劉世林 劉力萌 指導(dǎo)老師：陳鳳芝

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

從中醫(yī)伏邪學(xué)說探討慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制及治療

劉世林 劉力萌 指導(dǎo)老師：陳鳳芝

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

慢性乙型肝炎；伏邪學(xué)說；發(fā)病機(jī)制

伏邪學(xué)說是古代醫(yī)家在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中通過觀察、分析，根據(jù)人體感邪過程推導(dǎo)出的理論[1]。伏邪意指潛藏于人體內(nèi)尚未達(dá)到發(fā)病程度的“邪”?！胺啊敝钤缫娪诿鳌怯挚傻摹段烈哒摗?，而伏邪理論淵源始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫。”《素問·熱病論》曰：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑?！敝赋隽巳梭w感受邪氣伏而不病，到一定時(shí)間發(fā)病的一種病變形式。其主要致病特點(diǎn)是邪氣內(nèi)伏，在一定誘因下病從內(nèi)發(fā)。

慢性乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒(HBV)引起，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。慢性乙型肝炎因其病程遷延，臨床癥狀初起多不典型，且常無癥狀，必須依靠現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查方能得知，故難以實(shí)施中醫(yī)辨證論治。因此，對(duì)于此病的中醫(yī)療法眾說紛紜。鑒于此，筆者詳查歷代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)伏邪學(xué)說一直指導(dǎo)著中醫(yī)治療慢性乙型肝炎。1990年上海第六屆全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議乙肝防治方案中的中醫(yī)方案指出，乙型肝炎屬“疫毒內(nèi)伏”，已明確乙肝屬伏邪致病。故筆者以“伏邪學(xué)說”為依據(jù)，從致病因素、發(fā)病途徑、邪伏部位、自然分期及治療等方面闡釋慢性乙型肝炎的診治，冀能對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。

從伏邪學(xué)說探討慢性乙型肝炎的致病因素

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎發(fā)病的先決條件是HBV感染，但疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與人體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。李紅山等[2]研究表明機(jī)體正氣與西醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)有密切聯(lián)系，羅俊華等[3]認(rèn)為正氣不足是此病的發(fā)病基礎(chǔ)。任繼學(xué)教授[4]認(rèn)為，若正氣不足，未能及時(shí)祛除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，則致邪氣流連，潛伏于人體，待時(shí)而發(fā)，待機(jī)而作，即謂之伏邪。西醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的發(fā)病與中醫(yī)學(xué)的伏邪學(xué)說不謀而合。乙型肝炎病毒是外因，外因是條件，內(nèi)因是依據(jù)，為什么感染乙肝病毒后，有的人發(fā)病，有的人不發(fā)病?必有其內(nèi)在的因素起作用。《內(nèi)經(jīng)》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！眳蔷贤ㄔ唬骸安徊鼐菍７縿谡f，一切人事之能動(dòng)搖其精者皆是?！薄熬弊?，實(shí)指人身之正氣而言，即《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之理也。《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！背浞终f明邪氣是否伏藏于內(nèi)取決于正氣是否充足。

從伏邪學(xué)說探討慢性乙型肝炎的發(fā)病途徑

國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授認(rèn)為人須恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?即人體與自然界的陰陽(yáng)、生化收藏相一致，才能保證人體的正氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣三維防御系統(tǒng)的抗病能力，保持人體正常的生理活動(dòng)。與此相反，如人不知養(yǎng)生，不能保持正氣存于內(nèi)，營(yíng)氣存于脈，衛(wèi)氣存于外，則邪能為害[5]。邪氣伏藏于體內(nèi)，感而不發(fā)是正邪相爭(zhēng)的暫時(shí)平衡態(tài)，正氣無力祛邪外出，邪氣亦無力積聚而發(fā)病[6]。

結(jié)合伏邪學(xué)說與西醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎發(fā)病的理解，本病的發(fā)病機(jī)制可歸納如下：伏邪伏于體內(nèi)不斷積聚而漸盛，并暗耗人體陰陽(yáng)氣血，正氣漸衰，當(dāng)正邪力量失衡后就會(huì)發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，各種因素導(dǎo)致人體免疫力下降，而HBV感染即伏邪致病，起初邪氣潛伏于內(nèi)，并不恣意妄動(dòng)，待人體因外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度、跌仆損傷等正氣受損之時(shí)，方伺機(jī)而發(fā)。

