孫慧珍，王國(guó)祥，邱卓英，楊桃，殷榮賓

應(yīng)用ICF-CY研究孤獨(dú)癥兒童的功能狀態(tài)與體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)①

孫慧珍，王國(guó)祥，邱卓英，楊桃，殷榮賓

目的 應(yīng)用ICF-CY相關(guān)工具分析孤獨(dú)癥兒童的功能障礙，探討體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的可能效果和方法。方法 應(yīng)用ICF-CY相關(guān)理論與方法以及文獻(xiàn)研究方法對(duì)孤獨(dú)癥兒童的主要功能障礙進(jìn)行分析，探討體育活動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)改善孤獨(dú)癥兒童功能及促進(jìn)全面發(fā)展的作用。結(jié)果 孤獨(dú)癥兒童典型障礙體現(xiàn)在社會(huì)交流障礙和重復(fù)刻板行為兩個(gè)方面。在身體功能方面，表現(xiàn)為特殊精神功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙；在活動(dòng)和參與方面，表現(xiàn)為人際交往、手和手臂的靈活使用、步行和移動(dòng)等障礙。針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的功能障礙設(shè)計(jì)個(gè)別化的體育活動(dòng)方案，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展，改善相關(guān)的功能，促進(jìn)全面發(fā)展。結(jié)論 應(yīng)用ICF-CY理論方法，分析孤獨(dú)癥兒童的整體功能，構(gòu)建個(gè)別化的適應(yīng)性體育活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，以改善孤獨(dú)癥兒童的整體功能，促進(jìn)其全面發(fā)展。

孤獨(dú)癥；兒童；功能狀態(tài)；體育活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；國(guó)際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(兒童和青少年版)(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)以ICF為基礎(chǔ)，兼容于ICF，以更廣泛的類目編碼用于描述兒童和青少年的功能和健康狀況以及與其相關(guān)環(huán)境因素[1]。ICF-CY更加注重兒童發(fā)育特征、權(quán)利保障以及環(huán)境因素的影響[2]，為兒童康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)，并為兒童的功能診斷、評(píng)估和干預(yù)提供了方法和工具[3]。

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder,ASD,以下簡(jiǎn)稱“孤獨(dú)癥”)是一種以社會(huì)交流障礙和重復(fù)刻板行為為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙類疾病[4-5]，已發(fā)展成一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。我國(guó)孤獨(dú)癥發(fā)病率約l/100，總患病人數(shù)達(dá)1000萬，其中0～14歲兒童超過200萬[7]。

孤獨(dú)癥作為一種發(fā)展性殘疾[8]，其發(fā)病率逐漸升高。本研究運(yùn)用兒童發(fā)展理論、ICF理論和體育活動(dòng)的相關(guān)理論與方法，設(shè)計(jì)個(gè)別化的適應(yīng)性體育活動(dòng)方案以改善兒童的功能，促進(jìn)其全面發(fā)展。

1 ICF-CY孤獨(dú)癥核心分類集

ICF-CY是一個(gè)健康及與健康相關(guān)因素的分類體系，包括身體功能、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素4個(gè)成分，詳盡地對(duì)人的功能、殘疾和健康狀況進(jìn)行分類和編碼[2]。運(yùn)用ICF-CY可以系統(tǒng)分析兒童的功能狀態(tài)，為制定系統(tǒng)的康復(fù)方法提供依據(jù)[9]。

de Schipper等[10]收集到來自不同學(xué)科225位全球?qū)＜谊P(guān)于孤獨(dú)癥功能和殘疾的意見和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ICF-CY類目更全面地反映孤獨(dú)癥兒童的癥狀；從210個(gè)ICF-CY類目中，最終提取出103個(gè)與孤獨(dú)癥最相關(guān)的類目(至少5%專家確定)，其中9個(gè)與身體結(jié)構(gòu)相關(guān)，35個(gè)與身體功能相關(guān)，37個(gè)與活動(dòng)和參與相關(guān)，22個(gè)與環(huán)境因素相關(guān)。ICF-CY孤獨(dú)癥核心分類集將為孤獨(dú)癥兒童個(gè)體功能的綜合評(píng)估和指導(dǎo)如何科學(xué)測(cè)量提供寶貴工具。

1.1 身體結(jié)構(gòu)與功能

身體結(jié)構(gòu)是軀體如器官、肢體及其構(gòu)成成分的解剖結(jié)構(gòu)，損傷是由于明顯的偏差或損傷造成的身體功能或結(jié)構(gòu)問題[11]。身體功能是指身體各系統(tǒng)的生理功能和心理功能[11]，由身體結(jié)構(gòu)決定，受神經(jīng)系統(tǒng)支配。神經(jīng)系統(tǒng)的問題可以造成動(dòng)作表現(xiàn)的異常，刻板的動(dòng)作損傷是身體功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的問題，如顯著的變異或缺失。

