孟甜甜，王 鵬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

·名師高徒·

王寶亮教授運用馬錢子外敷治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病二則*

孟甜甜1，王 鵬2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

王寶亮教授是河南首屆名中醫(yī)、國家二級教授，臨證近40載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，療效顯著。王寶亮教授敢于將毒性藥物馬錢子靈活運用到臨床活動中，并取得良好療效?，F(xiàn)舉王寶亮教授通過辨證論治，以馬錢子外敷配合口服中藥湯劑治療周圍性面癱和瞼廢各1例，介紹其經(jīng)驗，以饗同道。

馬錢子/治療應(yīng)用；王寶亮；中醫(yī)師；周圍性面癱/中醫(yī)藥療法；瞼廢/中醫(yī)藥療法;驗案

王寶亮教授是河南首屆名中醫(yī)、國家二級教授，省優(yōu)秀專家，臨證近40載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗豐富，對神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的診治獨具心得。馬錢子味苦、性寒，又稱番木鱉，為馬前科常綠喬木植物馬前的成熟種子,歸肝、脾經(jīng),具有大毒。《本草原始》記載：“狗中其毒 , 則苦痛斷腸而斃 , 鳥中其毒 , 則麻木搐急而斃 ；人若誤服之 , 令人四肢拘攣。”中醫(yī)臨床學(xué)認(rèn)為馬錢子具有通經(jīng)活絡(luò)、散結(jié)消腫、強筋骨、祛風(fēng)除濕止痛等功效，不僅被廣泛用于風(fēng)濕痹痛、腰膝酸痛、跌打損傷等風(fēng)濕痹痛，還被用于面神經(jīng)麻痹、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、格林巴利綜合征、腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中[1]。王寶亮教授認(rèn)為馬錢子有開通經(jīng)絡(luò)、振痿起廢、活血通脈之功效，在臨床實踐中若根據(jù)辨證再配以補氣養(yǎng)血、清熱化濕、祛風(fēng)行瘀、益氣填精等藥物則標(biāo)本兼治，收效顯著。

1 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[2]認(rèn)為：馬錢子主要藥用成分為生物堿,主要包括番木鱉堿(士的寧)及馬錢子堿。藥用劑量下馬錢子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用,可提高脊髓反射應(yīng)激性，使反射時間縮短，更有利于神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，從而增加骨骼肌的緊張度[1]。因此，可用馬錢子來緩解各類神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的肢體癱瘓無力或肌肉萎縮不用癥狀，對面神經(jīng)麻痹、重癥肌無力等具有良好的治療作用。中毒劑量下馬錢子可使中樞神經(jīng)高度興奮，興奮范圍可波及整個脊髓，從而破壞正常的反射活動；可對呼吸中樞表現(xiàn)出強抑制作用；可阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，使全身肌肉強直痙攣，呈現(xiàn)箭毒樣表現(xiàn)；還可通過阻止膽堿脂酶來破壞乙酰膽堿的作用，増強胃腸蠕動，從而產(chǎn)生腹痛、腹瀉等癥狀；還會引起腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，導(dǎo)致急性腎損傷[3]。馬錢子堿可提高平滑肌、橫紋肌肌張力，導(dǎo)致強直性驚厥，大劑量甚至可能導(dǎo)致脊髓過度興奮、缺氧而麻痹致死。馬錢子中毒早期表現(xiàn)為輕度精神異常、煩躁、頭暈頭痛、肌肉抽動、口唇發(fā)紫等；中晚期可有肌肉劇烈抽動、牙關(guān)緊咬、頸項強直、角弓反張、吞咽和呼吸困難、神志模糊不清、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、二便失禁、口唇紫紺、口角流涎等[4]。因此，臨床使用馬錢子應(yīng)注意其用量。

2 病案舉例

2.1 周圍性面癱

患者，男，11歲，以“左側(cè)鼻唇溝變淺、左眼閉合不全3個月”為主訴就診。既往曾進行西醫(yī)常規(guī)治療，采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和激素等，并口服中藥，針刺面部穴位，癥狀改善不明顯。因畏懼留下后遺癥，遂前來就診?？淘\:左側(cè)額紋變淺，抬眉困難，眼裂增大，閉眼不全，左鼻唇溝平坦，口角偏向右側(cè)，鼓腮漏氣，左側(cè)面頰可觸及到皮下硬結(jié)，口淡納差，面色萎黃，素喜盜汗，短氣懶言，納差，寐多，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌下脈絡(luò)紫暗，苔薄白，脈細(xì)弱澀。中醫(yī)診斷:周圍性面癱，證屬氣虛絡(luò)瘀型。治宜益氣通陽，活血化瘀散結(jié)通絡(luò)。方選:補陽還五湯合牽正散加減。藥物組成:北黃芪 40 g，地龍 20 g，桃仁10 g，紅花 10 g，川芎 12 g，赤芍 10 g，當(dāng)歸 10 g，蜈蚣1條，炒僵蠶 12 g，制白附子10 g，全蝎 9 g。7劑，日1劑，水煎，分早、晚2次內(nèi)服。此外，外敷馬錢子粉。將 5 g 馬錢子粉撒在橡皮貼上，于每晚睡前敷貼于患側(cè)陽白、太陽、四白、地倉等穴位。同時囑患者避風(fēng)寒，忌辛辣。二診：訴左側(cè)面頰皮膚松軟，皮下硬結(jié)消失，左側(cè)面部肌肉時有抽動，口眼歪斜癥狀較以前緩解，在原方基礎(chǔ)上續(xù)用半月余基本痊愈。

