宋麗君，張家君，盧 川*

(1.泰山醫(yī)學(xué)院放射學(xué)院，山東 泰安 271016；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 泰安 271000)

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用進(jìn)展

宋麗君1，張家君2，盧 川1*

(1.泰山醫(yī)學(xué)院放射學(xué)院，山東 泰安 271016；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 泰安 271000)

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)是一個(gè)涵蓋乳腺X線、超聲及磁共振影像解讀報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。BI-RADS促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化，減少了乳腺影像解讀時(shí)的混淆，是廣泛應(yīng)用于乳腺X線攝影、超聲、MRI中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量保證工具。本文對(duì)BI-RADS的發(fā)展史、臨床價(jià)值、局限性以及與其他影像等技術(shù)結(jié)合的臨床應(yīng)用等進(jìn)行綜述。

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；乳腺腫瘤

美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)于1993年發(fā)布了第1版乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)[1]。該系統(tǒng)先后更新了5版，涵蓋乳腺X線、超聲及MRI的診斷與報(bào)告。本文對(duì)BI-RADS的發(fā)展史、臨床價(jià)值、局限性以及與其他影像等技術(shù)結(jié)合的臨床應(yīng)用等進(jìn)行綜述。

1 BI-RADS發(fā)展史

1.1 第1版 1993年ACR正式推出第1版BI-RADS，內(nèi)容包括：乳腺X線攝影檢查的標(biāo)準(zhǔn)化詞典、總體的報(bào)告結(jié)構(gòu)、最終的評(píng)估分類(lèi)及處理建議。評(píng)估分類(lèi)概括為：0類(lèi)，評(píng)估未完成；1類(lèi)，正常；2類(lèi)，良性；3類(lèi)，可能良性，建議短期隨訪；4類(lèi)，可疑惡性，應(yīng)考慮活檢；5類(lèi)，高度懷疑惡性，應(yīng)采取合適的措施；6類(lèi)，病理證實(shí)為惡性，應(yīng)采取合適的措施[1]。但第一版BI-RADS并未被廣泛接受。1994年，Heilbrunn[2]對(duì)BI-RADS提出質(zhì)疑，指出X線報(bào)告中的不規(guī)范現(xiàn)象源于放射科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)缺乏，而不是術(shù)語(yǔ)問(wèn)題。BI-RADS更嚴(yán)重的缺陷是其僅限于形態(tài)學(xué)，強(qiáng)調(diào)了病變像什么，而不是代表什么。對(duì)此，D'Orsi等[3]發(fā)文進(jìn)行回應(yīng)：經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師比經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)師可更好地做出評(píng)估，醫(yī)師評(píng)估病變的工具就是術(shù)語(yǔ)，如果沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)描述腫塊或鈣化的重要特征，就沒(méi)有方法訓(xùn)練或獲得客觀數(shù)據(jù)以提高診斷特異性，認(rèn)為不能跳過(guò)“形態(tài)術(shù)語(yǔ)”的關(guān)鍵步驟。1995年Baker等[4]報(bào)道采用BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)化詞典在乳腺腫瘤定性診斷時(shí)確實(shí)可提高乳腺活檢的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.2 第2版 1995年第2版BI-RADS基本延續(xù)了第1版框架，但對(duì)第2版BI-RADS的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。在應(yīng)用過(guò)程中，也有研究報(bào)告指出BI-RADS存在的一些問(wèn)題，如：Bérubé等[5]指出由于描述術(shù)語(yǔ)的特異性較低，導(dǎo)致4類(lèi)病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高。Baker等[6]認(rèn)為由于良、惡性描述術(shù)語(yǔ)不全面，且腫瘤圖像復(fù)雜多變，有時(shí)很難找到一個(gè)準(zhǔn)確描述詞來(lái)描述病變。Albendi等[7]則針對(duì)上述問(wèn)題，提出了一些新的描述詞，希望可更準(zhǔn)確地描述病變。

