李望晨，張利平，蔡維生，王樹華

[濰坊醫(yī)學院 公共衛(wèi)生與管理學院（山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心），山東 濰坊 261053]

醫(yī)患失信危機歸因分析及互信關系改善若干對策探討*

李望晨，張利平，蔡維生，王樹華

[濰坊醫(yī)學院 公共衛(wèi)生與管理學院（山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心），山東 濰坊 261053]

文章闡述了信任形成的社會機制，分析了加強醫(yī)患信任的迫切性，解讀了醫(yī)患關系和醫(yī)患信任的基本內涵。從體制、醫(yī)院、醫(yī)生、患者和信息地位等層面出發(fā)，剖析醫(yī)患信任缺失的根源或誘因。對醫(yī)患信任危機緩解途徑以及互信關系改善對策作出若干探討。

醫(yī)患信任；失信危機；歸因分析；改善對策

當前社會處于結構調整改革階段，由傳統(tǒng)地域型向開放流動型轉變，網絡自媒體迅速普及，改變公民追求權益的意識及途徑，社會內部矛盾隨機發(fā)生。在醫(yī)療服務行業(yè)，公民健康權益訴求意識增強，對醫(yī)療服務質量抱有更高預期，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均，多方利益主體間矛盾多樣化顯現，醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛，甚至于醫(yī)患沖突等危機事件時見報道并引發(fā)社會普遍關注。本文圍繞醫(yī)患關系內涵、醫(yī)患失信原因和醫(yī)患互信改善進行思辨性探討，與醫(yī)療工作者和社會研究者共商互信關系改善的對策。

1 醫(yī)患信任的迫切性

醫(yī)患關系是醫(yī)療實踐中形成的醫(yī)生與患者之間社會關系的特殊表現形式，這種關系貫穿于整個醫(yī)療服務過程[1]。醫(yī)患信任是人際間信任關系在醫(yī)療行業(yè)的折射與反應，和諧醫(yī)患關系有助于診療方案順利實施，提高醫(yī)療機構競爭力和醫(yī)療資源使用率，彰顯醫(yī)療服務的社會公益性。醫(yī)患信任對醫(yī)生守護職業(yè)道德、行仁愛之術，以及維護醫(yī)療技術、醫(yī)療政策、醫(yī)療制度有效性提出較高要求。一方面，由于醫(yī)學的高度專業(yè)性，醫(yī)患之間具有信息不對稱性，診療過程不能簡化為醫(yī)生開藥、患者聽從程序，涉及診療方案溝通與決定、醫(yī)患雙方法律權利與義務等，診療服務復雜性決定醫(yī)患關系的特殊性；另一方面，醫(yī)患之間信任缺失極易引起雙方誤會，引發(fā)醫(yī)患糾紛。診療的高風險使醫(yī)療服務有不確定性，若患者對醫(yī)生診療方案不信任，一旦診療服務過程中發(fā)生意外，患者會追責于醫(yī)生診斷與治療失誤，醫(yī)患糾紛也就此發(fā)生。近些年，醫(yī)患糾紛和醫(yī)患沖突呈高發(fā)、頻發(fā)態(tài)勢，醫(yī)患關系惡化與醫(yī)患信任危機結伴相生，互為誘導，醫(yī)患矛盾對醫(yī)療秩序、社會和諧造成嚴重的負面影響[2-3]。據國家衛(wèi)計委不完全統(tǒng)計，2013、2014年全國醫(yī)療糾紛發(fā)生數分別為 12.5萬、11.5萬左右，嚴重傷醫(yī)、殺醫(yī)案件分別為16起、56起，數量之多令人震驚，嚴重破壞正常的醫(yī)療環(huán)境[4]。

2 醫(yī)患失信原因剖析

政府機構和醫(yī)療行業(yè)均有義務從體制、社會、媒體、醫(yī)院、醫(yī)生及患者等多層面深刻剖析醫(yī)患關系惡化現象與醫(yī)患信任缺失的根源[5]。

