周勁梅 楊銀山 黃 明 丁 榮 吳 浩

（云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科，云南 昆明 650100）

肝癌介入化療栓塞術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的臨床分析

周勁梅 楊銀山 黃 明 丁 榮 吳 浩

（云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科，云南 昆明 650100）

目的探討肝癌介入化療栓塞后是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物。方法回顧性分析我院2013年5月至2017年1月86例原發(fā)性肝癌行介入化療栓塞的患者。其中38例肝癌患者在介入化療栓塞術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物。另外48例肝癌患者在介入化療栓塞術(shù)后未使用抗菌藥物。觀察兩組肝癌患者術(shù)后發(fā)熱、感染的情況。結(jié)果兩組患者均順利的完成了治療。使用抗菌藥物組的患者術(shù)后感染發(fā)生率為2.6%，未使用抗菌藥物組的患者感染發(fā)生率為4.16%（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論肝癌介入栓塞后并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，感染發(fā)生率低。在術(shù)后是否預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

原發(fā)性肝癌；介入化療栓塞；預(yù)防性使用抗菌藥物

原發(fā)性肝癌是惡性腫瘤的一種最為常見的類型，肝癌介入栓塞術(shù)作為原發(fā)性肝癌的主要治療手段之一，其具有創(chuàng)傷小，安全性高等優(yōu)點(diǎn)[1]。肝癌介入栓塞術(shù)后能使用的抗菌藥物較為廣泛，由于人們?cè)絹碓疥P(guān)注抗菌藥物的合理應(yīng)用，國(guó)家加強(qiáng)了抗菌藥物使用的規(guī)范，肝癌介入術(shù)后是否需要預(yù)防性使用抗菌藥爭(zhēng)議較大，為了解肝癌介入治療手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的情況[2]，使介入栓塞術(shù)的患者合理、安全預(yù)防性使用抗菌藥物，現(xiàn)對(duì)介入科2013年5月至2017年1月86例原發(fā)性肝癌并行介入栓塞術(shù)的患者預(yù)防性抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查并分析，以指導(dǎo)肝癌介入栓塞術(shù)后合理使用地抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我科室2013年5月至2017年1月97例原發(fā)性肝癌并行介入栓塞的病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，剔除11術(shù)前感染，已行治療性抗菌藥物的患者。術(shù)前未使用抗菌藥物患者為86例，其中男性51例，女性35例，年齡17～80歲，平均年齡為56.6歲。86例患者均被臨床診斷或病理診斷為原發(fā)性肝癌，BCLC分期B期的有14例，BCLC分期C期的有62例，肝功能分級(jí)CHILD-PUGH A級(jí)，術(shù)前均無(wú)發(fā)熱，查血常規(guī)及PCT，排除術(shù)前感染。86例患者中有38例患者肝癌介入栓塞術(shù)后預(yù)防性使用了抗菌藥物。另外48例肝癌介入栓塞術(shù)后未使用抗菌藥物。術(shù)后觀察患者有無(wú)發(fā)熱、復(fù)查血常規(guī)，若發(fā)熱，予患者復(fù)查PCT，C-反應(yīng)蛋白，明確是否存在感染。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前完善CT或MRI檢查，影像學(xué)或病理診斷原發(fā)性肝癌。②術(shù)前要完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，感染指標(biāo)：降鈣素原，C-反應(yīng)蛋白?；颊吒喂δ芫鶠锳級(jí)。③預(yù)防性使用抗生素患者均行頭孢菌素皮試。

1.2.2 在DSA導(dǎo)向下，采用Seldinger技術(shù)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插至超選至肝動(dòng)脈，DSA造影顯示腫瘤染色，于肝動(dòng)脈處灌注化療藥物，超選擇插管至腫瘤供血血管。根據(jù)靶血管直徑選擇適當(dāng)大小栓塞劑，碘化油混合吡柔比星（10～30 mg）聯(lián)合聚乙烯醇顆粒（PVA）或栓塞微球。

