胡雅靜，孫 琰(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650101)

肺部超聲在血液透析患者肺淤血評估中的應(yīng)用

胡雅靜，孫 琰*
(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650101)

多數(shù)終末期腎病血液透析患者存在不同程度的體液潴留或隱匿性肺淤血，持續(xù)的容量超負(fù)荷將導(dǎo)致心血管并發(fā)癥而影響患者的生存質(zhì)量及生存時間，因此血液透析患者的容量控制是亟待解決的問題。近年來，肺部超聲在血液透析患者肺淤血的量化評估方面已得到關(guān)注，其不僅可發(fā)現(xiàn)早期肺淤血，而且可預(yù)測透析患者的預(yù)后，是一種有效、實時且敏感的床旁非侵入性手段。本文對肺部超聲在終末期腎病血液透析患者肺淤血中的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

超聲檢查；肺淤血；血液透析

血液透析是治療終末期腎病的有效替代療法，維持性血液透析患者多存在不同程度的體液潴留。肺淤血是其中常見疾病[1]，且血液透析患者多合并嚴(yán)重的心血管疾病，因持續(xù)的高容量狀態(tài)導(dǎo)致的心血管意外是血液透析患者放棄治療的主要原因，也是其主要的死亡原因。因此，終末期腎病透析患者的血容量超負(fù)荷目前越來越受關(guān)注。肺淤血早期無癥狀而不易被察覺，早期發(fā)現(xiàn)且及時、合理地進(jìn)行干預(yù)，保持最佳容量負(fù)荷，有助于改善預(yù)后和降低死亡率。目前評估透析患者血容量狀態(tài)的方法有多種，如示蹤劑法、生物阻抗法、相對血漿容量法、下腔靜脈直徑測量法等，但上述方法均有其不足[2]。肺部超聲能夠準(zhǔn)確且客觀地在床旁半定量評估血容量超負(fù)荷，其敏感度高、無創(chuàng)、可重復(fù)性好，有望實現(xiàn)血液透析患者容量負(fù)荷的個體化管理。本文對肺部超聲在終末期腎病血液透析患者肺淤血評估中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺淤血病理生理

終末期腎病透析患者多出現(xiàn)代謝產(chǎn)物及水電解質(zhì)等方面的紊亂，當(dāng)血液透析患者容量超負(fù)荷時，不僅可引起左心腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致心功能障礙，還可因肺循環(huán)中積聚大量血液而導(dǎo)致肺充血，持續(xù)充血使多余液體重新分布、進(jìn)入肺間質(zhì)(甚至進(jìn)入肺泡)而導(dǎo)致肺淤血，之后可因影響液體交換而發(fā)生肺水腫，使肺功能降低。此外，終末期腎病患者肺組織的滲透性可發(fā)生改變，且在透析過程中，腎功能受損或透析膜的暴露引起肺組織的改變，將進(jìn)一步增加肺淤血的風(fēng)險[3]。

2 肺部超聲的原理與方法

2.1 原理 正常肺的主要偽像是A線，A線是由于空氣阻擋超聲束、聲束返回到探頭而產(chǎn)生的混響偽像，超聲表現(xiàn)為位于胸膜下方的一系列水平、與胸膜線平行的線狀高回聲，彼此間距相等。肺淤血時，血管外肺水(指肺血管腔以外的肺組織含水，包括肺間質(zhì)含水、肺細(xì)胞內(nèi)含水以及肺泡腔內(nèi)表面膜含水)增多，可產(chǎn)生B線。B線是由于聲束通過由胸膜下小葉間質(zhì)增厚及周圍含氣肺泡組成的混合區(qū)域，并由于反射在這一區(qū)域發(fā)生往返運動，所產(chǎn)生的超聲波束混響，聲像圖表現(xiàn)為起自胸膜線的彗尾樣強(qiáng)回聲光束，延伸至屏幕邊緣而無衰減，其運動與呼吸同步[4]。28%正常人在膈肌上方第11～12肋間隙可見局限性B線。每個肋間隙≤2條或整個前外側(cè)胸壁≤5條被視為正常，每個肋間有≥3條B線被認(rèn)為肺間質(zhì)綜合征。對于成人，B7線指每條B線間的間隔約7 mm，恰為胸膜下2個小葉間隔之間的解剖距離，提示為增厚的小葉間隔；B3線指每條B線間的間隔約3 mm，可能與CT顯示的毛玻璃區(qū)相對應(yīng)[5]。血管外肺水雖然僅是體內(nèi)總水量的一小部分，但基本代表了肺間質(zhì)含水量，而肺間質(zhì)含水量的增加可能與體內(nèi)容量超負(fù)荷或心功能障礙有關(guān)，這兩種情況在維持性血液透析患者中均較常見。B線的出現(xiàn)提示肺組織內(nèi)空氣減少而血管外肺水相對或絕對增加[6]。采用豬模型的動物實驗[7]發(fā)現(xiàn)，B線的數(shù)量和肺干/濕重量(評估血管外肺水的金標(biāo)準(zhǔn))呈線性關(guān)系。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，前側(cè)胸壁B線總數(shù)量與采用侵入性經(jīng)肺動脈熱稀釋法評估血管外肺水的結(jié)果密切相關(guān)，在重癥患者中，以侵入性熱稀釋法測量血管外肺水為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲診斷血管外肺水異常的敏感度為92.3%、特異度91.7%，優(yōu)于DR。

