張權(quán) 張樹才

肺癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率均居首位，在初診時70%的患者已錯失手術(shù)治療的機(jī)會，更依賴于傳統(tǒng)放化療、靶向治療以及免疫治療等手段[1]。隨著分子檢測技術(shù)的不斷更新及靶向治療新藥的陸續(xù)問世，越來越多的驅(qū)動基因得以被識別，并可有相應(yīng)的靶向藥物可供選擇。本文針對2016年晚期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）間變淋巴瘤激酶融合基因（anaplastic lymphoma kinase, ALK）陽性及其他少見驅(qū)動基因的靶向治療進(jìn)展作一綜述。

1 棘皮動物微管相關(guān)蛋白4-間變淋巴瘤激酶融合基因（echinoderm microtubule associated protein-like 4-ALK,EML4-ALK）

2007年Soda等[2]在NSCLC患者的組織標(biāo)本中報道了EML4-ALK融合基因。近些年多個ALK抑制劑的相繼問世，同時針對ALK抑制劑的耐藥機(jī)制研究也越來越深入。

1.1 一代ALK抑制劑 2011年克唑替尼作為全球首個ALK抑制劑獲得美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)，用于治療ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。PROFILE1007[3]、PROFILE1014[4]臨床研究結(jié)果證實(shí)了無論是在二線還是在一線應(yīng)用克唑替尼，在療效和安全性方面均較化療有明顯優(yōu)勢；2016年美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）公布了PROFILE1029研究[5]的初步結(jié)果，入組人群為東亞非鱗癌患者，對比了一線應(yīng)用克唑替尼與培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物化療的療效、安全性的差異，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了PROFILE1014的結(jié)論，克唑替尼組與化療組客觀緩解率（objective response rate, ORR）分別為88%和46%（P＜0.01），無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）分別為11.1個月和6.8個月（P＜0.01）?；谶@一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果，無論是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南[6]還是中國表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因敏感性突變和ALK陽性NSCLC診斷治療指南[7]針對ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者均推薦一線治療首選克唑替尼。

1.2 二代ALK抑制劑 色瑞替尼（Ceritinib）作為一種二代ALK抑制劑，ASCEND-1[8,9]結(jié)果顯示，既往接受或未接受過克唑替尼治療的晚期NSCLC患者，接受Ceritinib治療，ORR為58%，PFS為7個月，其中接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的人群，ORR為56%，PFS為6.9個月，未經(jīng)克唑替尼治療的患者PFS為18.4個月。2014年4月29日FDA批準(zhǔn)了Ceritinib用于克唑替尼治療進(jìn)展后或?qū)诉蛱婺岵荒苣褪艿耐砥贜SCLC患者。2016年WCLC公布了III期隨機(jī)多中心研究ASCEND-4[10]的結(jié)果，該研究在初治ALK陽性NSCLC中對比了一線應(yīng)用Ceritinib同化療之間療效的差異，入組376例患者，Ceritinib組ORR為72.7%，PFS長達(dá)16.6個月，不伴有腦轉(zhuǎn)移的患者中位PFS長達(dá)26.3個月，化療組ORR僅為26.7%，PFS為8.1個月。此研究使Ceritinib有望成為ALK陽性NSCLC患者一線治療的新選擇。

2014年7月，日本批準(zhǔn)了一種新的第二代ALK抑制劑-Alectinib，北美II期（NP28671）[11]和全球II期（NP28673）[12]臨床研究結(jié)果顯示ORR分別為52%和50%，PFS分別為8.1個月和8.9個月，耐受性良好，2015年FDA基于上述兩項(xiàng)研究批準(zhǔn)Alectinib用于經(jīng)治的ALK陽性NSCLC。關(guān)于Alectinib對比克唑替尼治療初治ALK陽性NSCLC患者的III期臨床研究（J-ALEX），2016 ASCO[13]也有了初步結(jié)果，ORR分別為85.4%和70.2%，Alectinib組中位PFS尚未達(dá)到，克唑替尼組中位PFS為10.2個月，安全性方面，Alectinib組耐受性更好，因任何原因AE停藥率為8.7%，而克唑替尼組停藥率達(dá)20.2%，無論療效及安全性方面，Alectinib組均有更大優(yōu)勢，Alectinib具有成為ALK陽性NSCLC患者一線標(biāo)準(zhǔn)治療的潛力，但本研究兩組入組基線稍欠平衡（克唑替尼組基線腦轉(zhuǎn)移患者更多），且僅為日本III期臨床研究數(shù)據(jù)，其結(jié)果還有待全球ALEX結(jié)果證實(shí)。

