張原溪，史鐵梅，劉 晨，木其爾，高 敏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

·綜述·

經(jīng)會陰超聲評價產(chǎn)后肛門括約肌復(fù)合體的研究進(jìn)展

張原溪，史鐵梅*，劉 晨，木其爾，高 敏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

產(chǎn)時肛門括約肌復(fù)合體的損傷可致肛門長期失禁。超聲已逐漸應(yīng)用于肛門括約肌功能和損傷的評價，尤其三維超聲的斷層成像、容積對比成像和斑點(diǎn)噪聲抑制成像等技術(shù)的應(yīng)用，提高了肛門括約肌復(fù)合體損傷的檢出率。本文對二維和三維超聲診斷產(chǎn)后肛門括約肌復(fù)合體功能和損傷的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

肛門括約肌復(fù)合體；超聲檢查；產(chǎn)后

近年來，女性產(chǎn)后盆底功能的評價與修復(fù)已逐漸得到重視。肛門括約肌復(fù)合體(anal sphincter complex, ASC)是后盆腔的主要組成部分，是維持肛門正常排氣排便的重要結(jié)構(gòu)。分娩是造成ACS損傷的主要原因，故評價產(chǎn)后女性的ASC結(jié)構(gòu)及功能對及時修復(fù)、延緩ASC損傷意義重大。超聲具有實(shí)時性、動態(tài)性、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn)，尤其是經(jīng)直腸超聲(endoanal ultrasound, EAUS)和經(jīng)會陰超聲(translabial ultrasound, TLUS)可清晰顯示ASC結(jié)構(gòu)，并動態(tài)觀察其功能情況。本文對超聲評價ASC的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并主要總結(jié)EAUS與TLUS的優(yōu)勢與弊端。

1 ASC的解剖

ASC是由肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter， IAS)、肛門外括約肌(external anal sphincter， EAS)、恥骨直腸肌(puborectalis muscle， PRM)和聯(lián)合縱肌(longitudinal muscle， LM)組成的形態(tài)、功能統(tǒng)一的復(fù)合體[1]。IAS上起自肛門直腸環(huán)平面，下至括約肌間溝，包繞上2/3肛管，其下部為EAS所環(huán)繞。ASC下部呈環(huán)狀，IAS、EAS纖維在此呈肌性連續(xù)，并與LM纖維交織混合，即該區(qū)不僅有橫紋肌纖維，還有平滑肌纖維，提示ASC下部是一種特化的肌肉復(fù)合體。LM是直腸壁內(nèi)的縱向肌纖維，向下延續(xù)縱行于IAS、EAS內(nèi)。由于該區(qū)發(fā)現(xiàn)大量本體感受器，因此Fritsch等[1]認(rèn)為ASC下部是維持肛門自我控制功能的重要組成部分。PRM呈“U”形圍繞于IAS的后方。ASC上部由恥骨直腸肌向下特化而成，EAS在此平面并非完整肌環(huán)，其前正中線缺如。有研究[2-3]證實(shí)，除了IAS和EAS，PRM對維持肛門自我控制功能也起著重要的作用。ASC的任何部分受到損傷，都會引起繼發(fā)性肛門排便、排氣失禁癥狀的發(fā)生。

2 分娩與ASC損傷的關(guān)系

ASC神經(jīng)性或機(jī)械性損傷是陰道分娩的常見并發(fā)癥。約27%的初產(chǎn)婦在陰道分娩過程中發(fā)生肛門括約肌損傷；而在經(jīng)產(chǎn)婦中，約8.5%會發(fā)生新的損傷[4]。但由于涉及個人隱私，或產(chǎn)科檢查漏診，其真實(shí)的發(fā)病率一直被低估。少數(shù)孕婦剖腹產(chǎn)后亦會引起ASC的損傷，Lal等[5]發(fā)現(xiàn)2%的擇期剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后可發(fā)生肛門失禁。有研究[6]表明，陰道分娩后，產(chǎn)婦肛門括約肌在靜息狀態(tài)和收縮狀態(tài)的壓力都會減小，這可能與產(chǎn)后發(fā)生的一系列肛腸癥狀如大便失禁等有關(guān)，而損傷的程度、部位不同，相應(yīng)引起的臨床癥狀也不同。肛門括約?、蟆舳人毫褌蟾亻T失禁較普遍，即使在產(chǎn)時立即修補(bǔ)，也會對產(chǎn)婦日后的生活質(zhì)量產(chǎn)生破壞性影響。第1次分娩時發(fā)生肛門括約肌損傷的產(chǎn)婦，在第2次分娩后發(fā)生便失禁的風(fēng)險會更高[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，隨著分娩時受損神經(jīng)的修復(fù)，產(chǎn)后6周發(fā)生便失禁的患者于產(chǎn)后6個月復(fù)查，部分患者的癥狀可減輕甚至消失；而超聲提示損傷仍然存在。Shek等[9]隨訪76名經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，對比產(chǎn)后3～6個月和2～3年TLUS圖像發(fā)現(xiàn)，EAS的損傷并未顯著改善。