2.1 體制方面

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革背景下，醫(yī)療行業(yè)引入市場競爭機制，醫(yī)療技術先進性提升、醫(yī)護員工分工精細化。但是國家醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)事法律制度、保險福利制度、特困救助機制、合作醫(yī)療制度有待健全，醫(yī)療事故鑒定操作程序也需簡化。我國醫(yī)療資源總量有限，資源質量、規(guī)模和可及性配置在地區(qū)、城鄉(xiāng)、醫(yī)院及不同收入或職業(yè)群體之間不均衡。近些年，公立醫(yī)院財政投入無法滿足發(fā)展建設和行業(yè)競爭對資金增長地需要，一部分醫(yī)院過度追求市場化、商業(yè)化，衛(wèi)生政策監(jiān)管及規(guī)范效力滯后，出現重私利且輕公益的個別現象。在社會開放、經濟發(fā)展和科技進步背景下，公民法制觀念增強，對健康權尊重、保障和實現的訴求也被賦予新的時代內涵[6]。

2.2 醫(yī)院方面

近些年來，醫(yī)療行業(yè)對利益追求的動機越來越強烈，公立醫(yī)院數量空前擴張，在行業(yè)間對資源或資本攫取為目標開展競爭，為增大經營規(guī)模，提高醫(yī)療總收入，將財政總收入作為管理者任期政績，普遍將醫(yī)生個人工資與其創(chuàng)收能力相掛鉤，不是將醫(yī)療質量改革和服務水平提高作為最終取向。政府對公眾預防保健、康復指導等衛(wèi)生資源投放能力相對萎縮，政府對公立醫(yī)院經費撥付力度越來越小，醫(yī)院財政收入大部分依靠自主創(chuàng)收，迫于同行競爭和本身發(fā)展需要，不斷引進新技術、新儀器及新設備來改善軟硬件環(huán)境，提升社會影響力和擴大行業(yè)競爭層次，不可避免加劇了對盈利的追求。醫(yī)院各級隸屬機構之間干預機制不銜接、不完備，對醫(yī)療糾紛現象缺乏應急預案與處置經驗，輿情發(fā)生后忽視與媒體、社會及官方機構的協(xié)同聯(lián)動，引發(fā)醫(yī)患矛盾升級。

2.3 醫(yī)生方面

醫(yī)患關系存在于醫(yī)生與患者之間，糾紛或沖突多是由患者對醫(yī)生單方向發(fā)起的。站在醫(yī)生立場來說，醫(yī)療職業(yè)的前期培養(yǎng)投入成本很大，他們以優(yōu)秀高考成績考取醫(yī)學專業(yè)，以5～11年完成繁重課業(yè)，見習、實習中奔走于課堂與病房，畢業(yè)時入職壓力陡增，要經過多年規(guī)范化培訓以及職業(yè)資格證的取得。工作任務繁重，作息無規(guī)律，壓力大，時刻處在應激狀態(tài)，其薪酬待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境與其專業(yè)性勞動數量、質量付出不成正比，難以獲得等價補償。部分醫(yī)生受組織結構、規(guī)章制度及社會環(huán)境影響，承受集體和機構創(chuàng)收的壓力。醫(yī)療技術和經驗能力參差不齊，亦造成處置失范或人為責任。

2.4 患者方面

在社會信任機制失范和醫(yī)患信任關系滑坡背景下，醫(yī)患之間信任關系也降低到了更差水平，造成醫(yī)療糾紛沖突事件頻現。患者主觀夸大醫(yī)療行業(yè)“市場盈利性”，對醫(yī)院、醫(yī)生產生彌散性消極認知，不是以信賴、體諒、理解及感恩的心態(tài)，而是用懷疑、猜忌等感情色彩去歪曲感受，不相信醫(yī)生會對患者負責任，不相信醫(yī)術水平、治療方案及費用合理性?；颊呷狈︶t(yī)療衛(wèi)生科普知識，忽視疾病機制不明性、轉歸反復性、個體療效差異性、醫(yī)學技術有限性及診療方案風險性，對治療效果有不切實際的期望[6]。