2.2 B線評分的操作及有效評估方法 各種探頭均可被用于成人的B線評分，但目前無證據(jù)表明哪種探頭更具優(yōu)勢[9]。高頻率探頭用于評估胸膜線及胸膜下空間，低頻探頭適合體型肥胖者，但不同的探頭對B線的顯示能力并無明顯區(qū)別[4]。目前應(yīng)用較多的是心臟相控陣探頭(頻率2～5 MHz)。患者取仰臥位，充分暴露前胸壁及側(cè)胸壁，分別掃查每個肋間隙與胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線及腋后線的交界區(qū)，記錄此28個區(qū)域B線的總和，總的B線評分反映了血管外肺水的程度。每個肋間的B線數(shù)目為0～10條，0是未檢出B線，10條是指胸膜線下密集的B線致其表現(xiàn)為胸膜線下“白屏”。目前常用的評估方法是依據(jù)28個區(qū)域的B線總數(shù)，將血液透析患者的肺淤血程度分為3個等級：①無或輕度，B線<15條；②中度，B線15～30條；③重度，B線>30條[6]。肺部超聲B線評分靈活，并且側(cè)壁掃查、前側(cè)壁掃查、全壁掃查對肺淤血評估的準(zhǔn)確率相似[2]。

3 肺部超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展

3.1 液體潴留 在終末期腎疾病的初級階段，肺部超聲可用于評估透析患者的血管外肺水。血液及腹膜透析患者透析前均能探查到過多血管外肺水，且在透析后B線顯著減少[10-12]，可用于評價透析效果。近年來，B線評分與體液潴留的其他客觀指標(biāo)相關(guān)性研究成為熱點。透析前，B線數(shù)量與超聲心動圖中左心室功能參數(shù)[13]、生理電阻抗所得數(shù)據(jù)(如體內(nèi)總水量、細(xì)胞外液、水合狀態(tài)等)[1,14]、下腔靜脈直徑[14]、腦鈉肽含量等具有相關(guān)性[2]。透析后，B線數(shù)量與生理電阻抗評估的殘余體質(zhì)量相關(guān)，并與透析過程中體質(zhì)量減少有關(guān)[11,15]，且此相關(guān)性不取決于患者是否有臨床癥狀。

肺部超聲還可評估血液透析患者是否達(dá)到干體質(zhì)量[13-15]。干體質(zhì)量(即患者無水腫、無組織間隙及血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下，液體平衡時的凈體質(zhì)量)的評估在終末期腎病患者的治療中至關(guān)重要，需要更多研究去驗證肺部超聲在臨床實踐中調(diào)整超濾和干體質(zhì)量方面的作用。肺部超聲還可用于對透析兒童的檢查，B線評分與兒童液體潴留有線性關(guān)系，此外B線評分可實時體現(xiàn)透析超濾時患者液體狀態(tài)的改變[9,16]。研究[2,9,17]發(fā)現(xiàn)，觀察者間對B線評分的一致性較高，且在觀察者及不同超聲儀器間有較高的操作可重復(fù)性及再現(xiàn)性。