孤獨(dú)癥核心分類集中涉及的身體結(jié)構(gòu)包括神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)(s1)，與消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)(s5)，與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)(s7)，眼、耳和有關(guān)結(jié)構(gòu)(s2)，涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)(s3)。涉及的身體功能包括精神功能(b1)，感覺功能和疼痛(b2)，語音功能(b3)，消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能(b5)，神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能(b7)。

1.1.1 腦結(jié)構(gòu)與精神功能

孤獨(dú)癥兒童腦結(jié)構(gòu)的功能性磁共振成像顯示大腦功能和結(jié)構(gòu)連接出現(xiàn)異常[12]，額葉(s11000)和顳葉(s11001)過度發(fā)育[13]；與正常青少年相比，孤獨(dú)癥兒童右側(cè)頂葉(s11002)和前額葉區(qū)域呈現(xiàn)出功能連接異常增加[14]，影響孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)交往及語言功能(b310、b320、b330)[15]。孤獨(dú)癥兒童的胼胝體(s11070)發(fā)育異常會(huì)破壞大腦不同區(qū)域的連接性，從而造成認(rèn)知障礙[16]。小腦結(jié)構(gòu)(s1104)在感覺和認(rèn)知功能方面起重要作用[17]。Fatemi等[18]發(fā)現(xiàn)，小腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常會(huì)引起神經(jīng)炎癥和氧化應(yīng)激，造成運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙，從而影響孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知功能(b163、b164)，造成行為問題發(fā)生[19]。

孤獨(dú)癥兒童特有的重復(fù)刻板行為，明顯區(qū)別于其他人，沉浸在自我封閉的世界里、對(duì)他人的響應(yīng)度(b1251)極低[20]等特異的生活方式，影響孤獨(dú)癥兒童后期氣質(zhì)的發(fā)展和形成；這些行為可能體現(xiàn)了孤獨(dú)癥兒童的特質(zhì)和自省功能(b125)的缺失。孤獨(dú)癥兒童存在較高的睡眠功能(b134)障礙風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。Kelly等[23]發(fā)現(xiàn)，存在睡眠問題的正常兒童會(huì)伴隨行為問題的發(fā)生，通常兩者相互影響。Yoo等[24]發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致杏仁核和前額葉皮質(zhì)之間連接減弱，對(duì)消極情緒(b152)刺激的反應(yīng)增加。Mazurek等[21]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠問題與自虐、煩躁、注意力(b140)、多動(dòng)有顯著聯(lián)系。魯明輝等[25]發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童大部分存在智力功能(b117)障礙。2000年版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ-TR)指出，75%孤獨(dú)癥兒童伴有智力障礙，但高功能孤獨(dú)癥兒童智商相對(duì)較高，甚至?xí)銎胀ㄋ剑@與孤獨(dú)癥兒童的腦異常因素有關(guān)。

1.1.2 感覺功能和疼痛

在感覺方面，孤獨(dú)癥兒童可能難以調(diào)節(jié)觸覺、聽覺、視覺(b210)和前庭覺(b235)，對(duì)感覺刺激具有高反應(yīng)性或低反應(yīng)性[19]。

孤獨(dú)癥兒童可能存在聽力(b230)障礙，有些兒童對(duì)喊叫自己的姓名判斷不清，有些對(duì)某種聲音會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，但相關(guān)患病率有爭(zhēng)議，主要是因?yàn)槁犃υu(píng)估系統(tǒng)不完整[26]。

觸覺(b265)障礙是孤獨(dú)癥兒童常見的問題之一[27-28]。多數(shù)孤獨(dú)癥兒童抵觸觸覺刺激，尤其對(duì)口、面部觸覺刺激敏感。Silva等[29]研究指出，孤獨(dú)癥兒童觸覺障礙的程度與孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度相關(guān)，提示觸覺障礙的評(píng)估和治療的重要性。

疼痛覺(b280)異常是孤獨(dú)癥兒童常見的特征。Allely等[30]研究指出，孤獨(dú)癥兒童對(duì)疼痛不敏感，這與其重復(fù)刻板動(dòng)作有關(guān)，比如搖晃、拍打手臂，使得體內(nèi)內(nèi)啡肽釋放水平增加，從而減輕疼痛感。

1.1.3 與消化系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能

孤獨(dú)癥兒童常有腸道結(jié)構(gòu)(s540)和功能異常，其由遺傳因素和環(huán)境因素共同引起[31]，這與他們的多種障礙與癥狀，以及對(duì)感官刺激敏感相關(guān)；胃腸道癥狀與孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度之間的呈強(qiáng)相關(guān)性[32]。

