陳 剛張慶德

（1 北京市石景山醫(yī)院急診科，北京 100043；2 北京市石景山醫(yī)院普外科，北京 100043）

腹部創(chuàng)傷急救的臨床特點(diǎn)研究

陳 剛1張慶德2

（1 北京市石景山醫(yī)院急診科，北京 100043；2 北京市石景山醫(yī)院普外科，北京 100043）

目的 研究并分析腹部創(chuàng)傷急救過(guò)程中的臨床特點(diǎn)，并給予針對(duì)性處理。方法 對(duì)2014年2月至2016年8月我院收治的以腹部創(chuàng)傷為主的患者88例，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)腹部創(chuàng)傷的急救特點(diǎn)。結(jié)果 88例患者中，7例死亡，病死率為7.95%。其中5例死于失血性休克，2例死于術(shù)后多臟器衰竭，4例死于急診搶救室，1例死于術(shù)后6 h，2例死于術(shù)后3～5 d。其余81例患者經(jīng)過(guò)急救治療后均痊愈，其中行一次性確切手術(shù)76例，先行損傷控制性手術(shù)，然后二次行確定性手術(shù)8例。治愈率為92.05%。結(jié)論 腹部創(chuàng)傷患者容易出現(xiàn)失血性休克，術(shù)后易發(fā)多器官衰竭及并發(fā)癥，增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前積極抗休克，并行限制性液體復(fù)蘇，改善患者一般狀況，術(shù)后積極抗感染、注意水、電介質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防多臟器衰竭是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，而損傷控制性外科技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

腹部創(chuàng)傷；失血性休克；限制性液體；損傷；多器官衰竭

隨著交通工具的普及，自然災(zāi)害及人為事故的多發(fā)，腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷在臨床工作中越來(lái)越多見(jiàn)。多數(shù)腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者同時(shí)并發(fā)腹腔內(nèi)肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂或大血管損傷，患者傷情重，傷勢(shì)復(fù)雜，極易出現(xiàn)大出血休克或腹腔內(nèi)感染，影響預(yù)后，甚至對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[1]。目前限制性液體復(fù)蘇對(duì)失血性休克的搶救越來(lái)越被臨床所重視，其可減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率已成共識(shí)[2]。損傷控制性外科技術(shù)由Rotondo等于1993年提出，其主要理念就是對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采取階段性處理措施，相關(guān)的研究認(rèn)為，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者應(yīng)接受分階段治療，從而減輕由于低溫、凝血障礙、嚴(yán)重酸中毒等因素導(dǎo)致的不可逆的病理?yè)p害，達(dá)到防止生理潛能耗竭、控制污染、保肢救命的目的，為手術(shù)治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間[3]。在本次研究中，對(duì)88例腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年2月至2016年8月，在我院接受治療的腹部創(chuàng)傷患者共88例，其中，男63例，女25例；年齡在18～78歲，平均年齡為（36.2±7.8）歲；65例腹部閉合傷，23例腹部開(kāi)放傷；40例患者存在2處損傷，32例患者存在3處損傷，16例患者存在4處或以上損傷。4例死于急診搶救室，未接受手術(shù)治療，84例接受了急診開(kāi)腹探查，行一次性確切手術(shù)76例，其中9例患者先收住ICU治療，待一般情況改善后的12～24 h再實(shí)施手術(shù)治療。另外先行損傷控制性手術(shù)，然后二次行確定行手術(shù)8例。實(shí)施損傷控制手術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者存在酸中毒，pH低于7.3。②低溫低于35 ℃。③凝血酶原時(shí)間超過(guò)16 s。④內(nèi)臟腫脹明顯，無(wú)法關(guān)閉腹腔。⑤在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定。⑥患者失血多，輸血量預(yù)計(jì)超過(guò)10單位。滿足上述一項(xiàng)即可入選并實(shí)施損傷控制性外科技術(shù)處理。

1.2 方法

1.2.1 早期診斷。在此過(guò)程中，對(duì)開(kāi)放性損傷的患者診斷較簡(jiǎn)單，但腹腔內(nèi)是否有臟器、血管等損傷，判斷起來(lái)較困難，一旦B超或CT證實(shí)液體量較多或有腹膜炎體征，開(kāi)腹探查應(yīng)是最行之有效的方法。對(duì)閉合性損傷的患者，應(yīng)詳細(xì)了解患者受傷的機(jī)制和原因，仔細(xì)的查體及生命體征的觀察，并結(jié)合、B超、X線片、螺旋CT斷層掃描加增強(qiáng)作出診斷，一旦明確診斷，并除外頭顱、胸部等致死性外傷，應(yīng)盡快行術(shù)前檢查及配血等，由急診直接轉(zhuǎn)到手術(shù)室。

