王妙維，高強

·專題·

乳腺癌術后常見健康問題及康復干預現(xiàn)狀①

王妙維，高強

乳腺癌發(fā)病率高，以外科手術切除為主，輔助放、化療等治療使患者生存率提高，但會引起各種健康問題，影響患者生活質量。乳腺癌術后常見的健康問題主要有腋網綜合征、淋巴水腫、癌因性疲勞、乳腺癌術后疼痛綜合征、睡眠功能障礙等。手法治療、綜合消腫治療、有氧運動訓練等康復方法可以有效幫助患者術后早期恢復，改善生活質量。

乳腺癌；康復；綜述

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，亞洲女性癌癥患者中接近25%為乳腺癌[1]。醫(yī)學診療技術的不斷改進，使患者治愈率提高、生存期延長，我國乳腺癌患者術后5年生存率可達80.9%[2]。以外科手術切除為主，輔助放、化療等治療雖然可以延長乳腺癌患者壽命，卻難免會帶來其他健康問題，影響其生活質量。乳腺癌術后常見的健康問題主要有腋網綜合征(axillary web syndrome,AWS)、淋巴水腫、癌因性疲勞、乳腺癌術后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)、睡眠功能障礙等[3-4]?？祻透深A可以幫助患者術后早期恢復，改善生活質量。

1 AWS

AWS是乳腺癌患者接受腋窩淋巴結清掃術或前哨淋巴結活檢術后常見的早期并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后5～12周[5]。AWS的病因主要與手術對腋窩淋巴結的損傷有關，不同的手術方式對患者腋窩淋巴結造成的損傷程度不盡相同，因此該病發(fā)病率報道為6%～72%[6]。主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛及肩關節(jié)活動受限(尤其外展方向)，腋下緊繃、牽拉感明顯；查體肉眼可見患側腋窩下張力性結節(jié)形成，呈條索狀，網狀分布，并向患側手臂內側和胸壁蔓延。

雖然AWS是一種良性自限性疾病，大多數(shù)患者可在發(fā)病后3個月自愈[5]，但許多患者因為擔心皮下結節(jié)系腫瘤轉移復發(fā)所致，產生嚴重焦慮、恐慌情緒，加之疼痛、關節(jié)活動受限、繼發(fā)患肢肌肉萎縮等問題，導致生活質量下降。

最新循證醫(yī)學證據(jù)證明，物理治療可以減輕AWS疼痛癥狀，改善肩關節(jié)活動度，加速腋網結節(jié)消退[7]。AWS的物理治療以手法治療為主：按摩放松患側肩關節(jié)周圍肌肉，適度揉捏腋網結節(jié)及其周圍軟組織，同時配合牽伸和主動運動鍛煉。治療過程中患者會在無痛情況下聽到腋網斷裂的爆破聲[8]。國外學者推薦患者在接受手法治療的同時，服用非甾體類抗炎藥物，有助于減輕患者治療初期不適癥狀，促進康復[9]。國內研究則在手法治療和口服非甾體類抗炎藥物的基礎上，增加局部紅外線照射，以及外用多磺酸黏多糖乳膏治療，效果良好，患者可在2～4周內康復[10]。

2 淋巴水腫

乳腺癌術后淋巴水腫是最常見的繼發(fā)性淋巴水腫。匯總30項前瞻性研究的數(shù)據(jù)顯示，約有21.4%乳腺癌患者術后會出現(xiàn)上肢淋巴水腫[11]。手術摘除淋巴結是導致患肢淋巴回流受阻的直接原因；此外，接受放、化療等輔助治療的患者，淋巴水腫的發(fā)生率和嚴重程度均增加。淋巴水腫屬于高致殘類疾病，目前還不可治愈，康復治療可以緩解淋巴水腫癥狀，減緩病情進展，改善患者生活質量。

目前臨床上使用最為廣泛且效果最為肯定的淋巴水腫康復治療手段為綜合消腫治療(comprehensive decongestive therapy,CDT)，由徒手淋巴引流、彈性壓力包扎、主動性運動鍛煉、皮膚護理四個部分組成，治療效果可保持24個月，目前已被推薦為淋巴水腫的標準療法[12-13]。徒手淋巴引流以輕柔的撫觸手法激活淋巴系統(tǒng)，打開各個淋巴結區(qū)域之間的吻合支和淋巴通路，幫助滯留的淋巴液重新規(guī)劃回流途徑。彈性壓力包扎在肢體活動和靜息時都可以產生治療作用。靜息時，彈性包扎對淺表脈管系統(tǒng)產生壓力；活動時，肢體肌肉收縮對抗彈性包扎的壓力，組織間隙壓力增加，對深層脈管系統(tǒng)產生壓力，從而加快血液和淋巴液的充盈和排空[14]。

