代秀玲 綜述，郭 佳 審校

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，上海 200433； 2.上海市第七人民醫(yī)院超聲科，上海 200433；3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院超聲科，上海 200438)

·綜述·

經(jīng)皮激光消融在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用進(jìn)展

代秀玲1,2綜述，郭 佳3*審校

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，上海 200433； 2.上海市第七人民醫(yī)院超聲科，上海 200433；3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院超聲科，上海 200438)

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，其中良性結(jié)節(jié)占多數(shù)，目前對于出現(xiàn)明顯癥狀的良性結(jié)節(jié)可采取手術(shù)治療，但損傷較大。經(jīng)皮激光消融治療是近年來出現(xiàn)的一種新的非手術(shù)治療方式，可用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。本文對經(jīng)皮激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的原理、有效性、適應(yīng)證、操作步驟、療效、安全性、前景與展望做一綜述。

甲狀腺結(jié)節(jié)；經(jīng)皮激光消融術(shù)；超聲檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)50%的人群存在甲狀腺結(jié)節(jié)，隨著高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)17%～67%，其中95%為良性結(jié)節(jié)，5%為惡性結(jié)節(jié)[1]。一般甲狀腺結(jié)節(jié)無需治療，但當(dāng)影像學(xué)檢查或穿刺活檢提示惡性結(jié)節(jié)、體積過大產(chǎn)生壓迫癥狀的良性結(jié)節(jié)或高功能腺瘤需進(jìn)一步干預(yù)[2]。手術(shù)是甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)的治療方式，其療效較好，但同時也具有一定的風(fēng)險，如損傷喉返神經(jīng)和甲狀腺旁腺[2-5]。近年來，采用微創(chuàng)治療包括經(jīng)皮乙醇注射治療囊性結(jié)節(jié)、射頻消融、微波消融、經(jīng)皮激光消融(percutaneous laser ablation, PLA)等熱消融方法治療甲狀腺實性結(jié)節(jié)，均獲得很好的療效[6-8]，其中PLA治療相對于其他消融方式，因其激光纖維束細(xì)而靈活，能量輸出精確、客觀、可控，使精準(zhǔn)而安全地進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)消融成為可能[9-10]。本文對PLA治療甲狀腺實性結(jié)節(jié)的原理、方法、步驟、療效、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 PLA的原理

PLA是指采用光導(dǎo)纖維在超聲影像的輔助下刺入目標(biāo)組織，通過熱效應(yīng)使腫瘤組織變性、凝固或氣化，從而達(dá)到殺滅腫瘤的目的。激光是單色、連貫且具有很高能量的一種輻射光，在精確控制下可將激光投射至靶組織[9]。用纖細(xì)而柔軟的石英光纖(300～600 μm)可將激光光源發(fā)射的光子能量通過光纖傳輸?shù)桨袇^(qū)，并在光纖尖端釋放能量，使局部組織的溫度快速升高。當(dāng)溫度達(dá)42～45℃時，細(xì)胞開始受到損傷；當(dāng)溫度上升至60～100℃時，細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，DNA發(fā)生不可逆的損傷，細(xì)胞發(fā)生凝固型性壞死；溫度高于105℃時，即可發(fā)生組織氣化和碳化，影響能量的傳導(dǎo)，并可導(dǎo)致光纖本身的損壞。因此，將消融溫度控制在60～100℃，既可使靶組織發(fā)生凝固性壞死，又不至于產(chǎn)生碳化[11]。單根光纖可產(chǎn)生直徑約15 mm的消融灶，多根光纖組合可以更低的功率消融更大的范圍，減少碳化的形成[12]。對于良性結(jié)節(jié)，損毀的組織為紡錘形，位于消融灶內(nèi)，與周圍正常組織分界明顯，表現(xiàn)為纖維組織被膜覆蓋一團(tuán)無定形物質(zhì)[12-13]，鏡下可見消融中心損毀區(qū)壞死組織，周圍可見出血帶，隨后可出現(xiàn)膠原化鈣化[13-14]。