分娩和產(chǎn)科損傷是引起ASC損傷的主要原因。妊娠周數(shù)，胎兒身長、體重及頭圍大小，第二產(chǎn)程時間，催產(chǎn)素及產(chǎn)鉗，胎頭吸引等助產(chǎn)方式的使用等均可影響產(chǎn)后肛門括約肌的功能，且經(jīng)陰道器械助產(chǎn)分娩是主要的危險因素。Wickramasinghe等[6]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠40周后分娩可引起肛門括約肌收縮狀態(tài)時壓力降低。而過期產(chǎn)也已被證實(shí)是引起會陰撕裂傷的危險因素[10-11]。關(guān)于會陰切開術(shù)對ASC功能影響的爭議較多，多數(shù)證據(jù)表明其為危險性因素[10,12-16]而非保護(hù)性因素[11,17]。近年來研究[18]認(rèn)為肛門括約肌損傷與肛提肌損傷相關(guān)，而且二者的發(fā)生有重復(fù)的危險因素，尤其是產(chǎn)鉗助產(chǎn)被認(rèn)為是其中最重要的危險因素。

3 超聲評價ASC損傷的研究現(xiàn)狀

ASC損傷的及時診斷和早期修復(fù)對避免或延遲肛門失禁、提高女性產(chǎn)后生活質(zhì)量意義重大。在陰道分娩過程中，僅憑產(chǎn)科醫(yī)師的視診和觸診，約40%的會陰損傷可被漏診[19]。肌電圖(electromyography, EMG)檢查可確認(rèn)肛門括約肌是否機(jī)能失調(diào)，但無法判斷是由于失去了肌肉的完整性還是神經(jīng)性病變所致。目前用于評價ASC的影像學(xué)技術(shù)包括肛腸排便造影、CT、MRI以及二維/三維超聲。其中，EAUS、TLUS及MRI最常用，且易于被患者接受。MRI軟組織分辨率高，但其采集速度慢且不能重復(fù)采集。超聲設(shè)備普及廣泛、檢查費(fèi)用低廉以及所需時間短，且可實(shí)時觀察盆底動力學(xué)，如分別觀察靜息狀態(tài)、瓦氏動作及最大收縮狀態(tài)下盆底器官和肌肉的形態(tài)、連續(xù)性、對稱性以及有無缺損。有學(xué)者[20]認(rèn)為，EAUS可作為評估肛門括約肌形態(tài)及診斷肛門括約肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。Sultan等[18]對50名Ⅲ度產(chǎn)傷撕裂的陰道分娩初產(chǎn)婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)50%的患者有產(chǎn)后肛門失禁，其中85%在EAUS檢查時被證實(shí)有永久性的肛門括約肌缺損，但EAUS無法掃描EAS的縱切面。近來研究表明，采用高頻陰式探頭的TLUS也可準(zhǔn)確地評價肛門括約肌的形態(tài)及損傷。Kate等[21]分別采用EAUS和TLUS測量初產(chǎn)婦分娩后6個月ASC的厚度發(fā)現(xiàn)，TLUS測量IAS的厚度大于EAUS的測量值，而TLUS測量EAS的厚度小于EAUS的測量值；研究同時發(fā)現(xiàn)不論EAUS或TLUS，ASC右側(cè)厚度的測量值均大于左側(cè)，而PRM右側(cè)的厚度卻小于左側(cè)。但Kate等[21]所測數(shù)據(jù)間差距較小，其臨床意義尚未明確。雖然EAUS在評價后盆腔肌肉的優(yōu)勢與MRI相似，但因其為腔內(nèi)檢查，可引起不適感，不易被患者接受。而TLUS為腔外檢查，將探頭置于會陰處進(jìn)行多平面掃查，患者接受度較高。研究[22]認(rèn)為EAUS評價IAS功能的可靠性受限，因腔內(nèi)探頭可對IAS施加一定壓力，導(dǎo)致低估IAS的厚度。TLUS為肛門外成像，減少了肛管的變形，同時可在靜息狀態(tài)和肛門最大收縮狀態(tài)時動態(tài)評估ASC和直腸黏膜，可提高肌肉缺損的檢出率。Kate等[21]認(rèn)為，TLUS評價肛門括約肌的準(zhǔn)確性和可靠性與EAUS相似，但更易于操作和舒適度更高。

