韓碧波 范文娜

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科學，哈爾濱150000)

嬰兒毛細支氣管炎

韓碧波 范文娜

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科學，哈爾濱150000)

文章對毛細支氣管炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容進行介紹。

毛細支氣管炎；發(fā)病機制；診斷和鑒別診斷；治療；預防

急性毛細支氣管炎是由于毛細支氣管的炎性腫脹和分泌物阻塞，引起通氣功能異常，出現(xiàn)肺氣腫或肺不張，臨床上表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、肺部有哮鳴音和細濕啰音，是導致嬰幼兒住院的主要呼吸道疾病之一。急性毛細支氣管炎多見于2歲以下的患兒，尤其在＜6個月的嬰兒，本文詳細介紹嬰兒毛細支氣管炎。

呼吸道合胞病毒(RSV)是急性毛細支氣管炎的主要病原，少數(shù)急性毛細支氣管炎可由人類偏肺病毒、3型副流感病毒、腺病毒、支原體等病原感染所致。幾乎所有嬰幼兒在2歲之內(nèi)均感染過RSV，但病情輕重不一，可表現(xiàn)為輕度的上呼吸道感染至嚴重的下呼吸道感染，約 25%～40%的嬰兒表現(xiàn)為急性毛細支氣管炎，其中 1%～2%患兒需要住院治療。病情的輕重除與感染的病毒量及毒力強度有關(guān)以外，與患兒當時的支氣管發(fā)育狀態(tài)、免疫狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病(如先天性心臟病)有密切關(guān)系。

1 發(fā)病機制

毛細支氣管炎作為病毒感染性呼吸道疾病，其發(fā)病機制為如下。①病原體入侵直徑75～300 mm的毛細支氣管，致其上皮細胞脫落、壞死、黏膜充血水腫、腺體增生、分泌增加，導致管腔狹窄或堵塞，最終導致肺氣腫或肺不張。②該病與免疫細胞介導的非特異性免疫反應有關(guān)。毛細支氣管炎患兒氣道分泌大量類似哮喘患者所特有的炎性遞質(zhì)，如組胺、花生四烯酸、白三烯等，可導致氣道平滑肌收縮、血管舒張使血漿滲出增加、腺體分泌增加，導致氣道阻塞。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 急性毛細支氣管炎 最為常見，RSV先在上呼吸道上皮細胞內(nèi)增殖，然后擴展到下呼吸道黏膜上皮細胞中增殖，破壞黏膜上皮細胞并導致以淋巴細胞及單核細胞浸潤為主的氣道炎癥反應。RSV導致的炎癥反應可能波及大小氣道，但病理上毛細支氣管病變尤為明顯，大量上皮細胞壞死脫落，并伴有廣泛的以淋巴細胞為主的炎癥浸潤。由脫落壞死的上皮細胞、黏液和炎性細胞組成的黏液栓造成不同程度的毛細支氣管狹窄，導致遠端肺泡組織不張(肺不張)或過度膨脹(肺氣腫)。臨床上主要表現(xiàn)為喘息發(fā)作、呼氣性呼吸困難，并可聞及哮鳴音及細濕啰音。在影像學上，毛細支氣管炎表現(xiàn)為不完全阻塞時的肺氣腫或完全阻塞后的斑片或節(jié)段性肺不張，由于小葉性肺不張引起肺容量改變不明顯，與肺泡炎癥引起的小葉性實變難以區(qū)別，因而許多患兒都被診斷為支氣管肺炎。

2.2 肺炎及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 較為少見，病變可以波及肺泡間質(zhì)。肺間質(zhì)由大量單核細胞及淋巴細胞浸潤，肺泡壁增厚。炎癥進一步發(fā)展，肺泡上皮細胞壞死，肺泡內(nèi)充滿水腫滲出液及透明膜形成?；純翰∏橹?，呼吸困難加重并伴有明顯的低氧血癥。影像學上表現(xiàn)為廣泛肺間質(zhì)性改變，甚至類似ARDS影像學改變。

2.3 呼吸暫停 多見于早產(chǎn)兒及＜6周的嬰兒，表現(xiàn)頻繁的呼吸暫停，并伴有嚴重的低氧血癥和酸中毒(pH＜7.20)。

三種臨床類型在重癥RSV感染不同時期可以同時或相繼出現(xiàn)，由于病理生理基礎(chǔ)不同，相應處理方法及預后有很大的差異，在臨床上要注意觀察。

3 鑒別診斷

急性毛細支氣管炎與RSV 感染后的氣道反應性疾病之間臨床表現(xiàn)具有類同性，但急性毛細支氣管炎多為喘息第一次發(fā)作，年齡較小(多在＜1歲)，肺氣腫比較明顯，體檢時肺部除了哮鳴音外多伴有細濕啰音；后者具有反復發(fā)作的特點，咳喘有晝夜節(jié)律性(夜間或清晨較重，白天運動后加重)，查體時肺部多無細濕啰音等。此外還需要與其他易引起嬰幼兒喘息的疾病進行鑒別，如吸入綜合征(包括吞咽功能障礙、胃食管反流)、支氣管軟化、支氣管外壓迫(包括迷走血管環(huán)、胸腔腫塊)及異物吸入等。