孤獨(dú)癥兒童常見的胃腸道癥狀有腹部疼痛、便秘、胃腸道炎，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。Schieve等[33]發(fā)現(xiàn)，3～17歲孤獨(dú)癥兒童患有腹瀉或結(jié)腸炎的比例是同齡兒童的7倍。Mazefsky等[34]發(fā)現(xiàn)，61%孤獨(dú)癥兒童至少患有一種胃腸道疾病，且伴有消化功能(b515)障礙的兒童均存在嚴(yán)重的情感問題。Adams等[35]發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童1/4伴有腹瀉，1/4伴有便秘，胃腸道炎癥影響患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和消化。

1.1.4 與骨骼、肌肉和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)與功能

孤獨(dú)癥兒童對(duì)外界應(yīng)答少，沉浸在自己的世界里。Must等[36]發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童比正常兒童坐的時(shí)間更長(zhǎng)，與肥胖呈正相關(guān)性，從而影響心肺功能。長(zhǎng)期久坐對(duì)脊椎(s7600)的功能會(huì)產(chǎn)生影響[37]，從而對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)展產(chǎn)生不利影響；當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受前反饋和后反饋雙重作用后，會(huì)引發(fā)孤獨(dú)癥兒童重復(fù)性行為、興趣或活動(dòng)，包括刻板或重復(fù)的動(dòng)作[38]，例如拍手、揮動(dòng)手臂或手指運(yùn)動(dòng)(s730)，來回走、持續(xù)用力跺腳(s750)等動(dòng)作。手關(guān)節(jié)(b73021)包括腕關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)，用以評(píng)價(jià)腕和手的動(dòng)作與功能[39]。孤獨(dú)癥兒童重復(fù)刻板的動(dòng)作，尤其是過度手指活動(dòng)，易造成屈指-屈腕肌肉損傷和腱鞘炎。孤獨(dú)癥兒童存在肌張力功能(b735)異常[40-42]，長(zhǎng)期無目的的不隨意運(yùn)動(dòng)(b765)對(duì)其身體形態(tài)及肌肉功能都有影響，如長(zhǎng)期揮動(dòng)某側(cè)手臂，會(huì)影響兩側(cè)手臂肌力平衡。

姿勢(shì)控制異常是影響運(yùn)動(dòng)技能的因素，姿勢(shì)控制在ICF-CY中分類在隨意運(yùn)動(dòng)控制功能(b760)中。通常孤獨(dú)癥兒童難以持續(xù)維持身體處于直立狀態(tài)，或上身前傾，或前后、左右側(cè)傾。Fournier等[43]發(fā)現(xiàn)，安靜狀態(tài)下孤獨(dú)癥兒童的壓力中心有顯著的側(cè)向移位，代表孤獨(dú)癥兒童的簡(jiǎn)單(b7600)或復(fù)雜(b7601)隨意運(yùn)動(dòng)控制功能的代償，而正常兒童沒有這一現(xiàn)象，證實(shí)孤獨(dú)癥兒童姿勢(shì)控制存在異常。這可能與孤獨(dú)癥兒童多模態(tài)感覺整合損傷有關(guān)[44]。孤獨(dú)癥兒童重復(fù)刻板動(dòng)作也同樣說明其姿勢(shì)控制存在問題。長(zhǎng)期持續(xù)某一動(dòng)作或維持某一姿勢(shì)，易使相應(yīng)做功肌肉疲勞累積、肌力不平衡，甚至導(dǎo)致肌肉勞損[45-46]。孤獨(dú)癥兒童長(zhǎng)期搖晃手指、身體等無目的刻板運(yùn)動(dòng)(b7653)是其不隨意運(yùn)動(dòng)功能(b765)的體現(xiàn)。

多數(shù)孤獨(dú)癥兒童存在步態(tài)功能(b770)異常。Weiss等[47]將同齡段的孤獨(dú)癥兒童和正常受試者在長(zhǎng)6 m的電子跑道上進(jìn)行6次步態(tài)信息采集，結(jié)果顯示，兩者在步幅、步長(zhǎng)、步頻、速度、步態(tài)周期時(shí)間、擺動(dòng)時(shí)間等方面均存在差異。Miller等[48]和Downey等[49]也都證實(shí)孤獨(dú)癥兒童的異常步態(tài)，如腳尖模式走路、走路時(shí)手臂配合不協(xié)調(diào)等。

運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常體現(xiàn)在隨意運(yùn)動(dòng)控制功能(b760)異常，如眼手協(xié)調(diào)(b7602)異常、運(yùn)動(dòng)時(shí)軀干與上下肢不協(xié)調(diào)[40,42]。

