駱俊名 尹艷艷 王 靜 郭兆安

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

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膜性腎病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

駱俊名1尹艷艷1王 靜2郭兆安3*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

膜性腎病是腎病綜合征中較為常見的病理類型。筆者就膜性腎病在中醫(yī)病因病機(jī)方面的研究、各派辨證論治思路、特效單味中藥及經(jīng)驗(yàn)組方、針灸膳食等其他療法以及中醫(yī)對(duì)膜性腎病治療展望等多個(gè)方面進(jìn)行了綜述，以期為臨床選藥、選方提供依參考。

膜性腎??；中醫(yī)藥療法；綜述

膜性腎病是以腎小球上皮細(xì)胞下大量免疫復(fù)合物形成伴基底膜增厚力其主要病理特征,以腎病綜合征或無癥狀蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn)的一種腎臟疾病。根據(jù)發(fā)病原因的不同臨床上可分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病,臨床需經(jīng)皮腎臟穿刺病理活檢方可確診[1]。有流行病學(xué)研究證實(shí),我國膜性腎病發(fā)病率呈上升趨勢,所占比例由1997～1999年的6.48%[2],上升到2009～2011年的22.7%,該病高發(fā)人群是46～66歲年齡段中老年人[3]。在西醫(yī)治療上，因本病具有一定的激素抵抗性,故單用激素治療效果不佳,而聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物或使用環(huán)孢素類藥物雖有一定作用但不良反應(yīng)較多，且復(fù)發(fā)率高[4]。近年來膜性腎病研究領(lǐng)域的飛速發(fā)展，KDIGO指南中提及的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑抗代謝類藥物、和生物制劑等得到廣泛應(yīng)用，但這些藥物在安全性和選擇性方面仍需改進(jìn)[5],而伴隨著臨床上的需求,膜性腎病的中醫(yī)治療在臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面也取得了一定的研究進(jìn)展[6]。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及治療思路

1.1 病因病機(jī) 膜性腎病以明顯水腫及乏力為主要臨床特征,可歸屬于中醫(yī)“水腫”、“虛勞”等范疇。對(duì)于膜性腎病的病因病機(jī),各專家持不同觀點(diǎn)。陳以平[7]認(rèn)為脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī),脾腎久虛,血運(yùn)無力所致的脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是病情纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。吳康衡[8]認(rèn)為脾虛易生痰濕,痰濕阻絡(luò)而致瘀,提出“痰瘀互結(jié)、水毒相攻”與膜性腎病的產(chǎn)生發(fā)展關(guān)系密切。俞東容等[9]通過臨床辨證經(jīng)驗(yàn)分析指出,膜性腎病以氣陰兩虛證、脾腎氣虛證為主要證候。周錦[10]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為各期膜性腎病均以氣虛血瘀、癥積形成為基本病機(jī)。陳志強(qiáng)[11]認(rèn)為肺、脾、腎、三焦氣化不利,可因于實(shí),也可因于虛,但終不外陽氣不振或陽氣不足而陽不化氣所致,陽不化氣,推動(dòng)無力,則濕濁、瘀血乃生。各派學(xué)說雖觀點(diǎn)不同,但均認(rèn)為脾腎虧虛是膜性腎病全程的基本病機(jī)。

1.2 治療思路 劉玉寧從微觀上結(jié)合腎臟病理辨證治療，認(rèn)為本病基底膜增厚的病理變化歸屬于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證;而補(bǔ)體活化、免疫復(fù)合物的沉積則屬濕熱證候，故而重視活血化瘀、清利濕熱的治法[12]。呂宏生[13]根據(jù)多年治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合藥理研究,偏重于溫補(bǔ)腎陽、益精血,同時(shí)兼顧清利濕熱、化瘀利水以治其標(biāo),雖然中醫(yī)治療膜性腎病的側(cè)重點(diǎn)不同,但大體思路基本相通,目前補(bǔ)益脾腎虧虛兼清濕熱瘀血的思路在臨床上得到普遍接受。