2016年ASCO公布了關(guān)于二代ALK抑制劑-Brigatinib的國際多中心II期研究（ALTA）結(jié)果[14]，入組人群均為克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者，90 mg劑量組中位PFS達(dá)9.2個月，180 mg劑量組中位PFS已超過1年，達(dá)12.9個月，2個劑量組療效確切，安全性可耐受，療效和安全性支持180 mg方案，Brigatinib有望成為治療克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC的新選擇。目前Brigatinib 180 mg方案對比克唑替尼治療未接受過ALK抑制劑治療患者的III期臨床研究已經(jīng)啟動（ALTA-1L,NCT02737501）。

1.3 三代ALK抑制劑 Lorlatinib是輝瑞公司推出的第三代ALK抑制劑，2016年ASCO公布的I期/II期臨床研究數(shù)據(jù)[15]顯示其出色的療效，入組41例ALK陽性NSCLC患者，14例患者接受過一種ALK抑制劑治療，26例患者接受過1種以上的ALK抑制劑資料，兩組ORR分別為57%和42%，PFS分別為13.5個月和9.2個月，整體ORR為46%，PFS為11.4個月。

1.4 ALK抑制劑耐藥機(jī)制 目前ALK抑制劑繼發(fā)耐藥[16-18]機(jī)制大致分為幾類，一類為ALK繼發(fā)耐藥突變，其中又可分為ALK激酶區(qū)突變和ALK基因拷貝數(shù)擴(kuò)增。ALK激酶區(qū)突變常包括L1196M、L1152R、G1202R、G1269A、1151Tins、S1206Y、C1156Y、F1174C、D1203N等。也稱為“ALK主導(dǎo)機(jī)制”參與獲得性耐藥。還有一類為“ALK非主導(dǎo)機(jī)制”參與的獲得性耐藥，主要包括其他致癌驅(qū)動基因的活化，或者通過旁路引起下游信號通路的再激活，常見的是EGFR突變或磷酸化、KRAS突變和c-KIT擴(kuò)增。同時腫瘤異質(zhì)性的存在也增加了耐藥問題的復(fù)雜性，同一腫瘤可見多個驅(qū)動基因、多個激酶區(qū)突變或多個耐藥機(jī)制的共存現(xiàn)象。另外仍然有部分患者獲得性耐藥的機(jī)制尚不清楚。

1.5 ALK抑制劑耐藥后治療策略 針對不同的耐藥原因，采取不同的治療方法?！癆LK主導(dǎo)機(jī)制”導(dǎo)致的獲得性耐藥，可通過二代、三代ALK抑制劑來治療，對于常見的L1196M、G1269A、C1156Y、S1206Y、F1174L突變，Ceritinib、Alectinib、Brigatinib、Lorlatinib均可克服，然而Ceritinib對G1202R、1151Tins、F1174C、L1198F耐藥，Alectinib對G1202R、V1180L、I1171T、1151Tins突變耐藥，Brigatinib對于G1202R、1151Tins突變需治療加量[14]，三代藥物L(fēng)orlatinib可克服常見克唑替尼耐藥突變[15]，對V1180L、I1171T突變效果不詳，然而對于L1198F耐藥突變，克唑替尼卻可克服L1198F耐藥[19]。因此ALK耐藥后明確耐藥突變的類型對于后續(xù)藥物的選擇仍然有一定的臨床意義。而“ALK非主導(dǎo)機(jī)制”導(dǎo)致的獲得性耐藥可通過聯(lián)合熱休克蛋白、其他特定靶點(diǎn)的靶向藥物、化療等辦法來克服。

2 ROS1基因重排

2007年Rikova等[20]首次在NSCLC中發(fā)現(xiàn)ROS1基因重排，目前已發(fā)現(xiàn)SLC34A2-ROS1、CD74-ROS1、TPM3-ROS1、SDC4-ROS1、EZR-ROS1、FIG-ROS1等多種融合基因[21]，其中CD74-ROS1最為常見，可通過FISH、RTPCR等方法檢測該融合基因的存在，在NSCLC中ROS1重排檢出率為1%-2%，多見于不吸煙或輕度吸煙的年輕患者中。