近年來三維超聲也已廣泛應(yīng)用于評價盆底肌肉，其可提供多個平面的信息，以不同平面為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可對整個盆底建立三維容積圖像，且存儲的圖像可在后期進(jìn)行多次重復(fù)處理，避免了對患者多次檢查。另外，最新的三維/四維技術(shù)，如斷層超聲成像可顯示三維容積數(shù)據(jù)的多個軸向斷面信息，尤其是利用容積對比成像和斑點(diǎn)噪聲抑制成像的軟件，可進(jìn)一步增加軸向平面的分辨率，配合患者肛門括約肌的最大收縮動作，更易發(fā)現(xiàn)缺損。Williams等[23]發(fā)現(xiàn)三維超聲測量EAS的厚度與MRI的一致性較高，且IAS的輪廓顯示更為清晰。

ASC的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，整個復(fù)合體延伸的長度約為 4 cm，且在一個單獨(dú)的矢狀切面無法完整地觀察到。IAS是從肛門直腸連接處向下延伸至齒狀線的平滑肌纖維，跨越了PRM的上端和下端，因此需在多個平面評價IAS。EAS是圍繞直腸的橫紋肌纖維，IAS與EAS重疊的部分長度約17 mm，且重疊部分是EAS最厚的部分。Delancey等[24]提出在3個平面評價與測量IAS，分別為肛直腸角稍遠(yuǎn)端的平面(proximal level)、PRM呈“U”形圍繞于IAS后方且顯示最清晰的平面(mid level)、IAS與EAS重疊的切面(distal level)，同時于后者對EAS進(jìn)行測量。

目前產(chǎn)后肛門括約肌厚度的正常值范圍尚未確定。諸多學(xué)者對小樣本人群所測量的厚度范圍也有一定的差異，其原因較多，如測量時所取肛管的平面，肛管的長度，患者年齡、體重、性別的差異，患者是否有肛門括約肌的損傷等。另外，不同的影像學(xué)技術(shù)和測量方法，以及測量者的操作水平等主觀因素，都可導(dǎo)致測量值的差異。Valsky等[20]測量139名初產(chǎn)婦ASC的厚度發(fā)現(xiàn)：IAS平均測值在12、3、6、9點(diǎn)鐘方向分別為2.60 mm、2.55 mm、2.60 mm、2.72 mm；EAS分別為4.15 mm、4.20 mm、4.21 mm、4.20 mm。Kate等[25]對782名初產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月進(jìn)行三維TLUS檢查，評估順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)ASC的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，IAS的厚度為1.90～2.37 mm，EAS的厚度為2.03～4.09 mm；此外，除剖腹產(chǎn)者的IAS在肛直腸角遠(yuǎn)端及IAS與EAS重疊部分12點(diǎn)鐘位置的厚度薄于順產(chǎn)者外，其余部位二者均無明顯差異。Karcaaltincaba等[26]分別測量了經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦在分娩前及分娩后24～48 h EAS和IAS的厚度：經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦EAS厚度為1.97～3.06 mm，IAS為1.81～2.40 mm；剖宮產(chǎn)婦EAS厚度為2.23～3.02 mm，IAS為2.14～2.52 mm；此外，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后24～48 h EAS和IAS于12點(diǎn)方向處的厚度均薄于產(chǎn)前，3、6、9點(diǎn)方向處的肌肉厚度均無明顯差異；而剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不論EAS或IAS，其產(chǎn)前和產(chǎn)后24～48 h的肌肉厚度在任何方向都無明顯差異。

4 超聲評價ASC的展望

超聲因其經(jīng)濟(jì)性、可重復(fù)性及相對舒適度高而被廣泛應(yīng)用于臨床檢查，TLUS具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性，尤其是近年來三維超聲的相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展，使其在評估盆底功能上體現(xiàn)了較高的價值。產(chǎn)后肛門括約肌厚度的正常范圍、肛門失禁風(fēng)險的臨界值、不同的分娩方式對ASC的影響、肛門失禁癥狀的有無及嚴(yán)重程度的評價等，尚需進(jìn)一步研究。

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Progressesoftranslabialultrasoundinevaluationofpostpartumanalsphinctercomplex

ZHANGYuanxi,SHITiemei*,LIUChen,MUQier,GAOMin

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

The injury of anal sphincter complex during childbirth can result in long-term anal incontinence problems. Recently, several new techniques in ultrasound have been used to evaluate the function and injury of anal sphincter, such as tomographic ultrasound imaging, volume contrast imaging and speckle reduction imaging. The diagnosis rate of the injury of anal sphincter complex has been improved rapidly. The development of 2D and 3D ultrasound in evaluating function and injury of postpartum anal sphincter complex were reviewed in this article.

Anal sphincter complex; Ultrasonography; Postpartum

張原溪(1992—)，女(蒙古族)，遼寧北票人，在讀碩士。研究方向：婦科盆底超聲學(xué)。E-mail： 1178402308@qq.com

史鐵梅，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail： shitm@sj-hospital.org

2017-08-16

2017-10-08

R714.7; R445.1

A

1672-8475(2017)11-0699-04

10.13929/j.1672-8475.201708024