2 單味藥及中藥提取物治療膜性腎病

2.1 雷公藤多苷 雷公藤多苷是治療膜性腎病少有的單用有效的中藥提取物，其具有多種免疫抑制作用和非特異性抗炎作用,可緩解多種腎小球疾病,有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)雷公藤甲素能夠明顯抑制細(xì)胞P38信號(hào)通路活性,以減少嘌呤霉素動(dòng)物模型所導(dǎo)致的足細(xì)胞損傷,另一方面還可以拮抗膜攻擊復(fù)合物C5b-9所介導(dǎo)的足細(xì)胞損傷[14]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素可明顯提高膜性腎病的緩解率，降低復(fù)發(fā)率且相對(duì)安全有效[13]。另有研究證實(shí)雷公藤多苷片聯(lián)合小劑量潑尼松的治療效果接近于FK506聯(lián)合小劑量潑尼松,且停藥后復(fù)發(fā)率相對(duì)后者明顯降低[15]。俞夏莉[17]研究認(rèn)為雷公藤多苷片穩(wěn)定足細(xì)胞骨架,保護(hù)足細(xì)胞,特異性抑制活化淋巴細(xì)胞及多靶點(diǎn)免疫抑制的特點(diǎn)在膜性腎病的緩解和改善預(yù)后方面極具優(yōu)勢。

2.2 黃芪 黃芪具有較好的降尿蛋白、降糖、降壓、擴(kuò)張血管的作用[18]。在病理上能抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)的表達(dá),減慢腎小球基底膜的增厚速度[19]；此外還具有抑制血小板聚集,對(duì)抗激素造成的水鈉潴留等作用。然而,其在臨床上單用效果不顯,常以組方形式出現(xiàn)。另有學(xué)者認(rèn)為[20]大劑量應(yīng)用黃芪對(duì)于膜性腎病患者未必能取奇效,原因在于膜性腎病患者常出現(xiàn)胃腸道水腫,故而納差、腹脹等癥較多見,大劑量應(yīng)用黃芪易加重此癥,且膜性腎病患者因免疫力下降易發(fā)外感，大量黃芪固表過甚反有閉門留寇之弊。因此,通過辨證靈活應(yīng)用黃芪效果更佳。

2.3 重樓 重樓具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、止血及抑菌等作用[21]。黃谷香等[22]采用陽離子化牛血清白蛋白(C-BSA)復(fù)制大鼠MN模型。其中重樓和雷公藤多甙組均能明顯改善造模引起的蛋白尿和高膽固醇血癥(P<0.05);腎小球IgG和C3熒光強(qiáng)度明顯降低電鏡下相對(duì)對(duì)照組GBM增厚不明顯,足突僅有部分融合。結(jié)果顯示重樓與雷公藤多苷片均對(duì)膜性腎病有一定治療作用,且作用大致相當(dāng)。另有研究發(fā)現(xiàn)重樓皂苷Ⅱ是作用較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)劑[23],對(duì)PHA誘導(dǎo)的人外周全血細(xì)胞有促有絲分裂作用,體內(nèi)試驗(yàn)?zāi)茉鰪?qiáng)C3H/HeN小鼠的自然殺傷細(xì)胞活性,誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生,并可抑制S-抗原誘導(dǎo)的豚鼠自身免疫性眼色素層炎(EAU)的發(fā)生、發(fā)展[24]。

2.4 魚腥草注射液 鐘瑜等[25]通過實(shí)驗(yàn)證明魚腥草注射液可減輕腎小球周圍炎性反應(yīng),且可能有減少免疫復(fù)合物沉積的作用,從而減少腎小球基底膜結(jié)構(gòu)損傷和電荷性質(zhì)的改變,減少尿蛋白的排出。

2.5 水蛭素 腎病綜合征中膜性腎病更易發(fā)生血栓事件,其中深靜脈血栓發(fā)生比例可達(dá)30%～40%[24]。而水蛭素可高效分解纖維蛋白原和纖維蛋白,抑制血小板的黏附、聚集,進(jìn)而降低膜性腎病血栓發(fā)生幾率,并能明顯改善微循環(huán)保證腎臟血液灌注,達(dá)到保護(hù)腎臟功能的作用[27]。陳香美等[28]報(bào)道，重組水蛭素能夠減少腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積,減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化,減少尿蛋白和糾正低蛋白血癥,同時(shí)對(duì)糾正5/6腎切除大鼠的高脂血癥也非常有效,尤其能糾正高甘油三酯升高。

2.6 鹿茸 研究顯示鹿茸提取物能刺激RNA-聚合酶Ⅱ活性，促進(jìn)RNA及蛋白質(zhì)的合成；其主要成分含有硫酸軟骨素樣的氨基葡聚糖的復(fù)合多糖，能夠明顯增加小鼠的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,并具有明顯的抗脂質(zhì)過氧化作用和抗應(yīng)激作用,且鹿茸精中有一種由68個(gè)殘基組成的多肽,抗炎作用非常明顯,應(yīng)用于膜性腎病可有效減輕腎小球的病理變化[29]。