2.1 ROS1抑制劑 Bergethon等[22]最先報道了應(yīng)用克唑替尼治療ROS1陽性NSCLC患者的成功案例。2014年Shaw等[23]公布了一項(xiàng)克唑替尼用于ROS1陽性的I期臨床研究（NCT00585195），結(jié)果顯示有效率為72%，中位緩解時間17.6個月，PFS為19.2個月，常見副作用較前相似，多見視覺障礙、腹瀉、惡心及水腫等。2015年4月FDA授予克唑替尼治療ROS1陽性NSCLC的突破性藥物資格，并于2016年3月批準(zhǔn)克唑替尼用于ROS1陽性NSCLC的治療。目前應(yīng)用克唑替尼治療東亞ROS1陽性NSCLC患者的II期臨床研究（NCT01945021）[24]仍在進(jìn)行中，初步結(jié)果顯示ORR為69.3%，PFS為13.4個月。2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology, ESMO）報道了一項(xiàng)來自韓國應(yīng)用Ceritinib治療ROS1重排陽性NSCLC的II期臨床研究（NCT01964157）[25]，結(jié)果顯示28例可評估患者中ORR為60.7%，32例接受Ceritinib治療的患者中位PFS為10.0個月，進(jìn)一步證實(shí)了Ceritinib用于治療ROS1重排陽性NSCLC的有效性。其中由于ALK和ROS1的激酶活性區(qū)域有70%的相似性，因此ALK抑制劑很多是可以用于ROS1陽性治療的?；A(chǔ)研究顯示克唑替尼、Ceritinib、Brigatinib對CD74 -ROS1的抑制效果很不錯，但Alectinib卻沒有顯示出具有抑制活性，因此不能直接應(yīng)用到ROS1陽性的患者上，最起碼不能應(yīng)用到CD74-ROS1的融合突變的患者上。第三代ALK抑制劑Lorlatinib同樣也是一個強(qiáng)效ROS1抑制劑，2016年ASCO公布的I期/II期臨床研究數(shù)據(jù)[15]顯示入組12例ROS1陽性NSCLC患者，其中2例曾接受ROS1抑制劑治療以及4例未曾接受ROS1抑制劑治療的患者靶病灶療效均達(dá)PR，療效顯著。

2.2 ROS1抑制劑耐藥 ROS1抑制劑耐藥常由激酶區(qū)域的二次突變所導(dǎo)致[26,27]，常見有CD74-ROS1的G2032R突變，其他還包括L2026M、G2101A、K2003I、L2155S、L1951R等，G2032R突變影響了克唑替尼與ROS1的結(jié)合，導(dǎo)致克唑替尼耐藥，同樣有研究者利用分子對接模擬發(fā)現(xiàn)Ceritinib對G2032R的親和力要比野生型ROS1弱5倍-10倍，G2032R突變也可導(dǎo)致Ceritinib耐藥。其他耐藥途徑有旁路激活，如c-KIT或KRAS基因突變等，EGFR的代償性高表達(dá)，鈣粘附蛋白E表達(dá)量丟失，波形蛋白和人纖維連接蛋白表達(dá)增加等。

2.3 ROS1抑制劑耐藥策略 體外實(shí)驗(yàn)[28]表明Lorlatinib對于ROS1基因上的G2032R突變、L2026M突變具有抑制效果，針對G2032R突變細(xì)胞系半抑制濃度（half maximal inhibitory concentration, IC50）值不足克唑替尼及Ceritinib的十分之一。在動物模型的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)上，Lorlatinib對于FIG-ROS1、CD74-ROS1和存在G2032R耐藥突變的CD74-ROS1都具有抑制活性。Lorlatinib有望克服G2032R突變導(dǎo)致的ROS1抑制劑耐藥問題。同時基礎(chǔ)研究還顯示ROS1陽性克唑替尼耐藥后的G2101A、L2026M和G2032R的腫瘤細(xì)胞系對Foretinib（GSK1363089）敏感，但是L2155S對于Foretinib仍然耐藥。ROS1陽性克唑替尼耐藥后L2026M、L1951R和G2032R對卡博替尼（XL184）敏感，可以被卡博替尼（XL184）克服[29]。因此，針對不同的耐藥突變情況可能需要選擇不同的藥物，同時針對激酶區(qū)域二次突變以外的抗耐藥策略，需根據(jù)具體情況給予針對性的治療方法，比如，在EGFR高表達(dá)時嘗試同時使用EGFR的靶向藥物吉非替尼或西妥昔單抗聯(lián)合克唑替尼。目前上述大部分研究多為基礎(chǔ)研究探索，仍需相關(guān)臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)。