2 PLA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價值和適應(yīng)證

超聲引下PLA最早用于治療肝臟、子宮及腎上腺疾病的治療[15]。Pacella等[16]將其用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，通過對18個術(shù)后甲狀腺組織行PLA，初步驗證了激光用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的有效性，隨后對2例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行在體超聲引導(dǎo)下PLA，患者疼痛不明顯，未發(fā)生任何并發(fā)癥，手術(shù)切除后，組織學(xué)標(biāo)本可見激光能量與消融損毀區(qū)的體積呈正比，提出可將PLA用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)以縮小其體積，減輕壓迫癥狀。有學(xué)者[17]通過對16例甲狀腺良性結(jié)節(jié)行在體PLA治療，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，結(jié)節(jié)體積縮小了約50%。研究[18-23]均證實PLA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)有良好的療效。

2010年，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會、意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會及歐洲甲狀腺協(xié)會聯(lián)合推薦PLA是處理甲狀腺良性結(jié)節(jié)一個有效而安全的方法，符合以下條件之一的良性結(jié)節(jié)可推薦行PLA[23]：①有壓迫癥狀；②影響美觀；③結(jié)節(jié)外凸；④頸部異物感或疼痛；⑤短期內(nèi)明顯增大；⑥不愿接受手術(shù)或不能耐受手術(shù)者；⑦不愿反復(fù)進(jìn)行臨床檢查者。但也有部分學(xué)者[21,24]消融惡性病灶，包括未分化癌和無手術(shù)指征的乳頭狀癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；另有學(xué)者[25]報道采用PLA治療甲狀腺微小乳頭狀癌。但對惡性病灶的應(yīng)用存在一定爭議，即PLA無法進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的清掃。

3 PLA治療的儀器與方法

3.1 儀器 目前超聲引導(dǎo)下PLA主要采用Nd∶YAG激光(以釹作為發(fā)光物質(zhì)，釔鋁晶體作為基質(zhì))，輸出波長1 064 nm的近紅外光。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，可使用單根或多根光纖進(jìn)行同步消融，最多可同時使用4根光纖，以擴(kuò)大消融范圍，增加消融效果。多使用21G穿刺針。另還需配備高頻探頭的彩色超聲儀和激光消融設(shè)備。

3.2 適應(yīng)證與術(shù)前準(zhǔn)備 適應(yīng)證：影像學(xué)檢查提示典型良性結(jié)節(jié)或甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration, FNA)診斷為良性結(jié)節(jié)；影像資料齊全，結(jié)節(jié)及毗鄰情況明確。術(shù)前需完善血常規(guī)及凝血功能檢查、心電圖檢查；術(shù)前需停用抗凝血藥物至少1周以上；控制高血壓和高血糖?；颊咝柚橥獠⒑炇鹬橥鈺鳾9,26]。

3.3 方法 患者取仰臥頸部過伸位，必要時側(cè)頸，戴護(hù)目鏡。行消融術(shù)前，對目標(biāo)結(jié)節(jié)行CEUS檢查。常規(guī)消毒后1%利多卡因局部浸潤麻醉。若結(jié)節(jié)為囊實性，應(yīng)抽吸完結(jié)節(jié)內(nèi)無回聲區(qū)的液體。消融前，超聲引導(dǎo)下注入適量的生理鹽水制造人工隔離帶，再將21G穿刺引導(dǎo)針刺入預(yù)定位，拔出引導(dǎo)針針芯，插入光纖，待光纖完全進(jìn)入后退引導(dǎo)針，使光纖頭端露出約5 mm。消融腫瘤的功率2.5～5.0 W，能量輸出250～1 800 J，消融的功率和能量須按照腫瘤的大小和形狀進(jìn)行調(diào)整[27]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)600 J能量的消融范圍約6.3mm×4.3 mm，1 800 J能量消融范圍的約16 mm×12 mm。有學(xué)者[28]提出體積≤15 ml的結(jié)節(jié)，可一針單次消融，體積>15 ml的結(jié)節(jié)，一般需2針或多針同時消融。多針消融時須保持各針同向并保持10 mm的安全邊界。超聲實時觀察整個過程，在消融開始后，可觀測到穿刺針尖端及其周圍出現(xiàn)不規(guī)則的強回聲消融灶，當(dāng)強回聲范圍完全覆蓋目標(biāo)結(jié)節(jié)時結(jié)束消融。消融結(jié)束后，關(guān)閉激光發(fā)射裝置，超聲引導(dǎo)下緩慢拔出光纖管套針，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的出血情況。