1.3 第3版 1998年第3版BI-RADS增加了圖譜，形象直觀地解釋和定義了每個(gè)描述詞，BI-RADS的臨床應(yīng)用報(bào)告也逐漸增多。2000年Mandelson等[8]應(yīng)用BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)388例不同密度乳腺的病灶進(jìn)行評(píng)估，指出分級(jí)應(yīng)用結(jié)果受乳腺密度影響較大，隨著腺體致密度的增加，BI-RADS對(duì)惡性病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低。Bock等[9]指出，雖然男女乳腺解剖結(jié)構(gòu)、疾病檢查和診斷等方面存在很大差異，但使用BI-RADS對(duì)男性乳腺病灶進(jìn)行分級(jí)，能提高男性乳腺腫瘤診斷的敏感度和特異度。Berg等[10]研究指出，進(jìn)行BI-RADS相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)訓(xùn)練，有助于增加醫(yī)師判斷乳腺病灶影像學(xué)特征的一致性，提高對(duì)惡性病變的活檢建議率。

1.4 第4版 2003年ACR正式出版了第4版BI-RADS，增加了超聲和MRI的內(nèi)容[11]。此版提出對(duì)X線攝影的4類(lèi)病變進(jìn)行亞分類(lèi)，即4A類(lèi)為低度惡性可能、4B類(lèi)為中度惡性可能、4C類(lèi)為惡性可能性較大但非典型的惡性。亞分類(lèi)細(xì)化了BI-RADS診斷分類(lèi)，但未具體介紹這種亞分類(lèi)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其在實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)困難。

1.5 第5版 2013年第5版BI-RADS對(duì)超聲和MRI相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了大幅度更改及擴(kuò)充。如超聲部分，該版去除了粗大鈣化和微鈣化的劃分，根據(jù)位置將鈣化分為3種：腫塊內(nèi)、腫塊外和導(dǎo)管內(nèi)鈣化。取消了“病灶—組織交界(boundary)”、“邊界銳利(abrupt interface)”等描述詞，增加了復(fù)雜囊腫、術(shù)后積液、血管異常等特殊情況[12]。MRI部分，將病灶形狀描述詞“分葉(lobular)”更新為“橢圓(oval)”，邊界“光滑(smooth)”更新為邊界“光整(circumscribed)”，增加了“內(nèi)乳淋巴結(jié)(intromammary lymph node)”及“皮膚病變(skin lesion)”等新內(nèi)容[12]。此外，與乳腺X線相對(duì)應(yīng)，乳腺超聲4類(lèi)腫塊被界定為4A類(lèi)(低度可疑惡性，2%<惡性可能≤10%，)、4B類(lèi)(中度可疑惡性，10%<惡性可能≤50%)、4C類(lèi)(高度可疑惡性，50%<惡性可能≤95%)[12]。該版還新增了超聲彈性成像的內(nèi)容及乳腺解剖、男性乳腺和超聲圖像質(zhì)量等相關(guān)內(nèi)容[13]。

2 BI-RADS的臨床價(jià)值和局限性

2.1 臨床價(jià)值 BI-RADS不但標(biāo)準(zhǔn)化了乳腺影像表現(xiàn)術(shù)語(yǔ)、影像報(bào)告的格式，還對(duì)病變進(jìn)行了分類(lèi)以及不同分類(lèi)病變的處理意見(jiàn)。其中：0類(lèi)評(píng)價(jià)不完全，建議臨床醫(yī)師結(jié)合其他檢查；1類(lèi)陰性病灶，可臨床常規(guī)隨訪12個(gè)月；2類(lèi)良性病灶，建議常規(guī)隨訪6～12個(gè)月；3類(lèi)為可能良性病灶，建議半年內(nèi)進(jìn)行復(fù)查；4類(lèi)為可能惡性，但不是典型的惡性病灶，建議臨床醫(yī)師進(jìn)行穿刺或手術(shù)治療；5類(lèi)高度惡性可能，建議手術(shù)治療；6類(lèi)病理已經(jīng)證實(shí)為惡性，應(yīng)手術(shù)治療。