1.2 活動(dòng)和參與

活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，活動(dòng)受限是個(gè)體在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)可能遇到的困難；參與是投入于生活環(huán)境中，參與受限是個(gè)體投入于生活環(huán)境中可能體驗(yàn)到的問題[11]。與同齡段正常兒童相比，孤獨(dú)癥兒童對(duì)日常活動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)活動(dòng)參與度低，這與其癥狀特點(diǎn)息息相關(guān)。

孤獨(dú)癥核心分類集中涉及的活動(dòng)和參與包括學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)(d1)、一般任務(wù)和要求(d2)、交流(d3)、活動(dòng)(d4)、自理(d5)、人際交往和人際關(guān)系(d7)、主要生活領(lǐng)域(d8)。這些類目及其限定值，可為孤獨(dú)癥兒童運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估和個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的確定提供依據(jù)。

1.2.1 社會(huì)交流障礙

社會(huì)交流障礙影響孤獨(dú)癥兒童的活動(dòng)參與，以及從事團(tuán)體運(yùn)動(dòng)和建立同伴關(guān)系的能力。在交流(d310)方面，孤獨(dú)癥兒童對(duì)于信息的接收和理解存在困難，認(rèn)知較好的孤獨(dú)癥兒童能夠理解簡(jiǎn)單的口頭信息(d3101)，如要求(例如“坐”)，有的可以理解復(fù)雜的口頭信息(d3102)，如問題(例如“今天早飯吃了什么？”)；有語言能力的孤獨(dú)癥兒童具有說(d330)的能力，能用口語簡(jiǎn)單表達(dá)，但仍會(huì)降低活動(dòng)的融入和參與。

式中:分塊平均灰度為μn,整個(gè)圖像平均灰度是為系數(shù)方差。 αn和βn是控制圖像畸變的因子。水印嵌入算法的步驟如算法1所示。

孤獨(dú)癥兒童沉浸在自己的世界里，常獨(dú)自玩耍(d880)，不主動(dòng)與人互動(dòng)交流，基本人際交往(d710)困難，復(fù)雜人際交往(d720)需要在主動(dòng)引導(dǎo)下建立人際關(guān)系(d7200)，如簡(jiǎn)單地一問一答式的口頭交流(d310)、引導(dǎo)握手和擁抱(d335)來表達(dá)友好等，并建立可能永久的人際關(guān)系。

1.2.2 重復(fù)刻板行為

重復(fù)刻板行為阻礙著孤獨(dú)癥兒童的活動(dòng)和參與。因其習(xí)慣在不自主狀態(tài)下使用手或腳重復(fù)同樣的簡(jiǎn)單動(dòng)作，如搖晃手指、跺腳、踮腳尖走路等；他們多喜歡自己到處移動(dòng)(d455)，有的會(huì)在不同地點(diǎn)到處移動(dòng)(d460)，如在房間(d4600)或教室(d4601)內(nèi)走來走去、在廣場(chǎng)或操場(chǎng)等地到處移動(dòng)(d4602)，難以控制自身的行為(d250)。這也會(huì)限制他們的娛樂和休閑(d920)活動(dòng)，活動(dòng)的融合度和參與度大受影響。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)功能障礙

運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響活動(dòng)和參與的一個(gè)重要因素。運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性是參與體育活動(dòng)的重要條件，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)異常限制動(dòng)作的完成情況，影響兒童參與活動(dòng)的信心和興趣。如拍球動(dòng)作，需要很好地手眼協(xié)調(diào)配合才能連續(xù)完成動(dòng)作；但孤獨(dú)癥兒童眼睛固定持續(xù)時(shí)間較短[50]，完成連續(xù)動(dòng)作較困難。姿勢(shì)控制受損直接影響孤獨(dú)癥兒童在活動(dòng)參與中身體姿勢(shì)的保持和穩(wěn)定性[51]，身體存在不同程度的擺動(dòng)現(xiàn)象[43]，難以持續(xù)保持一種姿勢(shì)(d415)。

精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)展異常阻礙著孤獨(dú)癥兒童運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)展，無法達(dá)到相應(yīng)年齡的動(dòng)作水平。在精細(xì)運(yùn)動(dòng)方面，孤獨(dú)癥兒童手的使用(d440、d445)，如使用剪刀、系鞋帶和各種手勢(shì)動(dòng)作等有困難；在粗大運(yùn)動(dòng)方面，孤獨(dú)癥兒童在跑、跳躍方面存在發(fā)育遲緩，影響其除步行以外的移動(dòng)(d455)，多在單腳跳、雙腳跳、跳過障礙物等方面較困難。運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行日常事務(wù)活動(dòng)(d230)也有所影響，如獨(dú)立刷牙、洗手/臉、吃飯、入廁(d530)等。