3 中醫(yī)治療膜性腎病的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

劉奔流等[30]用腎炎康復(fù)片治療30例特發(fā)性膜性腎病,總有效率治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。臨床包括膜性腎病在內(nèi)多種原因引起的蛋白尿多用腎炎康復(fù)片，其可補(bǔ)益脾腎,活血化瘀,清熱利水,從而減少蛋白尿,還可增強(qiáng)免疫力。

陳以平[31]側(cè)重于根據(jù)膜性腎病不同階段辨證用藥,發(fā)病早期主要為脾虛夾雜濕熱之邪,以自創(chuàng)陳氏清熱膜腎方為方底化裁而側(cè)重于清熱益氣健脾；中后期表現(xiàn)為脾腎陽虛為主時(shí),以陳氏補(bǔ)腎膜腎方加減,側(cè)重溫補(bǔ)腎陽。將113例患者辨證用藥,4年后有效率為92.86%，緩解率達(dá)到71.43%,臨床綜合證明,陳氏膜腎方辨證化裁能明顯降低尿蛋白且對(duì)升高血漿白蛋白有作用。

黃芪、黨參、淫羊藿、懷山藥能改善機(jī)體免疫[32],進(jìn)而減輕腎小球基膜損害,減少尿蛋白；當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參擅于抗腎小球纖維化,可明顯延緩腎小球硬化[33]；豬苓、茯苓不僅可健脾利水消腫,且具有免疫增強(qiáng)作用,能抑制免疫細(xì)胞過度表達(dá)，進(jìn)而減慢免疫復(fù)合物的形成[34]。馬傳武等[35]運(yùn)用黃芪豬苓湯治療膜性腎病,黃芪豬苓湯組21例中完全緩解12例,明顯緩解6例,結(jié)果證實(shí)黃芪豬苓湯對(duì)于大部分膜性腎病患者可明顯降低尿蛋白水平，提高人血白蛋白水平。

中藥方劑,中醫(yī)灸法也對(duì)膜性腎病有一定的治療作用，且相對(duì)較為經(jīng)濟(jì)。張衛(wèi)紅等[36]將膜性腎病患者60例分為兩組，對(duì)照組為一般常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用艾灸灸其雙側(cè)足三里、三陰交、腎俞、脾俞、三焦俞穴，持續(xù)治療21d后結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較前血漿白蛋白水平升高及24h尿蛋白下降水平均比對(duì)照組干預(yù)后更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究證實(shí)，灸法可以通過熱輻射刺激皮膚,透過體表穴位影響機(jī)體細(xì)胞的代謝,進(jìn)而調(diào)整機(jī)體各系統(tǒng)臟器的機(jī)能,增強(qiáng)特異性和非特異性免疫功能,從而提高機(jī)體整體免疫能力[37]。

聶莉芳[38]在前人記載鯉魚湯基礎(chǔ)上改進(jìn)出經(jīng)驗(yàn)食療方黃芪鯉魚湯。經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明,本方治療膜性腎病因脾腎氣陰兩虛所致水腫明顯者療效顯著,往往腫退后不易反復(fù),并可降低部分患者24h尿蛋白量。

4 小結(jié)與展望

目前對(duì)膜性腎病的病因病機(jī)、中醫(yī)證型與腎臟病理相關(guān)性研究及中醫(yī)藥治療膜性腎病的研究雖已取得一定成果,但由于各醫(yī)家多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)組方用藥,缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn),雖有療效,但辨證分型的客觀性、精確性不夠,影響療效的可比性,雖中醫(yī)證候分析有大樣本多中心的研究,但辨證論治特點(diǎn)決定其相關(guān)的研究還是以小樣本多見,再者中醫(yī)辨證方面的臨床報(bào)道多以回顧性總結(jié)為主，對(duì)于治療機(jī)制的探討研究不足,可信度不高，因此具有前瞻性、多中心、大樣本、隨機(jī)盲法的辨證論治研究是今后研究的方向,這樣有利于建立統(tǒng)一的中醫(yī)診療體系,規(guī)范臨床和實(shí)驗(yàn)研究的方法和手段。

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駱俊名(1990-)，男，漢族，2015級(jí)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)腎病研究。E-mail：1055172740@qq.com

郭兆安(1963-)，男，漢族，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎系疾病的防治。E-mail：18765804325@163.com

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1007-8517(2017)13-0045-03

2017-05-02 編輯：梁志慶)