4 治療

抗病毒藥物、支氣管擴張藥和糖皮質(zhì)激素治療是廣泛使用的藥物，但對這三種治療方法的療效評價不一，其原因可能與診斷標準不一有密切關(guān)系。對伴有特應性體質(zhì)的患兒，支氣管擴張藥和糖皮質(zhì)激素治療可能會取得較好的效果，但如果用于伴吸入綜合征的患兒，那么可能沒有效果。由于急性毛細支氣管炎是一種自限性疾病，短期對病情的緩解作用可能有一定的積極意義。

4.1 抗病毒治療 利巴韋林為鳥苷擬似物，屬于廣譜抗病毒藥物，通過抑制單磷酸次黃嘌呤核苷(IMP)，阻礙病毒核酸的合成，抑制RSV的復制。應在發(fā)病早期用小顆粒氣霧發(fā)生器霧化吸入給藥，兒童劑量為20 mg/(kg·d)，每日給藥持續(xù) 12～22 h，連用3～5 d。

4.2 糖皮質(zhì)激素 可以靜脈使用氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍或霧化吸入布地奈德，但其治療效果不明確。在以下三種情況下，應考慮短期使用 3～5 d。①中毒癥狀重。除了感染病毒的數(shù)量較多或毒力較強外，機體炎癥反應過為劇烈會加重患兒的中毒癥狀，因而短期使用糖皮質(zhì)激素有助于調(diào)節(jié)機體過強的炎癥反應。②喘憋癥狀明顯，毛細支氣管炎引起的喘憋癥狀由多種因素引起，但氣道黏膜炎性水腫是重要因素之一，糖皮質(zhì)激素可以有效減輕氣道黏膜炎性水腫，以緩解小氣道的梗阻。③伴有特應性體質(zhì)(有較多奶癬、父母有哮喘史)或血嗜酸細胞陽離子蛋白濃度較高的患兒，這種患兒在氣道炎癥反應中涉及嗜酸細胞浸潤，對黏膜組織有較大的破壞作用，使用糖皮質(zhì)激素可以促進嗜酸細胞凋亡，減輕炎癥對組織的破壞。

4.3 吸入支氣管擴張藥物 包括異丙腎上腺素及β2受體拮抗劑(如特布他林、沙丁胺醇)和抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)。盡管對治療效果有爭論，但它仍然是臨床緩解喘息發(fā)作的主要藥物。靜脈應用免疫球蛋白和帕利株單抗這二種被動免疫制劑并沒有明確的臨床治療效果，但具有良好的預防效果，主要用于RSV高危感染患兒的預防。

5 預防

臨床醫(yī)師可以選擇性對慢性非特異性肺病(CNLD)、出生＜35周的早產(chǎn)兒或先天性心臟病患兒予預防性使用RSV單抗(帕利珠單抗)。RSV單抗預防性用藥方案：15 mg/(kg·次 )，1次/月，肌內(nèi)注射，從11月份或12月份開始，連用5個月。手部消毒是預防RSV院內(nèi)傳播的最重要措施。在與患兒直接接觸前后，接觸患兒鄰近的物體后，以及摘手套后，均應進行手部消毒。手部消毒的方法首選用乙醇擦手劑擦手，其次用有抗微生物作用的肥皂洗手。臨床醫(yī)師應教育工作人員及患兒家庭成員注意手部衛(wèi)生。推薦母乳喂養(yǎng)以降低兒童下呼吸道疾病發(fā)生危險。嬰幼兒應避免暴露于被動吸煙環(huán)境。研究顯示，被動吸煙增加RSV感染危險。父母有一方吸煙，尤其是母親吸煙時，子女發(fā)生下呼吸道疾病的危險更大。母親在妊娠期間和分娩后吸煙，其子女用力呼氣流速等肺功能指標能顯著下降約20%。父親在家吸煙可使1歲內(nèi)嬰兒上呼吸道疾病的患病率增加81.6%～95.2%。

毛細支氣管炎是兒科臨床上的常見病和多發(fā)病，目前主要治療途徑包括霧化吸入治療、靜脈滴注治療、肌內(nèi)注射治療、口服藥物治療、持續(xù)氣道正壓通氣治療、中藥灌腸治療及經(jīng)穴位治療等。各種治療方法均有其各自的優(yōu)勢，在臨床上針對患兒不同的病情特點選擇不同的治療途徑，甚至需多種途徑聯(lián)合治療。盡管如今在毛細支氣管炎的臨床治療上有很多途徑可供選擇，但目前對毛細支氣管炎仍無特效的治療方法，主要是支持治療，所以對毛細支氣管炎的臨床治療還需進一步探索及研究。

R515

A

1672-7185(2017)09-0018-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.008

2017-04-14)