慢性乙型肝炎的伏邪部位

根據(jù)中醫(yī)“審證求因”理論分析，慢性乙型肝炎發(fā)病之初為感受濕熱疫毒之邪，邪伏于內(nèi)，由于濕熱疫毒隱伏于內(nèi)，濕為陰邪，黏滯凝固，所以往往遷延不愈，而致病情纏綿，疾病進(jìn)展。濕熱困脾日久，脾胃虛弱，則生化無源，導(dǎo)致后天不濟(jì)先天，則腎精不足，精虧血虛，耗傷正氣，則氣血兩虛，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，逾時(shí)而發(fā)。筆者認(rèn)為本病的發(fā)病條件是感染HBV濕熱疫毒，發(fā)病基礎(chǔ)是正氣不足、臟腑氣血不足或失調(diào)，因此形成濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、脾腎不足、氣血失調(diào)、瘀血阻滯等病機(jī)變化，病位涉及肝、膽、脾、胃、腎等多個(gè)臟腑。

從伏邪學(xué)說探討慢性乙型肝炎的自然分期

乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，肝細(xì)胞內(nèi)HBV的數(shù)量與肝細(xì)胞病變無明顯相關(guān)性，肝細(xì)胞的病變主要由細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，機(jī)體的免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異[7]。慢性乙肝感染自然史一般可分為3期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低復(fù)制期，而謝冬梅等[8]認(rèn)為乙肝病毒感染機(jī)體后常經(jīng)過4個(gè)階段，歷經(jīng)正邪交爭(zhēng)、兩敗俱傷、正虧邪戀，則進(jìn)入第四階段“病毒潛伏期”。

1.免疫耐受期：血清乙肝表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽(yáng)性，乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)水平高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)正常，肝組織無明顯異?；蜉p度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展[9]。肝功能正常，無任何自覺癥狀和肝炎體征，為無癥狀的乙肝病毒攜帶者[10]。此期正不勝邪，邪氣隱匿潛藏、積聚。此期屬于乙肝病毒由表入里的從化期[8]?！夺t(yī)宗金鑒》所云：“所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也，是以或從虛化，或從實(shí)化，或從寒化，或從熱化……物盛從化，理固然也。”

2.免疫清除期：血清HBV-DNA水平升高大于2 000 IU/mL，激活了機(jī)體免疫應(yīng)答，攻擊肝細(xì)胞膜上的HBsAg，導(dǎo)致大量肝細(xì)胞損傷或壞死，其所含的ALT便會(huì)溢入血液中。ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織中度或重度炎癥壞死，肝纖維化可快速進(jìn)展，部分可發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭[11]。此期既有病毒攜帶，又有轉(zhuǎn)氨酶升高與肝炎的體征，如肝區(qū)疼痛、胃脘脹滿、食欲不振、口苦、心煩易怒、大便不規(guī)則、肝脾腫大等，此期可診斷為肝炎活動(dòng)期[10]?！稘駸岵∑吩疲骸爸袣鈱?shí)則病在陽(yáng)明，病在陽(yáng)明多濕熱；中氣虛則病在太陰，病在太陰多寒濕?！币腋尾《驹隗w內(nèi)隨體質(zhì)不同而從陽(yáng)化熱發(fā)為陽(yáng)黃，甚至為急黃，正邪交爭(zhēng)劇烈，或從陰化寒發(fā)為陰黃。

3.低復(fù)制期：攻擊乙肝病毒免疫反應(yīng)基本結(jié)束，乙肝病毒大部分被清除，還有小部分遺留在體內(nèi)，身體進(jìn)入恢復(fù)期。血清HBeAg陰性、乙肝e抗體(抗-HBe)陽(yáng)性，HBV-DNA水平低或檢測(cè)不到，ALT正常，肝組織無炎癥或僅有輕度炎癥。在發(fā)展為明顯肝病之前出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少[11]。此期正盛邪衰，遺邪內(nèi)伏，留戀纏綿，伺機(jī)而發(fā)。經(jīng)過系統(tǒng)地休息、治療后臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，所謂“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”，或其三抗指標(biāo)陽(yáng)性[10]。