3 MET

c-MET屬于受體酪氨酸蛋白激酶家族成員，HGF是其特異性的配體，當(dāng)c-MET與配體HGF結(jié)合后，胞質(zhì)中酪氨酸殘基發(fā)生磷酸化，激活酪氨酸激酶，激活PI3KAKT、RAS-MAPK、STAT3等多個信號傳導(dǎo)通路，參與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移等過程。同時c-MET亦可不依賴HGF實(shí)現(xiàn)信號通路激活，包括MET擴(kuò)增、MET過表達(dá)、突變以及14外顯子跳躍、重排等[30-32]。近兩年ASCO相繼報道了對于原發(fā)性MET高擴(kuò)增或過表達(dá)的NSCLC患者克唑替尼治療ORR達(dá)46%-67%，EGFR-TKI耐藥后出現(xiàn)獲得性MET過表達(dá)時，在不合并T790M突變存在時克唑替尼治療有效。2016年ASCO中吳一龍等[33]報道了MET抑制劑capmatinib（INC280）聯(lián)合吉非替尼治療EGFR-TKI耐藥后MET陽性NSCLC的臨床療效（NCT01610336），結(jié)果顯示ORR為31%，疾病控制率（disease control rate,DCR）為81%，c-MET基因拷貝數(shù)高擴(kuò)增組ORR為50%，DCR為84%。MET14外顯子跳躍，2014年由美國癌癥基因研究組（Cancer Genome Atlas, TCGA）首次報道，肺腺癌中發(fā)生率為3%-4%，多見于腺鱗癌和肉瘤樣癌。MET14外顯子編碼的結(jié)構(gòu)域?yàn)镸ET的負(fù)性調(diào)控區(qū)，參與MET蛋白的泛素化及降解，MET14外顯子跳躍后可導(dǎo)致MET蛋白泛素化及降解減低，增加MET蛋白的穩(wěn)定性，導(dǎo)致下游信號的激活[34]。PROFILE1001研究（NCT00585195）[35]納入了21例MET 14外顯子跳躍的NSCLC患者，接受克唑替尼治療后，18例可評估病例ORR為44%，DCR為94%，PFS結(jié)果仍有待繼續(xù)隨訪。

4 RET

RET是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞驅(qū)動神經(jīng)營養(yǎng)因子家族的細(xì)胞外信號分子或配體，RET原癌基因/甲狀腺乳頭樣癌基因重排首先在甲狀腺乳頭狀癌中被發(fā)現(xiàn)，并被證實(shí)其致癌性。2012年Ju等[36]首次在肺腺癌中報道了KIF5B-RET融合基因的存在，其后相繼有研究者[37,38]在肺腺癌組織中發(fā)現(xiàn)CCDC6-RET、NCOA4-RET等RET融合基因亞型，可通過RT-PCR、FISH、IHC等方法檢測，在NSCLC中RET融合檢出率為1%左右，也多見于不吸煙、年輕患者中。RET為索拉菲尼、凡德他尼、卡博替尼等多靶點(diǎn)藥物的治療靶點(diǎn)之一，上述藥物均不是專一用于RET，其用于治療RET陽性的NSCLC的效果也有待進(jìn)一步評價。近兩年有多項(xiàng)在肺癌中開展的相關(guān)研究結(jié)果公布，2015年ASCO公布了卡博替尼治療晚期RET陽性肺腺癌的II期臨床研究結(jié)果，入組16例患者，ORR為38%，PFS為7個月，總生存期（overall survival, OS）為10個月。2016年ASCO公布了LURET研究結(jié)果[39]，該研究為凡德他尼治療晚期RET重排NSCLC的II期、開放性、單臂研究，結(jié)果顯示非鱗癌RET陽性率為2%，入組19例患者，KIF5BRET、CCDC6-RET及未知亞型分別為10例、6例及3例，ORR分別為20%、83%和67%，中位PFS分別為2.9個月、8.3個月和4.7個月，進(jìn)一步肯定了凡德他尼在RET重排NSCLC中的抗腫瘤作用，同時研究結(jié)果提示凡德他尼可能對CCDC6-RET亞型效果更佳。Velcheti等[40]于2016年ESMO公布了Lenvatinib用于RET融合基因陽性肺腺癌患者的II期臨床研究結(jié)果，入組25例患者，ORR為16%，中位PFS為7.3個月，其中KIF5B-RET和其他亞型ORR分別為15.4%和16.7%，中位PFS為3.6個月和9.1個月，既往接受RET靶向治療（凡德他尼或卡博替尼）與未接受RET靶向治療分別為7例和18例，ORR分別為14.3%和16.7%，療效結(jié)果相似，Lenvatinib可作為凡德他尼或卡博替尼耐藥后的治療選擇之一。

