi)皮局部壞死脫落，易堵塞膽道支架，故術(shù)后引流至關(guān)重要。護(hù)理時應(yīng)注意避免引流管移位、脫出，約每6 h緩慢沖管1次，記錄24 h引流量，并觀察膽汁顏色。②消融術(shù)后膽道支架護(hù)理：關(guān)于經(jīng)射頻消融導(dǎo)管熱灼燒后腫瘤組織壞死的有效深度鮮見報道，故操作時仍以消融部分腫瘤以確保安全為基本原則[4]。因此，消融術(shù)后護(hù)理的重點在于監(jiān)護(hù)引流管，清洗消除膽管壞死組織碎屑，防止膽汁引流不暢，而導(dǎo)致膽道支架再堵塞。③消融術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理:MOJ患者因長期膽管阻塞，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高、膽汁淤積、膽管壁張力高、順應(yīng)性降低，因此熱消融后膽管易發(fā)生出血、穿孔，誘發(fā)膽汁性腹膜炎、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)采用跟蹤式護(hù)理方法，持續(xù)測量血壓、心率，觀察引流袋內(nèi)液體顏色變化，以排除活動性出血的發(fā)生。膽管炎與熱灼燒后膽管壁損傷水腫等因素有關(guān)[5]，應(yīng)采取對癥支持治療，與膽管梗阻引起的炎癥不同，故需排除膽道梗阻導(dǎo)致膽管炎癥的情況。

1.4 評估膽道 射頻消融術(shù)療效指標(biāo)：①膽管狹窄、梗阻段治療前后的變化。②消融前后病變膽管直徑變化。③治療前后膽紅素變化。采用每月1次電話或入院復(fù)查方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

對所有患者均順利完成射頻消融治療，1例單純行球囊擴張，43例置入支架，其中6例支架再阻塞后行消融疏通。本組患者術(shù)前膽道梗阻長度為0.83～9.62 cm，平均(4.46±1.15)cm，術(shù)中有效消融長度4.89～12.52 cm，平均(6.76±1.63) cm；消融前病變膽管直徑0～2 mm，平均(0.81±0.62)mm，消融后直徑6～10 mm，平均(7.43±1.23)mm；消融術(shù)前平均總膽紅素(373.36±104.27)μmol/L、平均直接膽紅素(297.57±69.52)μmol/L，術(shù)后7天平均總膽紅素(201.61±93.96)μmol/L、平均直接膽紅素(174.74±78.46)μmol/L。隨訪0.5～16.0個月，中位隨訪期3.7個月，隨訪期內(nèi)患者存活期中位數(shù)196天，支架通暢中位數(shù)100天，支架再堵塞6例，4例再消融后恢復(fù)通暢，2例接受保守治療。

3 討論

經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽道射頻消融治療MOJ安全、可行，尤其對于肝門部膽管癌等高位梗阻，術(shù)后膽道支架通暢時間是膽道消融術(shù)主要評估參數(shù)[6]。然而，支架再堵塞仍是膽道射頻消融術(shù)后主要并發(fā)癥。

本研究中，支架通暢中位數(shù)100天，術(shù)后出現(xiàn)支架再堵塞6例，其中2例術(shù)后3～4周內(nèi)出現(xiàn)堵塞，DSA示支架內(nèi)可見多發(fā)充盈缺損，考慮與術(shù)后引流管沖洗次數(shù)較少、拔管時間過早導(dǎo)致支架內(nèi)壞死組織未能充分排除有關(guān)，再次行消融術(shù)后支架恢復(fù)通暢；4例因腫瘤繼續(xù)生長侵犯裸支架，導(dǎo)致堵塞，其中2例因病情加重，無法耐受消融治療，遂行保守治療；2例再次行消融治療后支架再通暢。

本研究認(rèn)為，膽道射頻消融安全參數(shù)以消融功率、時間為主，而消融溫度與肺、肝臟腫瘤消融相比略低，故熱灼燒后腫瘤組織壞死有效深度有限，可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤可繼續(xù)生長并侵犯支架造成支架堵塞[7]。

總之，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽道射頻消融聯(lián)合金屬支架置入術(shù)姑息治療MOJ安全、可行，但與傳統(tǒng)單純膽道支架置入相比優(yōu)勢并不明顯，后期仍需加大樣本進(jìn)一步分析。

[1] 李坤，張劍.惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流問題的探討.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2016，5(1)：59-60．

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[3] 崔寧，李曉群.經(jīng)皮經(jīng)肝雙極射頻消融導(dǎo)管惡性梗阻性黃疸20例.介入放射學(xué)雜志，2014，23(8):693-697.

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[6] 崔雄偉，朱桐，錢智玲，等.經(jīng)皮膽道射頻消融術(shù)在治療惡性膽道梗阻中的應(yīng)用.中國介入影像與治療學(xué)，2016,13(10):587-591.

[7] Wang J, Zhao L, Zhou C, et al. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for nonresectable malignant biliary obstruction improves stent patency but not survival. Medicine (Baltimore), 2016，95(15):e3329.

Nursing experience of percutaneous transhepatic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction

Jaundice, obstructive; Bile duct; Catheter ablation； Stents

向姊君(1983-)，女，湖北秭歸人，本科，主管護(hù)師。

E-mail： cuixitong@139.com

2016-08-23

2016-10-26

10.13929/j.1672-8475.201608031

R473.6; R735.8

B

1672-8475(2017)02-0122-02