3.4 術(shù)后處理 結(jié)束后即刻給予冰敷，并服用藥物防止出現(xiàn)過敏。結(jié)束后關(guān)閉激光，在超聲監(jiān)護(hù)下拔針。消融結(jié)束24 h后，再行CEUS檢查，若無灌注區(qū)≥目標(biāo)結(jié)節(jié)，提示消融完全；否則建議補充消融。觀察2 h后超聲示無明顯出血即可離開，減量口服激素類藥物1周，1、2、6個月后復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)縮小情況判斷是否需進(jìn)一步消融[6,29]。

4 療效評價方法

4.1 常規(guī)超聲 消融后即刻常規(guī)超聲可見消融區(qū)因氣化呈高回聲，邊界不清，但無法明確顯示消融范圍，但也有學(xué)者[28]認(rèn)為消融即刻、1個月、3個月、6個月均可通過測量消融區(qū)高回聲區(qū)的范圍估算消融體積從而判定療效。

4.2 CEUS 可較好地顯示低速血流信號，正常甲狀腺和甲狀腺腫瘤均可見造影劑的灌注，囊實混合性腫塊的實性區(qū)也可見造影劑的灌注。但消融后即刻蛋白質(zhì)變性，血管坍塌，消融區(qū)內(nèi)無造影劑灌注，造影顯示為無灌注，之后該區(qū)域發(fā)生壞死、膠原化及鈣化，均可顯示無灌注的表現(xiàn)。章建全等[30]對PLA后的甲狀腺進(jìn)行CEUS，提出當(dāng)消融目標(biāo)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)造影劑的灌注，有助于發(fā)現(xiàn)微小殘留病灶，進(jìn)而可評估療效。單海琳等[31]對病灶PLA后15 min進(jìn)行CEUS復(fù)查，結(jié)果顯示消融的邊界較普通超聲顯示清晰，4個結(jié)節(jié)完全消融，一次性完全消融率達(dá)40%，另有60%的結(jié)節(jié)CEUS顯示邊緣有少量殘余組織，補充消融后殘余灶消失，提示CEUS有助于提高PLA的消融率。

4.3 超聲彈性成像 可反映甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度，因此可用以輔助診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。在消融治療后的甲狀腺結(jié)節(jié)中，隨著結(jié)節(jié)內(nèi)壞死物逐漸被吸收可造成局部組織膠原纖維含量增多，出現(xiàn)纖維化，因此質(zhì)地變硬，可在彈性成像中具有特征性的表現(xiàn)[32]。

5 PLA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效

PLA可使良性結(jié)節(jié)體積明顯減小，對于無功能性腺瘤消融效果佳。對于功能性腺瘤，消融前后甲狀腺功能無明顯差異，采用手術(shù)或同位素治療效果可能更好。對于囊實混合性結(jié)節(jié)，抽吸液體后，消融效果等同于實性結(jié)節(jié)。對于惡性結(jié)節(jié)的PLA尚處于初步研究階段，目前認(rèn)為惡性腫瘤復(fù)發(fā)(手術(shù)高風(fēng)險者)者可選擇PLA[9,33]。

PLA的效果與溫度相關(guān)。溫度為42℃(持續(xù)30～60 min)時，可導(dǎo)致不可逆的細(xì)胞死亡；溫度達(dá)60℃，可迅速導(dǎo)致組織凝固性壞死及細(xì)胞立即死亡；溫度大于100℃，將導(dǎo)致組織內(nèi)的水分蒸發(fā)，產(chǎn)生氣化；溫度大于300℃時，會產(chǎn)生碳化效應(yīng)。PLA時需盡量將溫度控制在60～100℃。溫度過高時，不僅可導(dǎo)致組織發(fā)生碳化，同時光纖尖端也會產(chǎn)生一定損傷，對熱量的傳導(dǎo)產(chǎn)生影響。消融范圍還易受目標(biāo)組織灌注情況的影響，若目標(biāo)組織周圍有大血管，激光產(chǎn)生的熱量會被血流帶走，從而降低消融效果。