3.2 預(yù)后 終末期腎病患者出現(xiàn)持續(xù)性容量超負(fù)荷及高血壓，將導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)及功能改變。終末期腎病患者在血液透析(或者腹膜透析)前，多有輕—中度肺淤血，但多數(shù)患者并無癥狀，出現(xiàn)肺水腫甚至心力衰竭時才進(jìn)行治療。B線一般在等容量患者中不出現(xiàn)，但早于液體潴留的臨床癥狀及體征出現(xiàn)，敏感度更高[2,18]，在預(yù)測心血管事件中有一定意義。研究[19]表明對于白種人，在透析患者預(yù)后的傳統(tǒng)預(yù)測模式中應(yīng)用肺部超聲，可提高期其預(yù)測能力。研究[1,19]發(fā)現(xiàn)1/4～1/3的患者在血液透析之后血管外肺水仍過多，肺部超聲可很好地預(yù)測死亡及心血管意外，并且其預(yù)測能力不依賴于紐約心臟學(xué)會心功能(New York Heart Association, NYHA)分級和傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)危險因素而具有獨立性，B線評分>60的嚴(yán)重肺淤血患者的死亡率比輕度肺淤血或無肺淤血的患者增加4.2倍[20]。透析前的肺部超聲評分與透析患者的生存率有關(guān)，甚至對通過超聲心動圖參數(shù)和生理電阻抗參數(shù)調(diào)整過的患者的生存率也有獨立預(yù)測性[1]，因此及時控制血液透析患者的容量超負(fù)荷對提高患者的生存率具有重要意義。

4 展望與不足

肺部超聲操作簡單、易于學(xué)習(xí)，能床旁操作，可實時觀察透析患者治療過程中血管外肺水的動態(tài)變化。雖然標(biāo)準(zhǔn)的超濾透析顯著減低了血管外肺水且改善了左心室功能，但不能使之達(dá)到正常水平，此外，即使透析期間體質(zhì)量增加也不一定等同于容量超負(fù)荷。因此，對透析患者系統(tǒng)應(yīng)用肺部超聲，若其B線數(shù)目增加可提示早期血管外肺水增加，從而提示液體管理，指導(dǎo)臨床設(shè)定干體質(zhì)量，減少患者容量負(fù)荷，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)，改善終末期腎病血液透析患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

肺部超聲仍存在局限性：①肺部超聲僅對容量超負(fù)荷或心功能障礙引起的血管外肺水過多具有敏感性，無法探測出低血容量患者。②B線特異性較差，局限性多重B線可見于急性呼吸窘迫綜合征、肺炎[21]、肺不張、肺挫傷或肺梗死等的胸膜下肺實變灶周圍，彌漫性多重B線可見于間質(zhì)性肺炎、全身性硬化癥等彌漫性肺實質(zhì)病變及心功能障礙等引起的肺水腫[4]。并且由胸膜下肺小葉間隔水腫引起的B線，與由肺間質(zhì)纖維性小葉間隔增厚引起的B線難以鑒別。因此，有癥狀(NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅲ、Ⅵ級)的血液透析患者B線評分高于無癥狀患者，有肺疾病的血液透析患者高于無肺疾病的患者[13]。③B線數(shù)量受多種情況影響，應(yīng)在患者發(fā)生急性變化幾分鐘內(nèi)觀察B線數(shù)量，因為在運動增加或容量增大后，B線數(shù)目亦會增多[6]，在使用利尿劑[22]或透析[11]后，B線數(shù)目減少。血管外肺水對體位有依賴性，在急性心力衰竭患者中臥位比坐位的B線數(shù)量增加約25%[23]。④皮下氣腫、軟組織水腫或病態(tài)肥胖可降低圖像質(zhì)量，目前術(shù)語混亂、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等在某種程度上會影響對B線及其數(shù)目的識別[6,24]。因此需要大規(guī)模的隨機(jī)實驗來證明如何正確使用肺部超聲才能使終末期腎病血液透析患者受益，并盡量避免其應(yīng)用的局限性。

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Application of lung ultrasound in evaluation of pulmonary congestion in hemodialysis patients

HUYajing,SUNYan*
(DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Volume overload or hidden lung congestion is emerging as a pervasive problem in end-stage renal disease (ESRD) patients on hemodialysis, which will lead to cardiovascular complications and impact the patients' life quality and survival time, so how to improve volume control in patients on hemodialysis is a urgent research hotspot. Recently, the application of lung ultrasound for semi-quantitative assessment pulmonary congestion in patients on hemodialysis has

general concern. Lung ultrasound not only can detect excessive extravascular lung water in the early period of pulmonary congestion, but also can predict cardiac events and mortality in ESRD. Lung ultrasound is an effective, sensitive, real-time and non-invasive tool beside. The application and progresses of lung ultrasound in evaluation of pulmonary congestion in hemodialysis patients were reviewed in this article.

Ultrasonography; Pulmonary congestion; Hemodialysis

胡雅靜(1990—)，女，湖北荊門人，在讀碩士。研究方向：腹部超聲。E-mail: 1206360433@qq.com

孫琰，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，650101。

E-mail: 1131191506@qq.com

2016-10-31

2017-03-21

10.13929/j.1003-3289.201610154

R692.5; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1113-04