4.病毒潛伏期：此期機(jī)體處于長(zhǎng)期極低水平的免疫應(yīng)答，或因乙肝病毒產(chǎn)生變異而出現(xiàn)“免疫逃逸現(xiàn)象”。邪正相爭(zhēng)之后，雙方受挫，邪氣潛伏。當(dāng)正氣漸復(fù)，正氣與殘邪在低水平上交爭(zhēng)，或正勝邪退，或邪盛正弱，或正邪勢(shì)均力敵，可見反復(fù)低熱、惡寒或寒熱往來，病情纏綿，久病或可變生他癥。這與肝炎后肝硬化、肝癌的發(fā)生有一定相關(guān)性。

從伏邪學(xué)說探討慢性乙型肝炎的治療

筆者認(rèn)為中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該汲取中西醫(yī)之長(zhǎng)，做到西為中用，治療慢性乙型肝炎應(yīng)該結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的自然分期再進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治。

1.對(duì)處于乙肝免疫耐受期的患者，西醫(yī)學(xué)常常由于沒有好的辦法，多不主張治療，中醫(yī)對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)均基于對(duì)臨床實(shí)踐的總結(jié)。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，根據(jù)慢性乙型病毒性肝病的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)此期的部分患者雖癥狀不明顯，但是詳細(xì)詢問病史尚有神情萎靡、乏力、眩暈耳鳴、腰酸膝軟，甚或形寒畏冷的脾腎虛弱表現(xiàn)。筆者認(rèn)為可采用益氣健脾、補(bǔ)腎益精的中藥內(nèi)服治療。黃峰等[12]認(rèn)為采用補(bǔ)腎透邪法治療可以激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，打破免疫耐受，為抗病毒治療創(chuàng)造條件。劉鐵軍等[13]采用補(bǔ)氣健脾的中藥參芪益肝湯結(jié)合西藥治療60例乙型肝炎病毒攜帶者，結(jié)果顯示總有效率達(dá)75%，認(rèn)為中藥激活免疫的同時(shí)與抗病毒藥物賀普丁聯(lián)合使用，增強(qiáng)了賀普丁的敏感性，對(duì)HBV陽(yáng)性標(biāo)志物清除率高，是治療乙型肝炎病毒攜帶者較理想的方法。

2.對(duì)處于免疫清除期的患者，西醫(yī)學(xué)多主張抗病毒治療，但療效并不滿意。此期的患者常有明顯的臨床癥狀，治療時(shí)可以汲取中西醫(yī)各自的長(zhǎng)處，采用中醫(yī)辨證論治，同時(shí)配合抗病毒藥治療。筆者認(rèn)為該期歸屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”范疇，臨床根據(jù)癥狀辨證論治，如出現(xiàn)濕熱疫毒郁阻，采用清熱解毒除濕法治療，同時(shí)注意濕與熱的側(cè)重；若濕阻氣機(jī)，則加入理氣之藥；久病入絡(luò)，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，則采用活血化瘀、疏肝通絡(luò)之法。但是感染濕熱疫毒是外因，正氣不足才是此病的發(fā)病基礎(chǔ)，“肝體陰而用陽(yáng)”，因此臨床用藥應(yīng)注重扶正為主，顧護(hù)肝陰，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。有的醫(yī)者摒棄中醫(yī)辨證論治，效仿西醫(yī)，一見病毒學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性就把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)乙肝病毒有抑制作用的清熱解毒中藥大量羅列進(jìn)行治療，這不但不能取效，而且此類藥中多為苦寒之品，大量久服必傷正，乃犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

3.處于低復(fù)制期的患者癥狀亦不明顯，已進(jìn)入恢復(fù)期，筆者認(rèn)為亦可以采用益氣健脾、補(bǔ)腎益精之法治療，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，扶持人體的正氣，有助于祛除遺留在體內(nèi)的伏邪。