綜合消腫療法提倡患者進行主動性運動鍛煉。實踐證明，漸進式阻力訓練不會導致淋巴水腫出現(xiàn)或加重，反而有助于乳腺癌術后患者的體質量管理，從而降低淋巴水腫發(fā)生率[15]。綜合消腫治療對乳腺癌術后淋巴水腫的療效肯定，但仍然有待改進。彈性壓力包扎會增加患者外周阻力及回心血量，乳腺癌輔助治療往往具有心臟毒性，并發(fā)心功能不全的乳腺癌術后淋巴水腫患者不能耐受彈性壓力包扎治療。國外研究顯示，以肌內效貼扎替代彈性壓力包扎，應用于乳腺癌術后淋巴水腫Ⅱ期患者綜合消腫治療中，同樣能夠有效減小患肢周徑[16]。

3 癌因性疲勞

癌因性疲勞是乳腺癌治療引起的最常見癥狀之一，被認為是一種持續(xù)時間最長且最難以解決的健康問題[17]。它是一種由癌癥或癌癥治療引起的生理、情感和/或認知層面上持續(xù)痛苦的主觀感覺，影響日常功能，疲勞程度與近期活動水平無關[18]。其發(fā)病率在接受放、化療患者中可高達91%[19]。

Meneses-Echavez等[20]通過系統(tǒng)評價和Meta分析證實，運動訓練可以有效治療癌因性疲勞。美國運動醫(yī)學會指南推薦乳腺癌患者每周進行3～5天有氧運動訓練，中等強度訓練累計時間應在150 min以上，或較大強度訓練累計時間75 min以上；每周進行2～3 d抗阻運動訓練，適宜強度為一次重復最大負荷(repetition maximum,RM)的60%～70%，每組練習至少重復8～12次[21]。若患者采用中等強度有氧運動訓練和漸進性阻力訓練，則不強求患者在開始實施訓練計劃前進行全面身體素質測試；若患者運動訓練強度較大，或并發(fā)其他健康問題，如患肢淋巴水腫等，則需要在專業(yè)評估肌肉力量、耐力、柔韌性、身體成分及心肺功能后，在物理治療師監(jiān)督下進行訓練。

有學者指出，運動訓練雖然可以降低疲勞程度，有效治療生理疲勞，但卻不能改善精神層面上的疲勞[22]。因此，美國臨床腫瘤學會推薦存在癌因性疲勞癥狀的患者除了關注貧血、心功能不全、甲狀腺功能低下等生理因素外，還應關注情緒等心理因素[23]。對于運動訓練不能改善的部分，認知行為療法、心理教育治療等在癌因性疲勞癥狀治療中收到良好的效果[24-25]。

4 PMPS

PMPS是一種由乳腺癌治療所引起的慢性神經性疼痛，目前還沒有明確的標準定義，國際疼痛研究協(xié)會將其描述為一種在乳房切除術/乳房腫瘤切除術后即出現(xiàn)的，持續(xù)存在的，累及胸廓前部、腋窩和/或上臂內側的疼痛[26]。根據(jù)患者所接受的乳腺癌治療方案不同，PMPS發(fā)病率為25%～60%[19]。目前研究一致認為，PMPS的發(fā)生是由多因素造成，包括手術對肋間神經的損傷，放、化療對其他神經的損傷，如胸內側神經、胸外側神經、胸背神經及胸長神經，圍手術期焦慮抑郁，術后處置不良的中等以上急性疼痛等[27]。不論何種原因所致，發(fā)生PMPS的患者生活質量評分明顯偏低[28]。

非藥物治療PMPS效果顯著。美國癌癥學會指南明確指出，體能運動可以改善PMPS癥狀[4,19]；針灸對PMPS有很好治療作用[29]；順勢療法、放松訓練、物理治療師及作業(yè)治療師對患者進行能量節(jié)約策略等方面的指導等，能夠幫助患者更好應對疼痛對日常生活產生的影響[30]。此外，物理因子治療，如經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)也被推薦用于治療PMPS[4]。

藥物治療方面，對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥，以及5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收抑制劑(如度洛西汀)可以有效幫助PMPS患者緩解疼痛[19,31]。

5 睡眠功能障礙

Yang等[3]以乳腺癌術后ICF核心分類集為基礎，通過患者自填式問卷調查發(fā)現(xiàn)，術后1年以上乳腺癌患者最主要的健康問題是睡眠功能障礙(b134)。另有調查顯示[32]，直至術后3～4年仍有18%患者被睡眠問題所困擾。睡眠功能障礙與癌因性疲勞、PMPS、焦慮、抑郁等不良情緒互相影響，成為導致乳腺癌術后患者生活質量下降的重要原因。