該系統(tǒng)應(yīng)用于臨床后，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)其臨床價(jià)值進(jìn)行了研究，李洪德等[14]應(yīng)用超聲、鉬靶2種方法篩查了954名婦女，并對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行超聲、鉬靶及兩者組合3種BI-RADS法分類(lèi)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲與鉬靶兩者結(jié)合進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)可提高婦女常規(guī)乳腺篩查中2類(lèi)病灶檢出率，對(duì)于3～4B類(lèi)病灶，超聲比鉬靶的檢出率低。Ying等[15]則指出，單獨(dú)應(yīng)用X線進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)時(shí)，診斷乳腺癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積分別為81.71%、85.44%、76.72%、88.83%、0.886；單純使用超聲進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)時(shí)，診斷乳腺癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積分別為95.53%、80.43%、74.13%、96.84%、0.948。與X線相比，超聲具有更高的敏感度和診斷準(zhǔn)確率，兩者特異度相似。兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷乳腺癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積分別為99.19%、74.70%、69.74%、99.37%、0.955。兩者聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確率與超聲相似，但明顯高于鉬靶。表明單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS對(duì)病灶定性診斷有較好的作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)診斷價(jià)值更高。當(dāng)兩者聯(lián)合不能定性時(shí)，可行MRI進(jìn)一步診斷。Price等[16]研究證實(shí)三者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，鑒別診斷效能更高，可避免不必要的穿刺及手術(shù)。

2.2 局限性 BI-RADS在臨床中雖具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在實(shí)踐中仍存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為BI-RADS在不同觀察者間的變異。Lee等[17]探討了不同醫(yī)師應(yīng)用BI-RSADS描述詞診斷乳腺病灶的一致性，結(jié)果顯示，不同醫(yī)師判斷乳腺病灶有無(wú)鈣化的一致性最好(Kappa值=0.82)，判斷有無(wú)腫塊的一致性好(Kappa值=0.67)，判斷鈣化形態(tài)及分布的一致性中等(Kappa值=0.51、0.60)，判斷病灶對(duì)稱(chēng)性和結(jié)構(gòu)扭曲的一致性弱(Kappa值=0.21、0.28)。高年資醫(yī)師間應(yīng)用BI-RADS診斷乳腺病灶的一致性并不高于低年資醫(yī)師。但BI-RADS應(yīng)用于不同類(lèi)型乳腺病灶的診斷一致性差異較大，因此，在對(duì)乳腺病灶定性診斷時(shí)，應(yīng)考慮到應(yīng)用BI-RADS評(píng)估特殊征象(如病灶對(duì)稱(chēng)性、結(jié)果扭曲)的變異性。

Lee等[18]研究認(rèn)為不同年資影像科醫(yī)師應(yīng)用BI-RADS診斷乳腺病灶時(shí)，高年資住院醫(yī)師間的一致性高于低年資住院醫(yī)師。高年資住院醫(yī)師的ROC曲線下面積為0.78，低年資住院醫(yī)師的ROC曲線下面積為0.52，提示不同工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師間應(yīng)用BI-RADS診斷病灶的差異較大。石健等[19]研究指出，BI-RADS盡管降低了對(duì)影像醫(yī)師的主觀干擾，但其缺少對(duì)不同病變進(jìn)行分級(jí)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，特別是3類(lèi)和4類(lèi)病灶在影像上的表現(xiàn)具有一定的重疊性，有時(shí)不易區(qū)分其良惡性。此外，有研究[20]表明醫(yī)師間對(duì)BI-RADS 3類(lèi)病變的診斷正確性較低；該類(lèi)病變分類(lèi)在不同醫(yī)師間的總體一致性較差[21]。

3 BI-RADS聯(lián)合其他影像技術(shù)的臨床應(yīng)用

為克服BI-RADS的不足，很多學(xué)者探討了該系統(tǒng)與其他影像新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值。

3.1 BI-RADS聯(lián)合應(yīng)變率彈性成像 Arslan等[22]單獨(dú)應(yīng)用BI-RADS診斷時(shí)，其診斷乳腺病灶的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為53%、100%、11.6%、50%、100%，應(yīng)變力彈性成像結(jié)合BI-RADS診斷乳腺病灶的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.5%、86.8%、97.7%、97.1%、89.4%，提示聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)變率彈性成像和BI-RADS時(shí)，乳腺病灶的診斷準(zhǔn)確率、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高，其敏感度、陰性預(yù)測(cè)值降低，兩者聯(lián)合可提高乳腺良惡性病變的鑒別診斷效能。