4.病毒潛伏期。邪正相爭(zhēng)之后，雙方受挫，邪氣潛伏，或因不當(dāng)?shù)闹委熀蠛膫龤猓似谝咽锹砸倚透窝椎暮笃?，濕熱困脾日久，脾胃虛弱，生化無源，則腎精不足，精虧血虛，耗傷正氣，導(dǎo)致正虛邪伏，可見反復(fù)低熱，病情纏綿，久病或可變生他癥。劉鐵軍教授[14]指出發(fā)熱的原因很多，一般多采用具有清熱作用的寒涼藥物治療，但氣虛或血虛發(fā)熱，應(yīng)以益氣養(yǎng)血為主，不可妄用苦寒藥物，以免耗傷人體的陽(yáng)氣。常用人參、黃芪、炙甘草、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血的藥物治療。

中醫(yī)認(rèn)為“藥食同源”，肥膩戀濕，甘緩滯濕，咸能斂濕，辛辣發(fā)物多為燥熱之性，易于劫陰助熱，在乙肝治療用藥時(shí)，注意合理飲食，飲食要清淡，不宜食肥甘厚膩、過咸、辛辣發(fā)物之類，應(yīng)食富含維生素類的新鮮蔬菜、水果和富含蛋白質(zhì)類的鮮魚、豆制品，少吃高膽固醇類食物；勞逸結(jié)合，保持好心情；注意四季氣候的更替變化，適時(shí)增減衣物。劉鐵軍教授等[15]通過研究運(yùn)氣學(xué)說指出病毒性肝炎的發(fā)生規(guī)律與季節(jié)、節(jié)氣有著密切相關(guān)性，將運(yùn)氣理論應(yīng)用于臨床，從多因素綜合考慮，對(duì)于預(yù)防指導(dǎo)和治療病毒性肝炎將是一個(gè)有效手段。

目前西醫(yī)學(xué)治療慢性乙型肝炎的主要措施有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、改善肝功能、防治肝纖維化等，已取得了一定的療效，但是療效不顯，尤其是針對(duì)無癥狀的患者沒有很好的治療方案，筆者認(rèn)為應(yīng)該汲取中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，最大限度地延緩和阻止疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

[1]陳剛.伏邪學(xué)說探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(25)：82.

[2]李紅山，朱德東，傅琪琳，等.慢性乙型肝炎不同中醫(yī)證候機(jī)體免疫功能的動(dòng)態(tài)變化[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(11)：2391-2393.

[3]羅俊華，曹秋實(shí).HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎的中醫(yī)證型與T淋巴細(xì)胞亞群及IL-4、IFN-γ相關(guān)性研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37(4)：1-3.

[4]任繼學(xué).“伏邪”探微(上)——外感伏邪[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2003，1(1)：12-14.

[5]任繼學(xué).伏邪探微[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21(1)：4-7.

[6]張劍，鄧永瓊，楊茜，等.從伏邪學(xué)說探討帶狀皰疹的發(fā)病及治療[J].新中醫(yī)，2012，44(3)：7-8.

[7]彭文偉.傳染病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:30-31.

[8]謝冬梅，程志文，紀(jì)云西.乙肝病毒病邪屬性及其表里傳變辨證探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(4):913-915.

[9]Hui C K，Leung N，Yuen S T，et al.Natural history and disease progression in Chinese chronic hepatitis B patients in immune-tolerant phase[J].Hepatology，2007，46(2):395-401.

[10]周繼友，劉維明.實(shí)用肝膽脾胃病論治[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006：20-21.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)[J].中華臨床感染病雜志,2015,8(6):481-503.

[12]黃峰，劉鳳莉.加味壽胎丸聯(lián)合干擾素治療乙肝免疫耐受患者2例[J].陜西中醫(yī)，2009，30(1)：99-100.

[13]王立穎，趙景生，劉鐵軍.中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎病毒攜帶者60例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(1):26-27.

[14]韓振琦，劉鐵軍.劉鐵軍教授治療肝病內(nèi)傷發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(6)：1011-1012.

[15]熊壯，劉鐵軍.運(yùn)氣學(xué)說與病毒性肝炎的關(guān)系[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(2)：196-197.

2016-07-15)