1.3 環(huán)境因素

環(huán)境因素是指構(gòu)成人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境[11]。環(huán)境因素是孤獨(dú)癥兒童發(fā)展的重要原因，在孤獨(dú)癥兒童的致病因素和日常生活中都起著重要作用。研究表明，環(huán)境因素和遺傳因素影響孤獨(dú)癥的發(fā)病率[6,52]。

社會(huì)支持包括情感支持、有形支持、信息化支持和陪同支持[53]，社會(huì)態(tài)度是指普遍或具體的意見和觀念[54]。有研究指出，孤獨(dú)癥兒童的父母承受著更大的壓力，父母的壓力與身邊熟人、朋友、鄰居等的態(tài)度(e425)，社會(huì)的態(tài)度(e460)，缺乏社會(huì)支持和有效的應(yīng)對(duì)策略[55]，以及孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)[56]。建立良好的社會(huì)環(huán)境，需要全社會(huì)的理解以及社會(huì)服務(wù)、政策和體制的支持(e575)；對(duì)處在學(xué)齡階段的孤獨(dú)癥兒童，應(yīng)在教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策(e585)方面滿足其受教育的權(quán)利；對(duì)孤獨(dú)癥兒童在醫(yī)療康復(fù)方面服務(wù)、體制和政策(e580)，應(yīng)了解孤獨(dú)癥兒童的特點(diǎn)和需求，給予合理的支持和態(tài)度。

2 DSM-Ⅴ中孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的功能特點(diǎn)分析

基于ICF-CY有關(guān)兒童功能與殘疾的理論，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)2013年公布了DSM-Ⅴ[5]，成為孤獨(dú)癥診斷的最新標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)孤獨(dú)癥兒童兩大典型功能障礙：社會(huì)交流障礙(反映人際互動(dòng)和語言溝通方面的不足)和重復(fù)刻板行為(精神運(yùn)動(dòng)功能)[57]。運(yùn)用ICF-CY分析DSM-Ⅴ中描述的重要活動(dòng)和行為特點(diǎn)，可以為孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供全面、個(gè)性化指導(dǎo)。

2.1 社會(huì)交流障礙

DSM-Ⅴ指出，孤獨(dú)癥患者的社會(huì)交流障礙表現(xiàn)在社會(huì)情感互動(dòng)、非語言交流以及人際關(guān)系的處理3個(gè)方面。在社會(huì)情感互動(dòng)中，孤獨(dú)癥患者沉浸在自我封閉的世界里，與外界很少主動(dòng)交流，很難用正常的對(duì)話來表達(dá)自己的情緒和感情(b1671)；注意力(b140)不夠集中，在注意力的保持(b1400)上表現(xiàn)較弱；加上對(duì)聲音的不敏感(b230)，使其對(duì)他人的響應(yīng)度(b1251)也極低[20]。這樣特異性的交往和生活方式，對(duì)孤獨(dú)癥患者后期的特質(zhì)和自省功能(b125)的發(fā)展會(huì)有影響。

在使用非語言交流(d335)方面，孤獨(dú)癥患者的語言和非語言整合能力低下，眼神接觸(b210)和身體語言異常，對(duì)有身體接觸(b265)的交流相當(dāng)抗拒[27-28]，嚴(yán)重的甚至完全不能理解非語言交流。

在人際關(guān)系處理方面，孤獨(dú)癥患者的認(rèn)知功能(b164、b163)障礙也限制其人際關(guān)系的發(fā)展、維持和理解，不能很好適應(yīng)各種社交情境，有的對(duì)同伴交往缺乏興趣。有言語功能障礙的孤獨(dú)癥兒童，說話的流暢性(b330)、語速、語調(diào)等存在問題，綜合性語言(b1672)運(yùn)用能力低下。王晉偉[58]指出，呼吸功能(b440)異常會(huì)影響到孤獨(dú)癥患者的發(fā)音功能(b310)。

2.2 重復(fù)刻板行為

重復(fù)刻板行為與紋狀體異常有關(guān)[59]，表現(xiàn)形式多樣。DSM-Ⅴ指出，重復(fù)刻板行為需至少滿足以下特征中的兩種：刻板重復(fù)的動(dòng)作、刻板重復(fù)的行為、狹窄的興趣范圍、感覺刺激的異常興趣。重復(fù)刻板行為能夠反映孤獨(dú)癥兒童的焦慮、抑郁(b152)和多動(dòng)缺陷等狀態(tài)[60]，對(duì)孤獨(dú)癥兒童的生活、社會(huì)融合以及社會(huì)技能習(xí)得[61]造成影響。有的孤獨(dú)癥兒童喜歡長(zhǎng)期搖晃手指或身體、拍手、跺腳等刻板重復(fù)動(dòng)作，這會(huì)使得體內(nèi)內(nèi)啡肽釋放水平增加，從而降低其對(duì)疼痛覺(b280)的敏感性[30]，為孤獨(dú)癥兒童自傷行為留下隱患；有的孤獨(dú)癥兒童上下學(xué)必須要走同樣的路線，不然會(huì)鬧脾氣；狹窄的興趣范圍使得孤獨(dú)癥兒童難以接受其他的物體或活動(dòng)，如有的孤獨(dú)癥兒童每天拿著呼啦圈在手里左右轉(zhuǎn)動(dòng)，不愿換別的玩具；有的孤獨(dú)癥兒童偏愛觸摸自己的不恰當(dāng)部位，也有的孤獨(dú)癥兒童喜歡聞他人頭發(fā)上的味道等異常的感覺刺激興趣。

