郭軼男 馮偉 劉露 李景棟 支琳琳

作者單位：110031 沈陽，沈陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

特別關(guān)注

ICU強化感染控制措施對呼吸機相關(guān)性肺炎及多重耐藥菌發(fā)生率的影響

郭軼男 馮偉 劉露 李景棟 支琳琳

作者單位：110031 沈陽，沈陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

目的評價重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)實施強化感染控制措施對控制呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)及多重耐藥菌(MDRO)發(fā)生的作用。方法選取2015年1月—2016年12月沈陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的患者253例，其中采取強化感染控制措施之后的132例為觀察組，之前的121例為對照組，回顧性分析兩組患者VAP和MDRO的發(fā)生率。結(jié)果觀察組VAP及MDRO發(fā)生率均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論ICU采取強化感染控制措施能降低VAP和MDRO的發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

呼吸機相關(guān)性肺炎；多重耐藥菌；發(fā)生率；重癥醫(yī)學；強化感染控制

重癥醫(yī)學科(ICU)是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，也是多重耐藥菌(MDRO)產(chǎn)生和傳播的高發(fā)區(qū)域。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU患者中最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，醫(yī)院獲得性感染導致的死亡中，VAP占60%[1]，而MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。我科自2016年1月開始實施強化感染控制措施，并將實施前后的兩組患者VAP及MDRO發(fā)生率進行比較，評價其有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院綜合性重癥醫(yī)學監(jiān)護室(ICU)開放床位17張，自2016年1月1日開始實施強化感染控制措施。將采取強化感染控制措施之后的132例作為觀察組，之前的121例作為對照組。觀察組男78例、女54例；年齡19～97歲，平均(74.9±12.5)歲；APACHEⅡ評分(22.3±8.0)分。對照組男72例、女49例；年齡22～95歲，平均(75.2±13.1)歲；APACHEⅡ評分(21.8±5.8)分。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法依據(jù)衛(wèi)生部頒布及中華醫(yī)學會頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防、治療指南》《多重耐藥菌的診斷與預(yù)防控制》，制定強化醫(yī)院感染控制方法，具體如下。①加強清潔消毒。對呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器等醫(yī)療器械表面，用醫(yī)用消毒濕巾擦拭消毒，2次/d。纖維支氣管鏡清洗消毒工作達到規(guī)范化。保持室內(nèi)空氣潔凈，監(jiān)測環(huán)境微生物菌落。②明確床單位分區(qū)，實施標準預(yù)防。地面粘貼床單位分區(qū)標志線，進入床單位必須戴口罩。③加強手衛(wèi)生。病區(qū)安裝感應(yīng)式水龍頭，配備液體皂液、消毒紙巾，床尾放置快速手消劑。洗手池旁張貼手衛(wèi)生示意圖。吊塔上貼有“不洗手別碰我”的提醒標識。④嚴格實施隔離措施。根據(jù)患者MDRO情況安排床位，盡可能選擇單間隔離，或同一MDRO患者安排在同一區(qū)域隔離。醫(yī)療用品專人專用，及時消毒，對MDRO患者最后進行診療護理。醫(yī)護人員必須穿戴隔離衣，護理實施前后需要洗手、消毒。⑤加強探視人員的管理。進入ICU必須更衣、戴口罩，接觸患者必須進行手消毒。⑥氯已定口腔護理2次/d。⑦吸痰、纖維支氣管鏡檢查時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。⑧加強監(jiān)管?；颊叽差^抬高≤30°，觀察呼吸機冷凝水清理情況、人工氣道套囊壓力、無菌操作情況。⑨實施每日喚醒，每日評估氣管插管留置的必要性，減少呼吸機使用時間。⑩嚴格執(zhí)行抗生素分級管理制度。由科主任、感控醫(yī)生組織，定期進行抗菌藥物使用培訓；盡量減少抗菌藥物的使用，正確選擇、合理給藥，保證足夠的抗生素血濃度，避免誘導出耐藥菌。[11]使用氣壓泵、低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓形成。[12]合理使用抑酸藥物。[13]加強監(jiān)測。統(tǒng)計新發(fā)VAP及MDRO人數(shù)，分析原因。[14]定期對醫(yī)護人員進行感控培訓與考核。[15]總結(jié)與持續(xù)改進。每月召開科室感染控制大會，總結(jié)VAP、MDRO發(fā)生率，總結(jié)科室MDRO排名情況，逐一分析新發(fā)VAP及MDRO病例，有無醫(yī)源性傳播現(xiàn)象以及抗菌藥物的使用情況，制定整改計劃。

