張玲玲

（安徽省南陵縣醫(yī)院院感辦，安徽 南陵 241300）

3例血液透析患者發(fā)熱的原因分析及應(yīng)對(duì)措施

張玲玲

（安徽省南陵縣醫(yī)院院感辦，安徽 南陵 241300）

透析；發(fā)熱；原因；措施

血液透析治療是腎功能衰竭患者保守療法無效時(shí)一種治療方法，因發(fā)熱為血透患者常見的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期透析患者不可避免的會(huì)遇到。2014年10月18日，短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3例透析患者透析過程中發(fā)熱，筆者接到報(bào)告后隨即展開調(diào)查，按照?qǐng)?bào)告流程，積極采取措施，聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)師使患者及時(shí)得到治療，對(duì)科室的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的手及時(shí)進(jìn)行采樣，同時(shí)對(duì)科室消毒隔離技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，有效地控制了類似的病例再次發(fā)生。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者一：患者女性，39歲，尿毒癥10年，患者2014年10月18日17點(diǎn)30分，因透析30分鐘后，突然寒冷，調(diào)整透析溫度至37.5 ℃，患者病情未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、T 38.4 ℃，調(diào)整透析溫度至36.5 ℃，并給予地塞米松5 mg靜脈推注，且閉合血路量為外路循環(huán)，半小時(shí)后，患者病情未見緩解，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，T 39.5 ℃，轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療，給予生理鹽水100 mL、頭孢西丁1.0靜脈滴注，每日2次，治療5 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 患者二：患者女性，47歲，尿毒癥10年，患者2014年10月14日20點(diǎn)，因透析后，無明誘因下寒戰(zhàn)高熱等不適，溫度至38.8 ℃，半小時(shí)后，患者病情未見緩解，轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療，給予生理鹽水100 mL、頭孢替安1.5靜脈滴注，每日2次，治療3 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.3 患者三：患者男性，61歲，尿毒癥10年，患者2014年10月14日15點(diǎn)，因透析30 min后，突然畏寒發(fā)熱，體溫39.5 ℃，伴惡心、嘔吐、腹瀉1次，查白細(xì)胞14.2×109/L，中性粒細(xì)胞90.8%，轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療，給予生理鹽水100 mL、頭孢西丁1.0靜脈滴注，每日2次，治療4 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 調(diào)查方法及結(jié)果

2.1 調(diào)查方法：抽樣的透析液和透析用水標(biāo)本，由合肥金域檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)，其細(xì)菌總數(shù)根據(jù)《中國(guó)藥典》（2010版）二部附錄XIJ 微生物限量檢查法；細(xì)菌內(nèi)毒素根據(jù)《中國(guó)藥典》（2010版）二部附錄 XIE細(xì)菌內(nèi)毒素檢查法。物表、空氣、手衛(wèi)生采樣的標(biāo)本由醫(yī)院的檢驗(yàn)科根據(jù)進(jìn)行檢測(cè)。

2.2 調(diào)查檢測(cè)結(jié)果

2.2.1 10月14日對(duì)透析患者所使用的所有透析用品等細(xì)節(jié)作了詳細(xì)的調(diào)查取證，包括透析干粉、空心纖維血液透析濾過器、透析濃縮液等一次性產(chǎn)品的注冊(cè)證、許可證等，到設(shè)備科進(jìn)行索證，所有產(chǎn)品都在有效期內(nèi)使用。

2.2.2 10月14～15日對(duì)物表、空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，結(jié)果：手和物表監(jiān)測(cè)合格?？剖业钠渌O(jiān)測(cè)項(xiàng)目都合格，透析機(jī)使用后每次消毒30 min以上透析機(jī)內(nèi)有記錄顯示，說明患者的發(fā)熱與醫(yī)院內(nèi)交叉感染無關(guān)。