3.2 BI-RADS聯(lián)合剪切波彈性成像 Wang等[23]在診斷非腫塊型乳腺病灶時(shí)，將剪切波彈性成像技術(shù)納入常規(guī)超聲BI-RADS，發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺癌病灶的最大彈性模量、平均彈性模量、最小彈性模量、彈性模量比值及硬邊征均高于良性非腫塊型病灶(P均<0.05)，其診斷敏感度有所下降，但特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值有所提高，降低了良性病灶中67.7%不必要的臨床活檢。

3.3 BI-RADS聯(lián)合CEUS 研究[24]表明，單獨(dú)應(yīng)用超聲BI-RADS診斷乳腺癌的特異度、敏感度和準(zhǔn)確率分別為77.9%、88.9%、84.0%，采用CEUS聯(lián)合BI-RADS可提高診斷特異度、敏感度和準(zhǔn)確率到82.1%、96.9%、90.3%。單獨(dú)使用超聲BI-RADS的ROC曲線下面積小于兩者聯(lián)合時(shí)的曲線下面積。

3.4 BI-RADS聯(lián)合三維能量多普勒超聲(three-dimensional power doppler sonography, 3D-PDS) 劉聰?shù)萚25]應(yīng)用3D-PDS結(jié)合BI-RADS診斷乳腺病灶，獲得ROC曲線下面積為0.866，大于單獨(dú)應(yīng)用超聲BI-RADS及3D-PDS的ROC曲線下面積(0.820、0.727)。

3.5 MRI BI-RADS征象與乳腺癌分子亞型相關(guān)性研究 Navarro Vilar等[26]研究結(jié)果表明，MRI BI-RADS描述征象與乳腺癌病理亞型有顯著的相關(guān)性，如三陰性型乳腺癌表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，類(lèi)似于良性病變，易漏診；Lminal型乳腺癌常呈形態(tài)欠規(guī)則、邊界不清、毛刺征等惡性征象，漏診較少。

3.6 BI-RADS聯(lián)合雙能量對(duì)比增強(qiáng)光譜乳腺X線成像(dual-energy contrast-enhanced spectral mammography， DE-CESM) 有學(xué)者[27]將DE-CESM與BI-RADS結(jié)合，評(píng)估乳腺癌篩查中的97例腫塊型微鈣化病灶，并與真空輔助活檢后病理相對(duì)照,結(jié)果顯示，其診斷的總體準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.24%、88.89%、86.56%、72.72%和95.08%。

綜上所述，通過(guò)5次修訂，BI-RADS規(guī)范了乳腺超聲、鉬靶和MRI表現(xiàn)術(shù)語(yǔ)、影像報(bào)告的格式，還對(duì)病變進(jìn)行了分類(lèi)，并提出了不同分級(jí)病變的處理意見(jiàn)，從而對(duì)乳腺疾病的處理起指導(dǎo)作用。超聲、鉬靶和MRI的聯(lián)合應(yīng)用，以及與其他影像等技術(shù)相結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確率、特異度等。但該系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)尚未被一些醫(yī)師應(yīng)用于臨床，在今后應(yīng)充分重視該系統(tǒng)的應(yīng)用，以提高乳腺疾病的診治水平。

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Clinicalapplicationsofbreastimagingreportinganddatasystem

SONGLijun1,ZHANGJiajun2,LUChuan1*

(1.SchoolofRadiology,TaishanMedicalUniversity,Tai’an271016,China; 2.DepartmentofUltrasound,theAffiliatedHospitalofTaishanMedicalUniversity,Tai’an271000,China)

Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) is a standardized system for reporting breast pathology covered mammography, ultrasound and MRI. BI-RADS improves the standardization in interpretation of medical imaging and reduces the confusion of breast imaging interpretation. It is a widely accepted risk assessment and quality assurance tool in mammography, ultrasound and MRI. The development history, clinical applications, limitations of BI-RADS, as well as the clinical applications combined with other imaging techniques were reviewed in this article.

Breast imaging reporting and data system; Breast neoplasms

宋麗君(1988—)，女，山東臨沂人，在讀碩士。研究方向：淺表器官及腹部超聲診斷。E-mail： sssonglijun@163.com

盧川，泰山醫(yī)學(xué)院放射學(xué)院，271016。E-mail: clu@tsmc.edu.cn

2017-04-07

2017-08-21

R737.9; R445

A

1003-3289(2017)11-1728-04

10.13929/j.1003-3289.201704026