1.2.2 手術(shù)前的處理及準(zhǔn)備。創(chuàng)傷患者到達(dá)急診室，應(yīng)首先了解生命體征及受傷情況，對(duì)病情進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)存在休克的患者，應(yīng)鑒別是創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克以或是中樞性低血壓，我院急診自2010年起，對(duì)尚未控制的出血患者全面實(shí)行限制性液體復(fù)，有效控制補(bǔ)液量及速度，使患者收縮壓維持在85～90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓維持在60 mm Hg左右，必要時(shí)加用血管活性藥物。液體以生理鹽水、平衡液及羥乙基淀粉為主，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)完成檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.3 出血及感染的控制。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者大量失血，因此在損傷控制外科技術(shù)的實(shí)施當(dāng)中，迅速止血是首要環(huán)節(jié)。針對(duì)有明確出血點(diǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)扎止血；如果無(wú)法結(jié)扎縫合止血，應(yīng)通過(guò)臨時(shí)支架再通、肝氣囊導(dǎo)管填塞、血管介入栓塞、填塞止血等方式進(jìn)行間接止血。一旦出血得到控制，應(yīng)及時(shí)清理消化液、糞便等異物，否則將會(huì)對(duì)患者腹腔產(chǎn)生持續(xù)性污染，引發(fā)感染的出現(xiàn)，加重患者痛苦。而如果患者出現(xiàn)了腸管破裂污染了腹腔，應(yīng)立即關(guān)閉空腔器官破口，避免腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露在外，減輕蛋白、體液的流失，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.4 重癥監(jiān)護(hù)和確定性手術(shù)。在出血和感染得到有效控制后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室，給予持續(xù)性的復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)。對(duì)創(chuàng)傷后低體溫、凝血障礙、嚴(yán)重酸中毒三聯(lián)征進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注及處理，包括保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊亂、維持呼吸功能等措施。在患者的生命體征穩(wěn)定后72 h內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行確定性手術(shù)，對(duì)血管、消化道進(jìn)行重建，并清除填塞紗布，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，避免損傷遺漏的發(fā)生。本組患者中，有8例實(shí)施了控制性手術(shù)，且均在72 h內(nèi)進(jìn)行了二次手術(shù)，效果滿意。

2 結(jié) 果

88例患者中，7例死亡，病死率為7.95%。其中5例死于失血性休克，2例死于術(shù)后多臟器衰竭。4例死于急診搶救室，1例死于術(shù)后6 h，2例死于術(shù)后3～5 d。其余81例患者經(jīng)過(guò)急救治療后均痊愈，其中行一次性確切手術(shù)76例，其中9例患者先收住ICU治療，待一般情況改善后的12～24 h在實(shí)施手術(shù)治療。另外先行損傷控制性手術(shù)，然后二次行確定行手術(shù)8例。治愈率為92.05%。

3 討 論

當(dāng)腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診室后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即通過(guò)問(wèn)詢了解患者的致傷過(guò)程、創(chuàng)傷時(shí)間以及主要的創(chuàng)傷部位，細(xì)致查看患者的精神狀態(tài)，并采取必要措施干預(yù)患者的精神紊亂[5]。做好患者的監(jiān)測(cè)設(shè)備的準(zhǔn)備工作，便于立即投入搶救，對(duì)患者的心電圖和血壓變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)生命體征、B超、X線片、螺旋CT等檢查掌握患者腹腔內(nèi)出血的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和處理。若患者為閉合性損傷，應(yīng)及時(shí)明確其損傷器官及范圍，并檢查肝、脾、胃、腎、結(jié)腸、小腸等容易受傷的解剖位置，避免遺漏，或者造成誤診。如果患者的病情危重，則應(yīng)邊檢查邊治療，從而爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)間。針對(duì)患者的情況應(yīng)及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。在失血性休克的救治中，多項(xiàng)研究證明，限制性液體復(fù)蘇對(duì)比傳統(tǒng)快速大量補(bǔ)液復(fù)蘇，輸液量、失血量、輸血量均明顯少于后者，MODS、ARF、DIC的發(fā)生率及病死率亦明顯降低，因而認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于多發(fā)傷合并失血性休克患者的救治獲得良好效果，可明顯降低患者病死率及后期并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本組對(duì)尚未控制的出血患者全面實(shí)行限制性液體復(fù)蘇，液體以生理鹽水、平衡液及羥乙基淀粉為主，有效控制補(bǔ)液量及速度，使患者收縮壓維持在85～90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓維持在60 mm Hg左右，但有4例患者由于重度失血性休克死亡，來(lái)時(shí)收縮壓均不到60 mm Hg，尚未能接受手術(shù)止血治療，也許這進(jìn)一步體現(xiàn)了黃金1 h的時(shí)效性。