2 結(jié) 果

86例患者中有38例患者肝癌介入栓塞術(shù)后預(yù)防性使用了抗菌藥物。另外48例患者肝癌介入栓塞術(shù)后未使用抗菌藥物。在38例使用抗菌藥物的病例中，使用的抗菌藥物最多的為頭孢菌素類36例（95%），其中第1代頭孢菌素11例（31%），第2代頭孢菌素類7例（19%），第3代頭孢菌素類16例（44%）；使用氟喹諾酮的患者為2例（5%）。38例患者中發(fā)熱患者11例，體溫在（37.0～39.0 ℃）多于術(shù)后2～4 d出現(xiàn)，考慮腫瘤栓塞后壞死吸收熱，予退熱處理后無(wú)明顯癥狀。1例患者術(shù)后發(fā)熱＞39.0 ℃，復(fù)查血常規(guī)及PCT較術(shù)前升高明顯，考慮感染，予患者延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間后發(fā)熱好轉(zhuǎn)。另外48例患者肝癌介入栓塞術(shù)后未使用抗菌藥物。發(fā)熱患者24例，體溫在（37.0～39.3 ℃），多于術(shù)后2～4 d出現(xiàn)，無(wú)明顯感染中毒癥狀，考慮腫瘤栓塞后壞死吸收熱，予常規(guī)退熱處理，2例患者術(shù)后發(fā)熱體溫高于39.0 ℃，伴寒戰(zhàn)，復(fù)查血常規(guī)及PCT較術(shù)前升高明顯，考慮感染，1例予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱，血培養(yǎng)提示革蘭陰性菌感染，抗感染治療出院后再次出院高熱，入院復(fù)查CT示肝膿腫形成，行膿腫引流后抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論分析

3.1 在回顧性分析的兩組患者中。預(yù)防性使用抗菌藥物組患者術(shù)后感染發(fā)生率為2.6%，術(shù)后未使用抗菌藥物組患者感染發(fā)生率為4.16%（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肝癌栓塞介入治療操作是通過穿刺股動(dòng)脈完成手術(shù)，相對(duì)創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、污染機(jī)會(huì)少。但肝動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)造成實(shí)體器官梗死，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[3]。而且肝臟是重要臟器，一旦發(fā)生感染，形成肝膿腫，菌血癥等可造成嚴(yán)重后果。早年報(bào)道在無(wú)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況下，單純血管造影術(shù)后菌血癥的發(fā)生率不到4%，而放射介入治療術(shù)后菌血癥發(fā)生率明顯升高，如經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的菌血癥高達(dá)32%[4]。但大多認(rèn)為菌血癥是暫時(shí)的，很少發(fā)展為敗血癥，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[5]。本次回顧性分析介入栓塞手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例為44.2%，但兩組患者介入栓塞術(shù)后感染發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明肝癌介入栓塞手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的不夠明確，依靠預(yù)防性使用抗菌藥物來減低介入栓塞術(shù)后感染發(fā)生率無(wú)實(shí)際意義[6]，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)操作、嚴(yán)格消毒滅菌，在整個(gè)手術(shù)過程中防止微生物接觸操作器械，而不是通過抗菌藥物的大量應(yīng)用，來達(dá)到術(shù)后無(wú)感染的結(jié)果[7]。

3.2 肝臟介入栓塞術(shù)后患者發(fā)熱較常見，但大多情況為介入栓塞術(shù)后吸收熱，為介入栓塞后局部組織缺血壞死，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，患者多伴局部疼痛、惡心、嘔吐等其他癥狀，這些癥狀多為一過性，一般在術(shù)后3～4 d內(nèi)較為明顯，溫度多在39.0 ℃以下，少數(shù)患者可至39.0 ℃以上，患者無(wú)明顯感染中毒癥狀，予常規(guī)退熱處理，無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物[8]，肝臟介入栓塞術(shù)后予患者地塞米松行抗炎治療，有助于減輕栓塞后吸收熱。在本次回顧性分析中未使用抗菌藥物組中有2例患者體溫＞39.0 ℃，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較術(shù)前無(wú)明顯升高，PCT無(wú)升高，患者無(wú)明顯感染中毒癥狀，均不考慮感染，考慮為介入栓塞后吸收熱。予常規(guī)退熱處理后患者明顯不適。

3.3 肝臟介入栓塞手術(shù)按介入手術(shù)分類為清潔介入手術(shù)（Ⅰ類介入手術(shù)），一般情況下無(wú)需使用介入抗菌藥物[9]。但術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察，早期發(fā)現(xiàn)患者感染情況，及時(shí)處理，避免患者感染加重[10]，本組患者中有1列患者出院后再次發(fā)熱，后明確診斷為肝膿腫。肝臟介入栓塞手術(shù)中手術(shù)部位及手術(shù)臟器為無(wú)菌部位，預(yù)防性使用抗菌藥物不能替代嚴(yán)格消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作。若患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫低下、伴膽道疾病建議預(yù)防性使用抗菌藥物。