2.5 信息方面

醫(yī)患關系日益復雜、矛盾沖突越發(fā)尖銳，患者健康權益保障缺失、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化，這也是醫(yī)生和患者的角色定位或立場差異引起的。由于醫(yī)療技術高度專業(yè)化，醫(yī)生在器械、儀器及設備等資源處置權、話語權方面享有權威，患者信息不對稱且地位不對等，疾病知識獲取途徑窄、成本高[7]。醫(yī)患之間被動建立在契約型信任基礎上，對整個診療方案表現出妥協(xié)性、依賴性、信從性及忠實性。然而這種信任卻經常以主觀直覺或情感色彩為前提，在疾病診療過程中有不確定性，若診療預期不能如愿，患者就會排斥醫(yī)生意見、抵觸治療方案，甚至走向防范、戒備、隔閡及對立。

3 醫(yī)患互信改善對策

3.1 體制方面

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革過程中，醫(yī)療系統(tǒng)運營權不能過分由市場操控，應通過規(guī)范引導使醫(yī)院回歸公益性，通過干預政策修訂及改革方向調整，限制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，重視內涵發(fā)展，杜絕失范行為。政府對資源規(guī)劃起宏觀調控作用，保障醫(yī)療資源分配的科學性和均衡性。衛(wèi)生行政部門應修訂醫(yī)事法律，完善醫(yī)療保險籌資制度、藥品零差價制度及分級轉診制度，提高醫(yī)療資源配置效率，減小地區(qū)或城鄉(xiāng)之間差距。引導社會力量或民營資本辦醫(yī)，擴大醫(yī)療救助的社會惠及面，恢復醫(yī)療行業(yè)整體公益性，為醫(yī)患關系改善營建社會大環(huán)境，為醫(yī)患信任打造新生態(tài)。在當前社會轉型期，醫(yī)療行業(yè)信任機制的重建、監(jiān)管和維護，各項綜合改革措施的落實，需要政府委托行政機構或科研院所剖析深層次原因，探求應對策略，必要時須通過法律強制手段以維護醫(yī)療行業(yè)運營秩序。有關部門要重視醫(yī)療系統(tǒng)行風塑造和職業(yè)價值觀建設，樹立“為人民健康服務”宗旨和“以人為本、誠信敬業(yè)、文明行醫(yī)”理念，切實保障公民基本健康權益。在政府主導下聯(lián)合醫(yī)療司法機構，推動仲裁委或醫(yī)調委職能的有效發(fā)揮。

3.2 信息方面

輿論是把雙刃劍，為社會矛盾或沖突現象解決提供成本低、可及性好的交流平臺，但也會使社會現實問題在虛擬空間中無限放大。媒體需要相關法律和制度的規(guī)范引導，確保其立場端正、角色明確及權限分明，不應過度、超時及過于集中個別現象的追蹤報道。在醫(yī)患沖突事件面前，媒體應樹立大局觀念并發(fā)揮引導作用，澄清事實，理性疏導，如實報道事態(tài)進展。網絡媒體不能傾向于感情色彩化報道，應主動發(fā)揮建設性宣教或督導作用，協(xié)助官方機構正面介入，多引導社會、專家及官方力量去制定意見，搶占輿論制高點，不包庇，不回避，重事實，求客觀，積極回應民眾關切。媒體應營造正能量輿論氛圍，消除社會對醫(yī)療行業(yè)誤解與偏見，增進社會對醫(yī)生、醫(yī)療制度和醫(yī)療行業(yè)整體性信任。媒體還有義務向公眾解讀國家醫(yī)療衛(wèi)生政策、疾病診療流程，引導醫(yī)患雙方通過協(xié)商、仲裁或法律途徑解決矛盾，最終改善醫(yī)患關系，增進醫(yī)患信任。

3.3 患者方面

患者應積極普及常規(guī)疾病診療知識，通過宣傳冊、宣傳欄及壁掛廣告等方式自覺接受醫(yī)療知識再教育。患者應了解疾病發(fā)生、發(fā)展及轉歸規(guī)律，熟悉醫(yī)療服務工作特殊性、醫(yī)療技術有限性及手術過程風險性，以及患者個體敏感性和治療效果差異性，消除對醫(yī)生猜忌、對立等不良心理，積極與醫(yī)生溝通，給予醫(yī)護人員更多尊重、理解及包容，對治療方案的有效性充滿信心，配合診療方案實施，降低對醫(yī)生不切實際的期望并減少無理的非分苛求。在醫(yī)療糾紛事故面前，要通過正當途徑維護權益，把握維權尺度，絕對不要限制醫(yī)務人員的診療權利，攪亂醫(yī)療場所公共秩序。