3 體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法

孤獨(dú)癥目前還沒有特異性治療方法，目前治療包括藥物、行為治療、心理干預(yù)等，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是重要方法之一。對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)有不同的理解：有將運(yùn)動(dòng)康復(fù)理解為一種治療方法，應(yīng)用治療性運(yùn)動(dòng)以重新獲得或改善喪失的功能；或?qū)⑦\(yùn)動(dòng)康復(fù)作為一種適應(yīng)性體育活動(dòng)，通過體育教育和活動(dòng)，改善孤獨(dú)癥兒童的功能，提高兒童的活動(dòng)和參與水平。體育活動(dòng)對(duì)存在體質(zhì)差、運(yùn)動(dòng)功能缺陷、大肌肉力量弱、協(xié)調(diào)能力低、運(yùn)動(dòng)量明顯不足等情況的改善有明顯效果。

3.1 改善身體結(jié)構(gòu)和功能

適宜的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)有利于改善孤獨(dú)癥兒童的功能和心理狀態(tài)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活適應(yīng)能力。

孤獨(dú)癥兒童不僅存在社會(huì)交流障礙、重復(fù)刻板行為，在運(yùn)動(dòng)方面也存在發(fā)育遲緩，如運(yùn)動(dòng)技能、平衡和姿勢(shì)控制等[62]。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于孤獨(dú)癥兒童功能的發(fā)展至關(guān)重要。

姿勢(shì)控制和平衡是孤獨(dú)癥兒童完成運(yùn)動(dòng)技能的前提和基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)技能是由多個(gè)相關(guān)動(dòng)作組合而成。在孤獨(dú)癥兒童動(dòng)作學(xué)習(xí)的過程中，從單個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作逐漸過渡到多個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作組合再到復(fù)雜動(dòng)作的學(xué)習(xí)，需要循序漸進(jìn)和反復(fù)、多次練習(xí)，為孤獨(dú)癥兒童動(dòng)作技能的形成和更好地實(shí)施適應(yīng)性體育活動(dòng)打好基礎(chǔ)。Vonder等[63]通過對(duì)18名水療作業(yè)治療師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童在接受水療訓(xùn)練后，游泳技能、注意力(b140)、肌肉力量、平衡、觸覺敏感度(b265)、心肺耐力等都得到改善，社會(huì)互動(dòng)或行為也得到改善。Serge等[64]對(duì)10名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行每次60 min，每周3次有氧訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)有氧訓(xùn)練能改善孤獨(dú)癥兒童的睡眠障礙(b134)，運(yùn)動(dòng)技能的提升對(duì)其情緒功能(b152)有積極影響。Casey等[65]通過對(duì)2名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行每次60 min，每周3次，為期12周的溜冰運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥兒童的平衡、運(yùn)動(dòng)等功能得到改善。Neely等[66]對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行Kata技術(shù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其刻板行為明顯減少。Bahrami等[67]發(fā)現(xiàn)，空手道訓(xùn)練能夠改善孤獨(dú)癥兒童交流溝通(b310、b315、b330、b335、b350)障礙。Rafie等[68]發(fā)現(xiàn)，球類運(yùn)動(dòng)有利于改善孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性(b760)和靈敏性。Steiner等[69]發(fā)現(xiàn)，騎馬治療有利于孤獨(dú)癥兒童步態(tài)穩(wěn)定(b770)。

體育游戲是體育運(yùn)動(dòng)范疇的一項(xiàng)內(nèi)容，其內(nèi)容豐富、形式活潑，包括走、跑、跳、投等各種運(yùn)動(dòng)形式，可以組合多種多樣有趣的情節(jié)和競(jìng)賽[70]，趣味性高，要求簡(jiǎn)單，內(nèi)容靈活多變，不需要特定的運(yùn)動(dòng)技術(shù)，可以根據(jù)受試者的能力和興趣進(jìn)行變化；組織形式既可以單人進(jìn)行，也可以多人同時(shí)進(jìn)行。郭雷祥[71]從單人、合作、集體和綜合4種形式分析體育游戲給孤獨(dú)癥兒童帶來的不同改變，如踢毽子、兩人三足、老鷹捉小雞、運(yùn)球接力賽等。張志勇等[72]對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行為期3個(gè)月體育游戲后，孤獨(dú)癥兒童在人際交往(d710、d720)和語言交流方面有明顯變化，問題行為也有所減少。針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的體育游戲干預(yù)，動(dòng)作易完成，有一定趣味性，簡(jiǎn)單的規(guī)則對(duì)孤獨(dú)癥兒童有一定約束作用，能加強(qiáng)其對(duì)指令的反應(yīng)和理解。

