伏麗麗

山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000

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醫(yī)話醫(yī)案

基于溫病視角的感染性心內膜炎論治

伏麗麗

山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000

抗生素治療感染性心內膜炎，易產生臨床耐藥或不良反應，可在應用抗生素基礎上，聯(lián)合中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血理論論治。該病屬熱入營血證，初期當予清營湯加減以清熱解毒，后期當以有形之品滋養(yǎng)陰血，如此則效如桴鼓。

感染性心內膜炎；發(fā)熱；溫?。磺鍫I湯

感染性心內膜炎(Infective Endocarditis,IE)指病原微生物經(jīng)血行途徑侵襲心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜而導致的炎癥性疾病，常伴贅生物形成[1]。其藥物治療原則為殺菌、早期、大量、長效，根據(jù)血培養(yǎng)結果給予4～6周足量抗生素治療[2]。臨床研究證實，運用抗生素治療該病，易產生耐藥性或副作用[3]。筆者跟隨導師陸峰副教授學習，從溫病論治反復發(fā)熱的感染性心內膜患者1例，效果顯著，現(xiàn)總結如下，以饗同道。

1 病案實錄

張某，男，72歲，因“反復發(fā)熱2月余”于2016年11月收入院?；颊?016年2月于阜外醫(yī)院就診，在全麻低溫體外循環(huán)下行主動脈瓣、二尖瓣生物瓣置換術，升主動脈部分切除伴人工血管置換術+冠狀動張旁路移植術，術后恢復良好。2016年9月出現(xiàn)反復低熱，于山東齊魯醫(yī)院就診，結合血培養(yǎng)及超聲心動圖等診斷為：感染性心內膜炎。予左氧氟沙星規(guī)律治療6周后發(fā)熱癥狀好轉后出院。2016年11月反復出現(xiàn)低熱，伴乏力，為進一步系統(tǒng)治療收入我院。現(xiàn)癥見：反復低熱，乏力，精神不振，胸悶，納可，眠差，二便調。查體：T:37.2℃，P:78次/min,R：18次/min，BP:146/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清，精神差，面色黃，全身淋巴結未及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。未見異常心尖搏動，心率78次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋側傳導，主動脈第二聽診區(qū)可聞及3/6級舒張期哈氣樣雜音。輔助檢查：白細胞9.93×109/L；血小板計數(shù)：110×109/L；B型腦鈉肽前體851.98pg/mL；蛋白0.42g/L。血培養(yǎng)及藥敏結果示：糞腸球菌(D群)；萬古霉素MIC=1,敏感；高水平慶大霉素：協(xié)同耐藥；氨芐西林，MIC≤2敏感；青霉素G，MIC=4,敏感。超聲心動圖示：符合主動脈瓣二尖瓣置換術后超聲改變，室間隔增厚，雙房擴大，三尖瓣反流(輕度)，可疑二尖瓣贅生物。診斷為：感染性心內膜炎。

患者之前已行6周左氧氟沙星抗感染治療，后期出現(xiàn)低熱，考慮出現(xiàn)臨床耐藥。依據(jù)血培養(yǎng)結果改用萬古霉素(生產廠家：VIANEX S.A.(PLANT C),希臘；批號：C611944)1g，間隔12h使用1次，抗感染治療，至第7～10d出現(xiàn)最高溫度38.2℃，考慮萬古霉素臨床耐藥，遂停用萬古霉素,靜脈注射利奈唑胺(生產廠家：Fresenius Kabi Norge AS,挪威；批號：16105U09)600mg,間隔12h使用1次，然而用藥16d后出現(xiàn)快速明顯的血小板減少(在每周兩次的監(jiān)測周期內由8萬降至3.6萬)，考慮為利奈唑胺的不良反應。遂停用利奈唑胺,改用替考拉寧(生產廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠；批號：113161111)，并給予血小板、免疫球蛋白等進行預防性治療。因長期大量應用抗生素，臨床耐藥或不良反應顯著，療效欠佳。為提高療效，陸教授以溫病理論為指導，給予抗生素聯(lián)合中藥治療。

2 從溫病論治

患者現(xiàn)癥見：反復低熱、乏力、煩躁、心悸、胸悶、少寐、舌絳而干、脈細數(shù)。陸教授四診合參辨為溫病熱入營血證，治療以清營解毒、透熱養(yǎng)陰為原則。予以清營湯加減治療，藥用：水牛角15g，生地黃12g，玄參12g，金銀花9g，連翹9g，淡竹葉30g，黃連9g，黃芩9g，赤芍15g，丹皮15g，知母9g，甘草9g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥2周后療效明顯，癥見：體溫36.3～36.8℃，心悸、胸悶消失，乏力，精神不振，未見抗生素異常反應，舌紅潤，苔薄白，脈細弱。辨證為熱毒久滯，耗氣傷陰。因患者久病，草木滋陰養(yǎng)血力弱，遂予以龜板鱉甲等血肉有情之品、清熱滋陰、育陰潛陽，方選阿膠雞子黃湯加減，藥用：阿膠30g，鱉甲6g，龜甲膠9g，雞子黃2枚，白芍30g，茯神12g，熟地15g，桂枝15g，山萸肉15g，五味子12g，干姜6g，黃芪15g，黃柏15g，知母5g，炙甘草9g。7劑水煎服，日1劑，早晚分服。用藥后，體溫降至36.3℃～36.5℃，諸癥均消。經(jīng)6周系統(tǒng)治療后，復查尿常規(guī)、血常規(guī)、ESR等均正常,停藥1、2、6周血培養(yǎng)均為陰性。