藥物治療可以幫助睡眠，但會增加患者癌癥復發(fā)風險[33]。相比之下運動治療更為安全。運動訓練不僅可以改善患者癌因性疲勞癥狀和PMPS癥狀，還對睡眠障礙、焦慮、抑郁等心理問題有所幫助，尤其可以增加患者夜間睡眠時長和改善白天嗜睡癥狀[32,34]。運動方式可以多種多樣，瑜伽、快走、游泳、騎車等運動都是乳腺癌術后患者可以選擇的有氧運動訓練方式[35-36]。此外，太極拳、氣功、五禽戲，以及針灸、推拿等中國傳統(tǒng)治療方法也被證實可以改善睡眠，提高乳腺癌術后患者生活質量[37]。認知行為療法可以幫助患者調整睡眠習慣，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，與運動訓練配合使用更有助于改善睡眠功能[24,32]。

6 其他

癌癥本身作為應激源，會對患者心理造成巨大沖擊；同時乳腺癌治療會使女性的身體形象發(fā)生改變，心理問題突出。乳腺癌患者存在的心理問題主要集中在身體意象失調、自尊缺失、抑郁和焦慮[36]。心理狀態(tài)與生活質量密切相關，康復工作者需要關注乳腺癌患者術后心理狀態(tài)，幫助患者盡快擺脫患者角色，必要時提供心理干預。如從認知、決策、應對技能等層面改善患者自我控制能力，指導患者適當運用宣泄、暗示等方法提高面對困境的忍耐力[36]。此外，有氧運動可以顯著改善康復期乳腺癌患者的心理情緒狀態(tài)[38]，因為運動時神經系統(tǒng)產生的微電刺激可以放松大腦皮層，從而緩解患者精神壓力，分散注意力，減輕緊張情緒[39]。

性健康問題也是影響乳腺癌術后患者生活質量的因素之一?；乇芎统聊切越】档拇髷?。存在性健康問題的乳腺癌術后患者，特別是伴有焦慮、抑郁等情緒改變，或潮熱等不適軀體癥狀的患者，均應接受專業(yè)性康復指導。短期心理教育支持、團體治療、性心理咨詢、婚姻咨詢以及密集心理治療等都是值得推薦的干預措施[19]。有生育要求的乳腺癌術后患者還應接受專業(yè)的生育咨詢與指導。

乳腺癌患者術后生活質量的提高與其壽命的延長同等重要。通過康復干預改善AWS、淋巴水腫、癌因性疲勞、PMPS、睡眠障礙等困擾乳腺癌術后患者的健康問題，可以提高其生活質量。術后保持適宜的體能運動水平有助于應對上述健康問題；除此之外，患者還應警惕抗癌治療所引起的骨質疏松、心臟毒性等，注意定期體檢以保證運動安全。體質量指數(shù)(body mass index,BMI)也是衡量乳腺癌患者術后健康狀況的一個重要指標，BMI大于30 kg/m2出現(xiàn)淋巴水腫和癌癥復發(fā)的概率均增加[19]。保持健康的生活方式，合理運動、均衡飲食、嚴格戒煙有助于延長壽命，提高術后生活質量。

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Breast Cancer Treatment-related Impairments and Rehabilitation Interventions(review)

WANG Miao-wei,GAO Qiang
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuang University,Chengdu,Sichuan 610041,China

GAO Qiang.E-mail:gaoqiang_hxkf@163.com

The morbidity of breast cancer is high.Fortunately,long-term survival rate is optimistic after breast cancer treatments.However,a number of impairments commonly result from the treatments of breast cancer.These include axillary web syndrome,lymphedema,cancer-related fatigue,post-mastectomy pain syndrome,and sleep dysfunction,etc.Rehabilitation interventions,such as manual therapy,comprehensive decongestive therapy,aerobic exercises,may help the breast cancer survivors cope with these impairments and improve their quality of life.

breast cancer;rehabilitation;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-0993-04

2017-07-24

2017-09-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.001

[本文著錄格式] 王妙維，高強.乳腺癌術后常見健康問題及康復干預現(xiàn)狀[J].中國康復理論與實踐,2017,23(9):993-996.

CITED AS:Wang MW,Gao Q.Breast cancer treatment-related impairments and rehabilitation interventions(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):993-996.

四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心，四川成都市610041。作者簡介：王妙維(1985-)，女，漢族，四川成都市人，治療師，主要研究方向：骨骼肌肉系統(tǒng)圍手術期康復。通訊作者：高強，男，博士，副教授。E-mail:gaoqiang_hxkf@163.com。