2.2.3 因透析液來自兩個(gè)產(chǎn)家，常規(guī)每季度一次監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素有檢測(cè)報(bào)告；其中一產(chǎn)家透析液，7月25日，隨機(jī)抽樣透析液和透析用水各5瓶、其中透析用水合格，透析液3瓶超標(biāo)；之前患者透析時(shí)未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。接到有發(fā)熱患者時(shí)，科室暫停使用該廠家透析液，隨機(jī)抽樣調(diào)查6瓶透析液、透析用水6瓶，其中監(jiān)測(cè)6瓶透析液內(nèi)毒素全部超標(biāo)，6瓶透析用水合格。隨即通知停止使用該廠家生產(chǎn)的透析液。之后所有患者透析時(shí)沒有出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為這次透析患者發(fā)熱可能與透析液內(nèi)毒素超標(biāo)有關(guān)。

3 病例原因分析

3.1 3例透析患者為尿毒癥患者，透析過程30 min后突發(fā)畏寒、發(fā)熱情況，持續(xù)2～4 h，血Rt檢查無明顯異常，考慮存在導(dǎo)管相關(guān)性發(fā)熱的可能，據(jù)專家研究證實(shí)：血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染病例均有不同程度的體溫升高，體溫38.5～40 ℃[1]；少數(shù)患者對(duì)新透析器有過敏反應(yīng)，主要對(duì)新透析器的消毒物質(zhì)過敏，或由血液與透析生物不相容性所致，其多發(fā)生在血液透析過程中，導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌釋放入血所致，而且透析期間體溫多正常，下次透析會(huì)再次出現(xiàn)發(fā)熱，因尿毒癥抵抗力差，易發(fā)生多種細(xì)菌病毒感染。血透所致的發(fā)熱一般分感染性和非感染性兩類，感染性的發(fā)熱多由導(dǎo)管感染所致，非感染性發(fā)熱多由過敏性或外源性致熱源所致，多于個(gè)體因素有關(guān)，一般為一過性的，在脫機(jī)后對(duì)癥處理2～3 d即可恢復(fù)正常，因患者長(zhǎng)期透析，抵抗力差，不能排除受涼感冒等情況導(dǎo)致發(fā)熱的可能。根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果，患者治療3～5 d體溫逐漸下降，恢復(fù)正常，無繼發(fā)癥狀出現(xiàn)，符合血透并發(fā)癥—非感染性發(fā)熱的特點(diǎn)。有專家報(bào)道：導(dǎo)管攜帶的外源性致熱源引起的發(fā)熱，多為導(dǎo)管內(nèi)殘余消毒液所致，采用血液透析閉路式雙向回血管路能降低患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率[2]，因我院使用的都是一次性透析器及閉路式雙向回血透析管路，不存在殘余消毒液致熱的可能。

3.2 尿毒癥透析患者抵抗力差，易于發(fā)生各種細(xì)菌和病毒的感染，如透析后和透析間期體溫仍高于正常者多提示感染，應(yīng)尋找感染部位及感染的病原學(xué)證據(jù)，并作相應(yīng)處理。因3例患者無反復(fù)發(fā)熱、無使用抗生素治療無效的現(xiàn)象，因此不需要進(jìn)行查找是否存在其他慢性感染存在。