6 安全性

包膜出血、發(fā)熱、輕微疼痛是PLA最常見的不良反應(yīng)，經(jīng)常規(guī)處理可有效控制[34]。此外還可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如嚴(yán)重疼痛、一過性喉返神經(jīng)損傷、迷走神經(jīng)損傷、聲音改變、心動過緩、嗆咳、肌間隙積液及永久性甲狀腺功能減退，發(fā)病率低于1%，可能與腫塊的大小、位置及手術(shù)隔離帶的設(shè)置有關(guān)，部分癥狀可在2個月之后緩解[23,29,35]。

7 與其他局部消融方法的比較

射頻和微波治療的消融范圍較大，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)通常較小，相對于更為精準(zhǔn)的激光消融而言，射頻和微波更易引起甲狀腺周圍組織、神經(jīng)的損傷，致聲帶損傷的概率更高，因此兩者在甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療均具有一定的局限性。

無水乙醇主要應(yīng)用于囊性結(jié)節(jié)或以囊性為主的囊實混合性結(jié)節(jié)，對于實性結(jié)節(jié)的治療效果不如前兩者，且無法預(yù)判乙醇的擴(kuò)散路徑，滲漏引起疼痛，乙醇導(dǎo)致的周圍組織纖維化將對后續(xù)手術(shù)造成一定困難。

8 難點與展望

PLA的難點首先在于適應(yīng)證的選擇，PLA對縮小良性結(jié)節(jié)的體積具有明顯的效果，但對于性質(zhì)不確定的結(jié)節(jié)，是否進(jìn)行消融還存在爭議。甲狀腺微小乳頭狀癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，因此僅行結(jié)節(jié)本身的消融并不能根治。其次，消融本身會一定程度導(dǎo)致甲狀腺腺體與周邊組織黏連，若腫瘤復(fù)發(fā)需二次手術(shù)時，會造成手術(shù)視野不清晰，分離困難，因此，不能排除惡性可能的結(jié)節(jié)若選擇進(jìn)行消融治療需慎重。此外，對于特殊位置結(jié)節(jié)的消融也需謹(jǐn)慎，如峽部、靠近氣管、食管、喉返神經(jīng)、血管的結(jié)節(jié)，需做好隔離帶，留出足夠的安全邊界，以免損傷周圍重要組織結(jié)構(gòu)。

9 小結(jié)

PLA是甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融治療中具有良好前景的方法，有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。但目前存在的問題仍然是如何盡可能地適形治療。對于PLA在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的研究，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并且隨訪更長的時間以明確其療效，確保安全性。

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Applicationofpercutaneouslaserablationintreatmentofthyroidnodules

DAIXiuling1,2,GUOJia3*

(1.ContinuingEducationSchool，theSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China；2.DepartemntofUltrosonund,ShanghaiSeventhPeople'sHospital,Shanghai200433,China； 3.DepartmentofUltrasound,EasternHepatobiliarySurgeryHospitalAffiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200438，China)

Thyroid nodule is one of the most common diseases in endocrine system. Most of them are benign. Surgery is considered as the traditional and classic way to treat thyroid nodules, meanwhile it can also cause damage to patients. Currently, laser ablation therapy is a kind of new method to treat benign thyroid nodules. The several aspects of laser ablation in thyroid nodules including basis, application, efficacy, procedure, safety and prospect were discussed in this review.

Thyroid nodule; Percutaneous laser ablation; Ultrasonography

R736.1; R445.1

A

1672-8475(2017)10-0640-04

代秀玲(1982—)，女，黑龍江黑河人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：超聲診斷。E-mail: sophe_dxl@163.com

郭佳，上海市第七人民醫(yī)院超聲科，200433。

2016-12-21

2017-05-26

10.13929/j.1672-8475.201612023

E-mail: jia_guo@163.com