杜志勇 賀新寧 張水清 郭偉 盧生偉

(株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱科，湖南 株洲 412007)

三種手術(shù)術(shù)式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經(jīng)功能的影響

杜志勇 賀新寧 張水清 郭偉 盧生偉

(株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱科，湖南 株洲 412007)

目的 觀察三種手術(shù)術(shù)式治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經(jīng)功能的影響。方法 將128例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷病例依據(jù)手術(shù)方式分為三組：前路組(41例)、后路組(40例)和前后路聯(lián)合組(47例)。前路組行經(jīng)前路復位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)；后路組行后路復位減壓側(cè)塊鋼板固定融合術(shù)；前后路聯(lián)合組行前后路聯(lián)合復位減壓固定融合術(shù)。觀察三組術(shù)后12個月骨折脫位恢復情況以及脊髓神經(jīng)功能恢復情況。結(jié)果 (1)術(shù)后12個月，前后路聯(lián)合組的Cobb角、椎體水平移位距離均小于前路組和后路組(P<0.05)；而前路組和后路組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)術(shù)后12個月，前后路聯(lián)合組JOA評分及JOA評分改善優(yōu)良率均高于前路組和后路組(P<0.05)；前路組和后路組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 前后路聯(lián)合手術(shù)能更好地恢復頸椎解剖結(jié)構(gòu)，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復。