3.3 有研究發(fā)現(xiàn)，采用纖維膜要比合成膜對(duì)粒細(xì)胞的吞噬能力和自然殺傷細(xì)胞的功能及淋巴細(xì)胞IL-2受體密度損傷大，因此極易遭受感染。有的患者是由內(nèi)毒素引起，透析液的污染主要來自透析用水和配置的濃縮透析液，理論上內(nèi)毒素為大分子物質(zhì)，無法通過透析膜進(jìn)入血液，但其降解產(chǎn)物或由于透析膜不完整可進(jìn)入血區(qū)；透析膜血液側(cè)污染源來自透析器，血液管路和沖洗用的生理鹽水。透析用水處理不當(dāng)，透析用水中的內(nèi)毒素碎片通過血液透析膜進(jìn)入血液，內(nèi)毒素為致熱原可引起患者發(fā)熱。而高通量透析器具有較高的清除中分子毒物的優(yōu)點(diǎn)，而我院只有小部分的患者使用高通量透析器，本次調(diào)查透析液二次監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素都有超標(biāo)的現(xiàn)象，3例患者使用的是低通透析器，說明其發(fā)熱可能由透析液的內(nèi)毒素引起的。而導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)熱，寒顫往往發(fā)生于透析過程中，導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌釋放入血所致。透析間期體溫通常正常，下次透析時(shí)體溫再度升高，前幾次發(fā)熱與透析存在較為明確的時(shí)間關(guān)系。確診需作血培養(yǎng)，如從導(dǎo)管抽取血的血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)目明顯高于外周血血培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)目，才能提示細(xì)菌來源于導(dǎo)管，本次病例都不符合導(dǎo)管相關(guān)性感染癥狀，未做血培養(yǎng)檢查。

4 治療預(yù)防及應(yīng)對(duì)的措施

4.1 按照血液透析管理規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)，確保每單次透析后進(jìn)行物表消毒，每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和透析液、透析用水的內(nèi)毒素的檢測(cè)

4.2 護(hù)師在透析前仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及有效期，確保產(chǎn)品合格在有效期內(nèi)使用；患者透析過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士和醫(yī)師；患者出現(xiàn)高熱時(shí)給予消炎藥或物理降溫等退熱處理；嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)終止透析，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，及時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診治療。盡量使用血液透析閉路式雙向回血管路，避免操作者跨越患者進(jìn)行封管操作，也避免了置管端口長(zhǎng)時(shí)間暴露，有利于減少醫(yī)源性感染的發(fā)生[3]。

4.3 不明原因的發(fā)熱或寒顫，應(yīng)檢測(cè)透析用水或復(fù)用水的內(nèi)毒素含量及消毒液殘余量；如內(nèi)毒素相關(guān)的發(fā)熱一般使用退熱劑對(duì)癥處理；懷疑感染性發(fā)熱，在發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，選用廣譜抗生素；導(dǎo)管相關(guān)性感染者，應(yīng)首選對(duì)革蘭陽性桿菌敏感染抗生素，如萬古霉素。

4.4 一次性用品的把關(guān)：院感辦負(fù)責(zé)對(duì)所有的透析用品及消毒產(chǎn)品進(jìn)行索證，設(shè)備科提供相關(guān)合格的證件；招標(biāo)采購(gòu)時(shí)參與檢查產(chǎn)品的相關(guān)證件，確保所有產(chǎn)品必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

4.5 科室也要加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，特別是消毒隔離措施的落實(shí)要到位，增加透析機(jī)的清潔消毒的頻次，確保透析機(jī)內(nèi)、機(jī)器物表一人一用一消毒，特別注重各接頭銜接處，規(guī)范無菌操作流程；增加科內(nèi)專業(yè)知識(shí)、手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)次數(shù)，提高?？迫藛T的業(yè)務(wù)水平和規(guī)范操作的能力。

總之，透析過程中的發(fā)熱原因多種多樣，要防范于未然，發(fā)熱透析患者有不同的致熱原因，其處理方法相差迥異，應(yīng)分析可能發(fā)生的原因，采取針對(duì)性較強(qiáng)的處理原則，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理與監(jiān)督，盡量杜絕和避免此類事件再次發(fā)生，以確?；颊咄肝龌颊叩闹委煱踩?。

[1] 谷曉嵐,潘宜,陳文君,等.血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(23):3663-3664.

[2] 鄧雪梅,張丹,王峰.血液透析閉路式雙向回血管路能降低患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(13):3023-3025.

[3] 任紅旗,周璇,蔡青,等.不同濃度肝素在臨時(shí)性透析導(dǎo)管封管中應(yīng)用的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(20):171-172.

R459.5；R692.5

B

1671-8194（2017）22-0200-02