相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，不是所有的腹部創(chuàng)傷患者都適合立即接受手術(shù)治療，大部分腹部創(chuàng)傷患者死亡原因是，創(chuàng)傷后或者術(shù)后的生理功能障礙所引發(fā)的創(chuàng)傷三聯(lián)征導(dǎo)致[7]。因此大部分的研究者認(rèn)為應(yīng)摒棄傳統(tǒng)的治療理念，將生命救護(hù)、控制患者病理生理改變作為損傷控制的重點(diǎn)工作[8]。在臨床工作中，對(duì)于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，由于其病因復(fù)雜，致傷因素不一，并發(fā)癥較多，醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行救治時(shí)較為困難，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師，難以對(duì)患者損傷部位、病情的輕重緩急、全身狀態(tài)進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷，對(duì)于急救的重點(diǎn)部位及相關(guān)的處理措施沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)。當(dāng)患者酸中毒、低體溫及凝血功能等沒(méi)有得到改善時(shí)，貿(mào)然實(shí)施手術(shù)，雖然可暫時(shí)性控制出血，清除胃腸內(nèi)容物，但是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致患者體內(nèi)熱量散失過(guò)多，體溫下降，凝血功能進(jìn)一步降低，惡性循環(huán)，發(fā)生廣泛滲血，機(jī)體血容量進(jìn)一步降低，組織可因缺氧進(jìn)行無(wú)氧酵解，進(jìn)一步加重酸中毒，如此往復(fù)，不僅影響手術(shù)效果，甚至威脅患者生命安全[9-10]。腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后，是否處于實(shí)施開(kāi)腹進(jìn)行確定性手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)？結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者考慮，當(dāng)急診接收嚴(yán)重創(chuàng)傷患者后，如采取損傷控制性外科技術(shù)預(yù)處理1～2 d，再實(shí)施確定性手術(shù)治療，或首先實(shí)施止血、清創(chuàng)等控制性手術(shù)，待患者一般情況改善后，再行確定行手術(shù)，對(duì)于挽救病患生命、改善預(yù)后具有重要意義。

本組2例患者死于術(shù)后多臟器衰竭。通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，腹部外傷患者臨床失血性休克、腹膜炎是兩大主要表現(xiàn)。而失血性休克后的再灌注傷、凝血障礙、嚴(yán)重酸中毒、感染等是多器官衰竭的主要原因，并危及患者的生命，因此相關(guān)再灌注傷的預(yù)防和防止感染等治療干預(yù)是腹部創(chuàng)傷急救時(shí)的關(guān)鍵[11]。對(duì)老年創(chuàng)傷患者，本身多合并高血壓、糖尿病、冠心病等，機(jī)體耐受力及免疫力差，進(jìn)一步增加了術(shù)后出現(xiàn)多臟器衰竭的危險(xiǎn)，因此術(shù)后保持循環(huán)的穩(wěn)定，及時(shí)糾正低氧血癥及酸堿平衡紊亂，保護(hù)肝腎功能，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，必要時(shí)及早插管上機(jī)，保持有效供氧，均是減少多臟器衰竭，減少病死率的重要保證。

綜上所述，腹部創(chuàng)傷患者極易出現(xiàn)失血性休克，術(shù)后易發(fā)生多器官衰竭及并發(fā)癥，增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期明確診斷，術(shù)前積極抗休克、并行限制性液體復(fù)蘇，積極采用損傷控制性外科技術(shù)，術(shù)后積極抗感染，注意水、電介質(zhì)及酸堿平衡。預(yù)防多臟器衰竭是改善患者預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical Characteristics of Emergency Treatment of Abdominal Trauma

CHEN Gang1, ZHANG Qing-de2
(1 Department of Emergency, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China; 2 Department of General Surgery, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing100043, China)

Objective To study and analyze the clinical characteristics of abdominal trauma emergency process, and gives corresponding processing. Methods In February 2014-August 2016 of our hospital in 88 cases of abdominal trauma patients, were analyzed retrospectively, summarizes the characteristics of abdominal trauma first aid. Results 88 cases of patients, 7 cases died, the mortality rate of 7.95%. In which 5 cases died of uncontrolled hemorrhagic shock, 2 cases died of multiple organ failure after surgery. 4 cases died in the emergency intensive care, 1 case died of postoperative 6 hours, 2 cases died of postoperative 3 to 5 days. The rest after emergency treatment of 81 cases were healed, the line of disposable surgery in 76 cases, the damage control surgery first, then the second line 8 cases of deterministic operation. The cure rate was 92.05%. Conclusion Abdominal trauma patients prone to uncontrolled hemorrhagic shock, postoperative complications, prone to multiple organ failure and increased risk of dying patients, so the preoperative actively anti-shock, parallel restrictive liquid recovery and improve patient general condition, postoperative active anti-infection, pay attention to the water, electrolyte and acidbase balance, prevention is the key to improving the prognosis of patients with multiple organ failure, and damage control surgery technique, is worthy of popularization and application.

Abdominal trauma; Uncontrolled hemorrhagic shock; Restrictive liquid recovery; Damage control surgery; Multiple organ failure

R441.9；R656

B

1671-8194（2017）10-0016-02