體育運(yùn)動(dòng)帶來的效益是多方面的，孤獨(dú)癥兒童接受游泳、球類運(yùn)動(dòng)、溜冰、騎馬等不同的適應(yīng)性體育活動(dòng)，對(duì)其健康和功能的改善也是多方面的。但運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和訓(xùn)練強(qiáng)度的選擇需嚴(yán)格按照孤獨(dú)癥兒童的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行，結(jié)合孤獨(dú)癥兒童的興趣和功能水平，從心理適應(yīng)、肌張力功能、姿勢(shì)控制、身體平衡等方面循序漸進(jìn)地進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練。

3.2 增進(jìn)活動(dòng)和參與

孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)交流障礙限制其各類活動(dòng)參與度，孤獨(dú)癥兒童重復(fù)刻板行為影響其動(dòng)作發(fā)展。為改善社會(huì)交流，可以多設(shè)置團(tuán)體類體育活動(dòng)，增加孤獨(dú)癥兒童與他人接觸的機(jī)會(huì)，如丟手絹、開火車、老鷹捉小雞之類的體育游戲；對(duì)于重復(fù)刻板行為，可以借助輕便簡(jiǎn)單的體育小器材，分散其重復(fù)刻板行為的精力和時(shí)間，如在指導(dǎo)下手握小啞鈴進(jìn)行鍛煉，不僅可以增加肌肉力量，還可以減少重復(fù)刻板行為次數(shù)。

不同年齡的孤獨(dú)癥兒童，功能狀態(tài)也不盡相同。幼兒期多以參與游戲?yàn)橹?，青少年期則以日常生活和娛樂休閑(d920)為主。為了更好調(diào)動(dòng)孤獨(dú)癥兒童的積極性，提高體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效率，應(yīng)結(jié)合其興趣和能力，選擇適合的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，輔以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)等強(qiáng)化刺激；活動(dòng)內(nèi)容和規(guī)則不宜復(fù)雜，應(yīng)有連續(xù)性，實(shí)物操作更有利于幫助他們學(xué)習(xí)和理解。3.3營(yíng)造適宜活動(dòng)和參與的環(huán)境

孤獨(dú)癥兒童易接受簡(jiǎn)單、明了的信息，對(duì)于事物或動(dòng)作的學(xué)習(xí)，需要采用多次重復(fù)教學(xué)；給孩子營(yíng)造一個(gè)適宜的學(xué)習(xí)環(huán)境，給予適當(dāng)?shù)陌踩?，有利于取得孤?dú)癥兒童的信任和依賴?；颊呒彝?yīng)充分了解孤獨(dú)癥的發(fā)病特點(diǎn)和應(yīng)對(duì)方法，給予孤獨(dú)癥兒童積極地態(tài)度和關(guān)懷，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣，為孤獨(dú)癥兒童樹立好的榜樣；與學(xué)校、康復(fù)機(jī)構(gòu)共同參與孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，家長(zhǎng)陪伴并和孩子一起參與體育活動(dòng)，不僅能給孩子增加安全感，有利于促進(jìn)孩子的互動(dòng)交流，更有助于將孤獨(dú)癥兒童的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)日常化[42]。社區(qū)、衛(wèi)生部門以及教育部門(e575、e580、e585)應(yīng)充分發(fā)揮服務(wù)功能，將理解、關(guān)愛孤獨(dú)癥兒童的觀念滲透到工作的方方面面，如定期組織融合體育教育活動(dòng)，為孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)交往搭建平臺(tái)，為孤獨(dú)癥兒童及其家庭營(yíng)造良好的體育活動(dòng)氛圍；政府也應(yīng)在教育、社會(huì)保障及勞動(dòng)和就業(yè)(e590)等方面給予患者更多的公共服務(wù)支持，如適應(yīng)的公共體育設(shè)施、社會(huì)福利保障等。共同為患者營(yíng)造一個(gè)和諧的社會(huì)環(huán)境，使其能夠安全、健康地生活、成長(zhǎng)。