3 討論

中醫(yī)學無感染性心內膜炎的病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“心癉”等范疇[4]?！斗郊悸浴吩?“五臟六府癉十二病方”，其五臟癉中當有心癉?！锻馀_秘要》卷四云：“心癉，煩心，心中熱?！?/p>

溫病是感受溫邪引起的、以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類疾病[5]。溫病經(jīng)典辨證理論即衛(wèi)氣營血辨證[6]。溫病初起，首先犯肺，邪郁衛(wèi)表，肺衛(wèi)失和，病變部位以表為主。如邪盛正虛，溫邪由衛(wèi)及氣，正邪相爭，熱熾津傷，則發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃。如正不勝邪，溫邪由氣分進一步深入營分，邪熱壅盛，耗傷營陰，則身熱夜甚。營氣通于心，營分受熱，擾及心神則心煩，嚴重者熱邪閉阻心包，可出現(xiàn)神昏譫語。營分受熱，竄于肌膚血絡，則斑疹隱隱。若邪熱由營分入于血分，血分熱毒熾盛，耗傷血絡，經(jīng)血離經(jīng)沸騰，迫血妄行，則出現(xiàn)斑疹透發(fā)、咳血、吐血、尿血等，血熱內盛，日久耗氣傷陰，陰損又可及陽。故若診治不當，則后期患者恢復欠佳。此患者久病傷正，加上行主動脈瓣、二尖瓣置換術耗傷正氣，心氣衰微，機不能健致陰襲陽位。復感溫熱毒邪，內舍于心，損傷心之肌肉、內膜。陸教授經(jīng)過辨證，分析溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，認為感染性心內膜炎主要集中于營分，遂應用清營湯加減施治。

清營湯是溫病學中治療營分證的經(jīng)典方，吳鞠通曾于《溫病條辨》[7]中云：“十五、太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之?！庇钟小叭?、脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也，手厥陰暑溫，清營湯主之?！笨梢娗鍫I湯主治病癥“熱在營中”、“邪在血分”、“煩渴，舌赤”、“舌黃燥，肉色絳”等[8]。此患者久病體虛，復感熱毒病邪內傳營血，耗傷營陰。邪熱伏于陰分，入夜陽氣歸于營，與熱相合，故患者身熱夜甚；營氣通于心，邪熱擾心，故患者神煩少寐，同時熱邪伏于陰分，蒸騰營陰。此階段屬于衛(wèi)氣營血中的營分階段，同時兼見氣分證表現(xiàn)。治療當清熱解毒，透熱養(yǎng)陰。其組方原則是根據(jù)《素問·至真要大論》中“熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦”而確定的“咸寒苦甘法”。其中水牛角為君藥，清解營分熱毒，涼血散瘀。生地涼血滋陰，玄參降火解毒，滋陰涼血。二藥共為臣藥，既助君藥清營涼血解毒，又可滋陰生津，有祛邪扶正之功。金銀花、連翹清熱解毒，又可透熱轉氣，“在衛(wèi),汗之可也,到氣才可清氣,入營尤可透熱轉氣……”，使初入營分熱毒猶可從氣分而解。淡竹葉清心除煩，黃芩、黃連清心解毒，赤芍、丹皮清熱涼血散瘀，預防瘀血形成。葉天士云: “營分受熱則血液受劫”,指出營分證和血分證同樣存在著“熱瘀交結”的病理。同時清熱藥易傷及陰液，故用知母清熱滋陰，甘草調和諸藥。同時后期當以血肉有情之品滋養(yǎng)陰血，故用阿膠雞子黃湯加減。

以溫病理論為指導，運用中藥聯(lián)合抗生素治療感染性心內膜炎療效確切，尤其對單用抗生素治療易產生臨床耐藥或副作用的患者具有較好的臨床參考價值。

[1]復旦大學上海醫(yī)學院《實用內科學》編委會 . 實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:1827-1832.

[2]龔輝.2015 歐洲心臟病學會感染性心內膜炎管理指南解讀[J].醫(yī)藥專論,2016，37(5):300-303.

[3]鄒存麗.濫用抗生素容易導致耐藥性[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(19):182-183.

[4]國家技術監(jiān)督局．中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語疾病部分[M]． 1997:8．

[5]馬健，楊宇，王秀蓮，等.溫病學[M].北京：人民出版社，2014：31-33.

[6]及孟.感染性心內膜炎的中醫(yī)辨證治療初探[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010,16(9):785-786.

[7]吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:13.

[8]馬小麗,宋乃光.對溫病名方清營湯的認識[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2009,16(3):88.

伏麗麗，女，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內科學心病。E-mail：2295332382@qq.com

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2017-05-09 編輯：穆麗華)