3.4 醫(yī)院方面

醫(yī)院要完善質量監(jiān)管和風險評估制度，及時修訂、增補及更新醫(yī)療糾紛處置預案，對醫(yī)生加強職業(yè)道德宣教，向基層科室落實管帶責任。醫(yī)院要凈化行業(yè)風氣，對“索要紅包”“收取回扣”“過度治療”及“私自走穴行醫(yī)”等不當謀利嚴肅治理，清查醫(yī)療行業(yè)中形形色色的各類潛規(guī)則行為，對灰色利益圈子給予規(guī)范整頓，對各類違背職業(yè)道德的投機行為進行督查和懲戒。醫(yī)院應完善質控體系和評審標準，優(yōu)化就診流程，提高醫(yī)療服務系統(tǒng)的運行效率，對各類大小摩擦事件進行日常監(jiān)控、整理和總結，加強對醫(yī)療糾紛案例全員培訓，制定危機應急預案，提高醫(yī)護人員防備意識和處置解決能力，以及吸納公共場所的治理模式來監(jiān)護診療場所的秩序。在醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛面前不推諉、不避諱、不偏袒，主動尋求官方和媒體合作，為矛盾沖突設置緩沖區(qū)，及時介入，澄清真相，平息輿情。

3.5 醫(yī)生方面

醫(yī)生應牢記“救死扶傷”使命，自覺抵制不當謀利現象，對個別人員的違規(guī)行徑進行檢舉或斗爭，共同維護醫(yī)療職業(yè)群體的聲望。醫(yī)護人員對患者要具有同理心、人道主義及利他奉獻精神，通過親情尊愛方式贏取對方信任，共同樹立戰(zhàn)勝病魔的信心和決心。對患者多給予體諒安慰、解疑釋惑及消除隔閡，主動通過講座、隨訪等方式指導其康復，滿足患者全方位人性需求，保證整體治療方案的安全性、經濟性及科學性，以精道的業(yè)務能力、博學的醫(yī)療知識及嫻熟的診療技術贏取患者信賴。醫(yī)生還應換位思考，覺知患者所思所愿，通過形象化解釋及合理化渠道引導患者參與診療方案制定，盡量緩解醫(yī)生與患者之間的信息不對稱和地位不對等。

總之，醫(yī)患關系是生態(tài)表象，醫(yī)患信任是基準目標。只有在社會體制革新、公共關系轉型、網絡媒體自律、醫(yī)院規(guī)范引導、醫(yī)生不忘初心、患者理性包容及醫(yī)療信息普及等多方面努力下，醫(yī)患和諧相往、互尊互信之美好愿望才能在潛移默化中悄然實現。

[1]寧麗紅.患者信任醫(yī)生的影響因素及其改善途徑研究[D].濟南：山東大學,2013.

[2]周國朝,金萍,陸慶艷.醫(yī)患糾紛的多重性研究與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(9)：662-664.

[3]王尚改.醫(yī)患關系：令人痛心與糾結的話題[J].江淮論壇,2013(11)：145-147.

[4]蓋純,張祎.去年全國發(fā)生醫(yī)療糾紛11.5萬起較上一年降8.7%[N].人民日報,2015-01-22(9).

[5]周奕,李倫.中國傳統(tǒng)醫(yī)患誠信模式及其當代價值[J].湖南大學學報（社會科學版）,2014,28(5)：116-120.

[6]任夢華,詹璐.基于公民健康權視野的醫(yī)患和諧機制構建[J].江海學刊,2014(3)：143-147.

[7]陳虹,高云微.醫(yī)患關系中的話語權重構[J].新聞與傳播研究, 2013(11)：68-86.

（李科 編輯）

R052

C

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.033

1005-8982（2017）06-0142-03

2016-03-09

教育部人文社科基金（No：15YJCZH087）；山東省自然科學基金（No：ZR2015HL101）；山東省高校人文社科項目（No：J14W21）；山東省統(tǒng)計科研項目（No：KT16230、KT16231）；中華醫(yī)學會醫(yī)學教育項目（No：2016A-RW007）

張利平，E-mail：443478679@qq.com