4 小結(jié)與展望

孤獨(dú)癥兒童主要功能障礙在身體結(jié)構(gòu)和功能方面，表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)的異常以及特殊精神功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙；在活動(dòng)和參與方面，在交流和人際交往、手和手臂的靈活使用、步行和移動(dòng)等方面存在障礙。孤獨(dú)癥的主要癥狀社會(huì)交流障礙和重復(fù)刻板行為，限制孤獨(dú)癥兒童的交流和運(yùn)動(dòng)等功能的發(fā)展，影響日常生活、體育活動(dòng)等的參與度，降低孤獨(dú)癥兒童的生活質(zhì)量。

水療、球類運(yùn)動(dòng)、體育游戲等體育活動(dòng)，在促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童整體功能改善方面有效。在ICF-CY理論架構(gòu)指導(dǎo)下，通過對(duì)孤獨(dú)癥兒童功能特點(diǎn)的分析評(píng)估，結(jié)合其興趣和能力，選擇合適的體育活動(dòng)，進(jìn)行適應(yīng)性體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)，形成家庭-學(xué)?；驒C(jī)構(gòu)-社會(huì)共同參與的運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式，能有效改善孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)功能和整體功能。

孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展是通過家庭、照料者以及社會(huì)環(huán)境之間不間斷的互動(dòng)實(shí)現(xiàn)的[73]。在不同時(shí)期，孤獨(dú)癥兒童的功能狀態(tài)也有所不同。ICF-CY理論與方法的結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性能為功能障礙的分析提供全面的功能架構(gòu)，能及時(shí)反映孤獨(dú)癥兒童在不同時(shí)期、不同狀態(tài)下的功能表現(xiàn)，為體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定和選擇提供依據(jù)，形成預(yù)防、保健、治療、康復(fù)四位一體的健康教育體系[74]。

運(yùn)動(dòng)功能障礙在孤獨(dú)癥兒童中普遍存在，已作為孤獨(dú)癥兒童的主要特征[6]；體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以促進(jìn)兒童身心健康。如何應(yīng)用ICF-CY來設(shè)計(jì)綜合的適應(yīng)性體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，從而促進(jìn)兒童的全面發(fā)展，仍需進(jìn)一步深入研究。

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Application of ICF-CY in Analysis of Functioning and Disability,and Physical Activity and Sport Rehabilitation for Children withAutism Spectrum Disorder

SUN Hui-zhen,WANG Guo-xiang,QIU Zhuo-ying,YANG Tao,YIN Rong-bin
1.School of Physical Education and Sport Sciences,Research Center of Disability Evaluation and Sport Rehabilitation,Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215021,China;2.Research Institute of Rehabilitation Information,China Rehabilitation Research Center,WHO Family of International Classifications Collaborating Center in China,Beijing 100068,China

Objective To analyze the characteristics of functioning in children with autism spectrum disorder(ASD)based on the ICF-CY,to discuss the approaches of physical activity and exercise rehabilitation for them.Methods The typical disabilities in children with ASD were analyze based on ICF-CY and literature review.The approaches of physical activity and exercise rehabilitation were discussed.Results There were two kinds of behaviors including repetitive behavior and communication impairments.The main functioning of children with ASD included special mental function and motor function in body function and body structure;interpersonal interactions,hand and arm flexibly use,walking and moving in activity and participation.Individualized physical activity plan for children with ASD should promote the development of motor skills,improve relevant functions and promote all-round developments.Conclusion It is useful to analyze the functioning and disability,to develop individualized plans of physical activity and sport rehabilitation,to improve total functioning and to promote all-round developments.

autism;children;functioning;physical activity;exercise rehabilitation;International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version

WANG Guo-xiang,QIU Zhuo-ying.E-mail：kwang63@163.com(WANG Guo-xiang)；qiutiger@hotmail.com(QIU Zhuo-ying)

R749.94

A

1006-9771(2017)10-1123-07

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.002

[本文著錄格式] 孫慧珍，王國(guó)祥，邱卓英，等.應(yīng)用ICF-CY研究孤獨(dú)癥兒童的功能狀態(tài)與體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10)：1123-1129.

CITED AS：Sun HZ,Wang GX,Qiu ZY,et al.Application of ICF-CY in analysis of functioning and disability,and physical activity and sport rehabilitation for children with autism spectrum disorder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1123-1129.

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(重大科學(xué)研究引導(dǎo)基金項(xiàng)目)(No.2017CZ-7)。

1.蘇州大學(xué)體育學(xué)院，殘疾功能評(píng)定與運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心，江蘇蘇州市215021；2.中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族中國(guó)合作中心，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：孫慧珍(1992-)，女，漢族，江蘇宿遷市人，碩士研究生，主要研究方向：體育與健康、運(yùn)動(dòng)康復(fù)。通訊作者：王國(guó)祥、邱卓英。E-mail：kwang63@163.com(王國(guó)祥)；qiutiger@hotmail.com(邱卓英)。

2017-05-12

2017-09-28)