1.3 診斷標準采用1999年中華醫(yī)學會呼吸分會指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中對VAP的診斷標準：使用機械通氣＞48 h或撤機拔管＜48 h，胸部X線可見出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和(或)可聞及濕啰音，同時具備以下條件之一：外周白細胞(WBC)總數(shù)增高(＞10×109/L)；體溫＞37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。采用2011年歐洲疾控中心和美國疾控中心頒布的對多重耐藥菌定義：對≥3類不同類別的抗菌藥物(每類中至少有一種)獲得性不敏感。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生VAP者12例，發(fā)生率為9.92%；觀察組發(fā)生VAP者4例，發(fā)生率為3.03%；兩組患者VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意(χ2=5.06，P＜0.05)。對照組發(fā)生MDRO者21例，發(fā)生率為17.36%；觀察組發(fā)生MDRO者9例，發(fā)生率為6.82%；兩組患者MDRO發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意(χ2=6.71，P＜0.05)。觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和多種耐藥菌發(fā)生率均低于對照組。

3 討論

ICU患者多為重癥伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病，并接受大量抗菌藥物、激素和各種侵入性操作，免疫功能差，極易發(fā)生醫(yī)院感染[2-3]。我科在實施強化感染措施后，觀察組VAP發(fā)生率和多種耐藥菌發(fā)生率均低于對照組，其中VAP發(fā)生率為3.03%，明顯低于周晴等[4]調(diào)查的2009—2010年上海市65所醫(yī)院ICU 14.44～43.69%的發(fā)生率。我科預(yù)防VAP及MDR實施的強化措施取得滿意的效果，分析原因主要針對以下幾方面做了重點改進。

3.1 加強手衛(wèi)生，切斷傳播途徑首先，醫(yī)院感染由醫(yī)務(wù)人員手傳播的細菌所致約占30%[5]。醫(yī)務(wù)人員的手也是多重耐藥菌傳播的重要媒介[6]。因此，做好醫(yī)護人員手衛(wèi)生是最重要的環(huán)節(jié)。其次，加強探視人員手衛(wèi)生管理，避免細菌的帶入與傳播。

3.2 人工氣道的管理徹底的清潔口腔能減少口咽部的寄生菌；套囊壓力監(jiān)測能防止囊上分泌物下行；床頭抬高、監(jiān)測胃殘余量、傾倒冷凝水，能降低反流誤吸風險；吸痰時嚴格無菌操作，能避免醫(yī)源性傳播病原菌。此外，機械通氣時間延長是呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險因素，盡早撤離呼吸機尤為重要[7]。

3.3 重點加強對MDR的管理嚴格的按區(qū)域隔離MDR患者，加強清潔消毒；合理使用抗生素也是延緩和減少耐藥菌產(chǎn)生的根本[8]。

3.4 監(jiān)管總結(jié)，持續(xù)改進感控護士對手衛(wèi)生及無菌操作進行監(jiān)管，達到“隨時提醒，及時糾正”的目的；每月向全科進行院感總結(jié)匯報，能達到“及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題”的效果。

綜上所述，采取措施強化ICU感染控制能降低呼吸機相關(guān)性肺炎和多重耐藥菌的發(fā)生率，值得在ICU中推廣。

[1] 陳惠清，林晨曦，周春蓮．環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量對預(yù)防ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染作用的研究[J]．中國消毒學雜志，2014，31(5)：493-497．

[2] 吳安華，李丹．重癥監(jiān)護病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(7)：909-912．

[3] 楊啟文，徐英春，謝秀麗，等．全國10所醫(yī)院院內(nèi)與社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(9)：1133-1138．

[4] 周晴，胡必杰，高曉東，等．2009—2010年上海市65所醫(yī)院ICU導管相關(guān)性感染目標性監(jiān)測分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(12)：2408-2410．

[5] 黃朝霞，鄔真，李小萍，等．婦產(chǎn)科病房陪護人員洗手教育的效果觀察[J]．護理與健康，2007，6(10)：703．

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[7] 王俠，王晶．呼吸機相關(guān)性肺炎78例臨床分析[J]．疑難病雜志，2010，9(6)：462-463．

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R563.1

A

1672-7185(2017)10-0039-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.014

2017-05-15）