按 患兒3個月前因受風(fēng)后出現(xiàn)口眼歪斜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予西醫(yī)常規(guī)，口服中藥及針刺面部穴位等治療，癥狀未見明顯改善?；颊咂剿伢w質(zhì)虛弱，氣虛不固，喜盜汗，以致陰陽兩虛，正虛則不能驅(qū)邪外出。雖局部針刺及激素治療但能驅(qū)邪不能扶正，病情遷延日久，氣血瘀滯不通，以致皮下形成結(jié)塊。法當(dāng)補氣養(yǎng)血、消瘀散結(jié)，但考慮患兒病情日久，單純內(nèi)服中藥恐難力攬狂瀾，需內(nèi)外和力、共同驅(qū)邪外出，予馬錢子粉外敷以開通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)行淤、振痿起廢。中藥內(nèi)服配合馬錢子外敷使正氣得復(fù)，邪氣得出，則病自愈。

2.2 瞼 廢

患者，女，38歲，因“左眼瞼抬舉無力1 a，加重3個月”為主訴就診。既往已確診為重癥肌無力，曾給予西藥溴吡斯的明60 mg/8 h,口服，癥狀有所緩解。3個月前勞累后癥狀加重，溴吡斯的明逐漸增量至120 mg/6 h，并間斷口服中藥治療，癥狀緩解不明顯，遂前來就診?？淘\：左眼瞼下垂，抬舉不能，勞累后加重，休息后可緩解，晨輕暮重，左眼干澀。有慢性胃炎病史，常胃脘部脹悶不適，飽食后尤甚,時有惡心泛酸，短氣乏力，時有胸悶，口苦、大便爛，小便無力，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：重癥肌無力(眼肌型)。中醫(yī)診斷：瞼廢，證屬脾胃氣虛證。治宜益氣升陽健脾，疏風(fēng)散邪。方用東垣升陽益胃湯加減。藥物組成：黃芪 60 g，白術(shù)10 g，千斤拔20 g，黨參15 g，半夏15 g，黃連10 g，當(dāng)歸15 g，柴胡10 g，白芍15 g，升麻10 g，防風(fēng)10 g，炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎，早晚2次內(nèi)服。二診：惡心反酸、腹脹、口苦等較前緩解，眼瞼下垂癥狀未見明顯改善，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼瞼稍腫脹，左側(cè)眼瞼較右側(cè)稍僵硬。上方減黃連至5 g，黃芪增至 90 g。7劑，日1劑，水煎，分早、晚2次內(nèi)服。同時予制馬錢子粉 5 g與蛋清調(diào)和，平攤橡皮貼上，于每晚睡前敷貼于患側(cè)陽白、絲竹空、攢竹等穴位。三診：眼瞼可完全睜開，眼裂正常，然疲勞試驗仍陽性。原方治療方案續(xù)用3月余，疲勞試驗(-)。停藥半年后未曾復(fù)發(fā)。

按 該患者眼瞼下垂，有晨輕暮重和勞作后癥狀加劇、休息后減輕等特點，屬于痿病脾胃氣虛證；又該患平素時有惡心反酸、胃脘脹悶不適，口苦，眼瞼下垂，眼睛干澀等癥狀;應(yīng)考慮為脾土虛、陰火上浮之證，益氣健脾、瀉陰火、調(diào)和脾胃當(dāng)是正法，予東垣升陽益胃湯應(yīng)當(dāng)有效。然而患者服藥后眼瞼下垂未見明顯改善，反而出現(xiàn)眼瞼腫脹，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼瞼較右側(cè)稍僵硬，考慮有形實邪阻滯經(jīng)絡(luò)，當(dāng)給以益氣健脾升陽之法以引血上行時，遇有形實邪而發(fā)為腫脹，故予馬錢子粉外敷以通絡(luò)散邪，使邪氣得泄、正氣得復(fù)則痿病自愈。

3 小 結(jié)

馬錢子雖毒性強烈，但長于開通經(jīng)絡(luò)，振痿起廢，活血通脈止痛。若炮制得宜，用量恰當(dāng)，方法得益，對重癥肌無力、面神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有良好的治療效果。需要注意的是：馬錢子的治療量與中毒量非常接近，雖經(jīng)過各種炮制毒性可明顯降低，但超過一定劑量仍可中毒[3]。因此，在馬錢子的臨床使用中，對其安全性提出了更高的要求。王寶亮教授常以制馬錢子粉外敷來實現(xiàn)馬錢子的臨床藥用價值，既能取到很好的療效又能避免中毒。馬錢子臨床應(yīng)用較為廣泛，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效確切，但其相關(guān)作用機制尚待進一步深入研究。

[1]董建軍,郗淑娟,張桂鋒. 制馬錢子的臨床應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(16):277-279.

[2]王欣,李平.馬錢子的藥理作用[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志,2008,20(2):198-200.

[3]張德放,邱維彬,王坤. 馬錢子的毒性及中毒解救的研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(4):713-714.

[4]吳小娟,馬鳳森,鄭高利,等. 馬錢子吲哚類生物堿毒性研究進展[J]. 中藥藥理與臨床,2016,32(6):231-235.

R745.1+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.20

1001-6910(2017)12-0046-02

王寶亮 主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， wang_baoliang@163.com

河南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(2016ZY2005)

2017-10-31；

2017-11-20

(編輯 陶 珠)