3.4 在本次研究中患者使用最多的抗菌藥物是頭孢菌素類36例（95%），其中第1代頭孢菌素11例（31%），第2代頭孢菌素類7例（19%），第3代頭孢菌素類16例（44%）；氟喹諾酮2例（5%）。肝臟介入栓塞術(shù)后引起感染的最常見病原菌是葡萄球菌和腸道桿菌科細(xì)菌，抗菌藥物較多使用第一代頭孢菌素或第二代頭孢菌素[11]。本次研究中使用第3代頭孢菌素類的患者有16例（44%），屬選用藥物檔次過高，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生，易產(chǎn)生二重感染而導(dǎo)致臨床治療困難或治療失??；使用氟喹諾酮的患者有2例（5%），因?yàn)槠湓谄つw組織的濃度不高，因此不宜用作手術(shù)預(yù)防。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一般宜選擇能覆蓋手術(shù)切口大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、經(jīng)濟(jì)。Ⅰ類切口手術(shù)一般不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。正在使用抗菌藥物治療的患者，需了解最后一次用藥的時(shí)間及選用的抗菌藥物是否覆蓋手術(shù)操作可能的致病菌。

3.5 38例使用抗菌藥物患者中，在術(shù)前2h使用抗菌藥物的患者有2例，占預(yù)防性用藥的5.2%；在術(shù)前0.5-2h使用抗菌藥物的患者有18例，占預(yù)防性用藥的47%，在術(shù)后0.5 h內(nèi)使用抗菌藥物的患者有18例，占預(yù)防用藥的47%。預(yù)防用藥時(shí)間＜24 h的患者有17例，占預(yù)防用藥的45%；用藥時(shí)間＞24 h且＜48 h的患者有14例，占預(yù)防用藥的37%；用藥時(shí)間＞48 h的患者有5例，占預(yù)防用藥的13%。在預(yù)防性使用抗菌藥物患者中，18例患者均術(shù)后開始使用抗菌藥物，占45.0%，這是不合理的部分，分析原因:醫(yī)師在術(shù)前沒有充分評(píng)估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染危險(xiǎn)因素，指征不明顯的情況下使用抗菌藥物。過早給藥會(huì)造成術(shù)中藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。選擇適宜的給藥時(shí)機(jī)對(duì)于保證有效的組織抗菌藥物濃度是至關(guān)重要的。用藥時(shí)機(jī)一般在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，即股動(dòng)脈穿刺前30 min開始靜脈滴注給藥，如果手術(shù)持續(xù)3～4 h，需術(shù)中追加給藥1次，使動(dòng)脈穿刺點(diǎn)周圍組織中及肝臟組織中達(dá)到殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的濃度。推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物24 h即可停用，除非臨床需要繼續(xù)抗炎治療。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[12]。

3.6 做好降低肝臟介入化療栓塞術(shù)術(shù)后感染預(yù)防措施，術(shù)前應(yīng)控制患者血糖，改善營(yíng)養(yǎng)，有感染患者應(yīng)積極處理。股動(dòng)脈穿刺置管患者無(wú)需行會(huì)陰區(qū)剃毛備皮。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)中操作輕柔細(xì)致，減低介入栓塞術(shù)后感染發(fā)生率。

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Clinical Analysis of Interventional Chemoembolization of Liver Cancer Preventive Use of Antibacterial Drugs

ZHOU Jin-mei, YANG Yin-shan, HUANG Ming, DING Rong, WU Hao
(Department of Minimally Invasive Medicine, Yunnan Provincial Cancer Hospital, Kunming 650100, China)

ObjectiveInvestigate whether the liver cancer after interventional chemotherapy embolism to prophylactic use of antimicrobial agents.MethodsRetrospective analysis in May 2013 to January 2017, 86 patients with primary liver cancer line of interventional chemotherapy embolism. 38 cases of patients with liver cancer interventional chemotherapy embolism prophylactic use of antimicrobial agents ,Another 48 cases of liver cancer no postoperative use of antimicrobial interventional chemotherapy embolism. Observe two groups of patients with postoperative fever, infection status.ResultsTwo groups of patients were successfully completed treatment. Antibiotic use were 2.6% in group of patients with postoperative infection, Use of antibiotics in patients with infection incidence of 4.16%(P＞0.05).Two groups of patients the incidence of postoperative infection, no statistical difference.ConclusionPostoperatively in patients with liver cancer after interventional embolization fewer complications, rapid recovery and low incidence of infection. Whether postoperative prophylactic use of antimicrobial agents has no obvious statistical significance.

Primary liver cancer; Interventional chemotherapy embolism; Prophylactic use of antimicrobial agents

R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）24-0020-02