5 HER2

HER2通過活化PI3K-AKT、MEK-ERK等信號通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，主要機(jī)制包括HER2基因的擴(kuò)增、HER2蛋白過表達(dá)和HER2酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的突變。對于HER2過表達(dá)的NSCLC患者，無論是單用化療、還是單一曲妥珠單抗治療或曲妥珠單抗治療聯(lián)合全身化療均未顯示出顯著的臨床療效[41-44]。HER2擴(kuò)增是NSCLC中EGFR-TKI耐藥的機(jī)制之一，而HER2外顯子20突變相對于過表達(dá)或擴(kuò)增與肺癌的致病機(jī)制更加相關(guān)。早在2006年Cappuzzo等[45]報道了外顯子20突變的存在，應(yīng)用曲妥珠單抗和紫杉醇化療，療效可達(dá)部分緩解。Mazieres等[46]報道了65例HER2外顯子20突變病例，其中22例在傳統(tǒng)化療后接受抗HER2治療，ORR達(dá)50%，DCR達(dá)82%，PFS達(dá)5.1個月，其中曲妥珠單抗治療組（n=15）DCR達(dá)93%，阿法替尼組（n=3）DCR為100%。2016年Ohashi等[47]開展了一項(xiàng)針對T-DM1在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的HER2陽性NSCLC中療效的非隨機(jī)開放性多中心II期臨床研究，有待相關(guān)臨床結(jié)果的公布。同時Ou等[48]還發(fā)現(xiàn)肺腺癌HER2跨膜區(qū)突變（V659/G660）也是罕見的驅(qū)動基因之一，而且對 Afatinib治療療效顯著（4例接受 Afatinib治療的患者有3例獲得臨床緩解）。2016年由Eng等[49]公布了一組來自斯隆凱特紀(jì)念醫(yī)院的回顧性資料，分析了64例HER2突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC治療結(jié)果，化療組治療時間較HER2靶向治療組（包括Dacomitinib、Afatinib、Neratinib、Lapatinib）更長，HER2靶向治療組大部分患者沒有獲益或者獲益時間很短，化療仍是該類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，需要更多的研究去確認(rèn)針對HER2突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC更為有效的靶向治療藥物。

6 BRAF

RAF基因家族由BRAF、ARAF和CRAF組成，是RAFMEK-ERK信號傳導(dǎo)途徑的重要環(huán)節(jié)，其中BRAF激酶是該途徑的最強(qiáng)激活劑，激活多種細(xì)胞因子，調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和凋亡。NSCLC中BRAF突變占1%-5%，存在多種突變位點(diǎn)[50]，包括V600E、G469A、D594G等，來自亞洲的數(shù)據(jù)[51,52]顯示突變率相對白種人較低，突變類型以V600E為主。2015年Hyman等[53]及Gautschi等[54]臨床研究結(jié)果顯示Vemurafenib在BRAF V600E突變的非黑色素瘤及BRAF突變的NSCLC中顯著的臨床療效。2016年ASCO公布一項(xiàng)達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療復(fù)治BRAF V600E突變的晚期NSCLC的開放的II期臨床研究結(jié)果[55]，結(jié)果顯示ORR達(dá)63%，DCR達(dá)79%，初步PFS已達(dá)9.7個月，而達(dá)拉非尼單藥治療初治或復(fù)治BRAF V600E突變的晚期NSCLC單臂多中心II期研究結(jié)果[56]顯示 ORR、DCR分別僅為33%和58%，PFS僅有5.5個月。

7 結(jié)語

隨著制藥業(yè)的快速發(fā)展，各種臨床試驗(yàn)的開展，以及分子生物學(xué)技術(shù)的更新，更多的驅(qū)動基因得以被識別，不斷涌現(xiàn)新的靶向藥物，并得以快速應(yīng)用于臨床，改善臨床療效，減輕副作用，同時隨著靶向藥物耐藥機(jī)制的研究更為深入，耐藥后的臨床處理方式也越來越成熟，肺癌的治療必將實(shí)現(xiàn)真正的個體化，但少見驅(qū)動基因客觀上發(fā)生率低，相對病例數(shù)較少，也需要大家更多的關(guān)注、合作以及更為深入的研究，讓更多的患者臨床獲益。