下頸椎； 骨折脫位； 脊髓損傷； 術(shù)式

下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷處理較為棘手，致殘率較高[1]，如何降低手術(shù)風險、改善患者預后是骨科臨床工作者均需認真考慮的問題。目前，對該類患者手術(shù)治療存在不同的入路方案，但對各術(shù)式的優(yōu)劣并未形成統(tǒng)一認識[2]，需深入研究加以明確。本資料觀察了前路、后路及前后路聯(lián)合入路方案治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效及對神經(jīng)功能影響的差異，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于2012年3月至2014年10月我院收治的下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者，均經(jīng)CT、X片或MR以及實驗室檢查確診。選擇術(shù)前評估前路、后路以及前后路聯(lián)合均可獲得良好手術(shù)效果的病例納入本資料。排除及剔除標準：(1)年齡不滿18周歲的未成年人以及滿70周歲的老年人；(2)致傷至手術(shù)時間超過3 d者；(3)合并嚴重肝、肺、腎及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和腫瘤患者；(4)頸椎存在陳舊性骨折、既往頸椎畸形以及存在骨結(jié)核病者；(5)存在認知障礙、精神病、過敏體質(zhì)者；(6)未簽署知情同意書者。共128例納入本資料。依據(jù)選擇手術(shù)方式的不同分為三組：前路組、后路組和前后路聯(lián)合組。前路組41例，其中男27例，女14例；年齡19～68(41.25±15.28)歲；致傷至手術(shù)時間0.5～3(1.84±1.17) d；致傷原因：高處跌落25例，交通意外11例，暴力損傷5例；ASIA分級：A級7例，B級16例，C級12例，D級6例。后路組40例，其中男28例，女12例；年齡18～66(40.63±14.05)歲；致傷至手術(shù)時間0.5～3(1.74±0.96) d；致傷原因：高處跌落22例，交通意外12例，暴力損傷6例；ASIA分級：A級5例，B級17例，C級10例，D級8例。前后路聯(lián)合組47例，其中男31例，女16例；年齡18～69(41.34±14.80)歲；致傷至手術(shù)時間0.6～3(1.68±0.85) d；致傷原因：高處跌落27例，交通意外13例，暴力損傷7例；ASIA分級：A級9例，B級19例，C級14例，D級5例。三組性別、年齡、致傷至手術(shù)時間以及致傷原因、損傷程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 各組均完善術(shù)前化驗、檢查，術(shù)前連接心電監(jiān)護、血氧飽和度儀等。常規(guī)消毒、鋪設(shè)無菌洞巾，進行麻醉、氣管插管等。(1)前路組：行經(jīng)前路復位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)。取仰臥位。胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣行橫切口，分離皮下組織、肌肉和筋膜，縱向切口暴露受損椎體。在C型臂X光機定位下?lián)伍_受損椎體，清除椎間盤及周圍組織，去除受損椎體至硬膜隆起。用撐開器復位，完成椎體間隙減壓，將三面骨質(zhì)的自體髂骨嵌入后放松牽引，并用塑形鋼板固定椎體。最后放置引流管、逐層縫合創(chuàng)口，頸托外固定。(2)后路組：行后路復位減壓側(cè)塊鋼板固定融合術(shù)。取俯臥位。沿受損椎體后行正中切口，分離周圍皮下組織、肌肉以充分暴露受損椎板及關(guān)節(jié)突。巾鉗牽引棘突復位，清除積液、韌帶及碎骨片，完成減壓并保持頸椎過伸位。脫位椎體上下側(cè)塊鋼板固定，螺釘傾斜30°確保與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行。最后放置引流管、逐層縫合創(chuàng)口，頸托外固定。(3)前后路聯(lián)合組：行前后路聯(lián)合復位減壓固定融合術(shù)。先取俯臥位行后路入路術(shù)。頸后正中切口分離皮下組織、肌肉等，暴露受損椎體，進行撬撥復位。復位困難者切除相關(guān)小關(guān)節(jié)突，椎板減壓后行側(cè)塊螺釘鋼板內(nèi)固定，后進行植骨融合。后入路結(jié)束后仰臥位行前路入路術(shù)，切口、分離組織以及清除受損椎體、減壓、自體髂骨嵌入等同前路組，后用鋼板固定。最后放置引流管、逐層縫合創(chuàng)口，不用頸托外固定。各組術(shù)后均給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后1～3 d拔出引流管，均適時開始活動，循序功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)X線檢查：檢查手術(shù)前、后的Cobb角、椎體水平移位距離等指標以評價骨折脫位復位情況。(2)脊髓神經(jīng)功能評估：采用日本整形外科學會(JOA) 頸椎病神經(jīng)功能判定評分標準評定，JOA改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分) ×100%。脊髓神經(jīng)功能恢復效果評價為，優(yōu)：JOA改善率>75%；良：JOA改善率50%～75%；可：JOA改善率25%～49%；差：JOA改善率<25%，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行處理。率的比較采用χ2檢驗，計量資料組內(nèi)檢驗用t檢驗，組間兩兩比較先進行方差分析后采用SNK-q檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組骨折脫位復位情況比較 三組術(shù)前 Cobb角、椎體水平移位距離比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后12個月，三組上述指標均較本組術(shù)前明顯改善意義(P<0.05)。三組各指標兩兩比較，各統(tǒng)計組方差齊，SNK-q檢驗顯示前后路聯(lián)合組分別與前路組、后路組比較，各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，前路組與后路組間各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各指標前后路聯(lián)合組改善幅度最大。見表1。

表1 三組骨折脫位復位情況比較±s)

注：與本組術(shù)前比較，△P<0.05；與前路組術(shù)后比較，▲P<0.05；與后路組術(shù)后比較，▼P<0.05。

2.2 三組脊髓神經(jīng)功能恢復情況比較 術(shù)前前路組、后路組、前后路聯(lián)合組JOA評分分別為：(6.87±2.27)分、(6.93±2.15)分、(6.89±2.32)分，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后12個月JOA評分分別為：(13.27±2.27)分、(13.43±2.45)分、(15.68±3.12)分，三組均較本組術(shù)前明顯改善(P<0.05)。三組JOA評分兩兩比較，方差齊，SNK-q檢驗顯示前后路聯(lián)合組分別與前路組、后路組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，前路組與后路組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，前后路聯(lián)合組JOA評分改善幅度最大。從JOA評分改善優(yōu)良率來看，三組分別為：78.48%、75.00%、93.62%，前后路聯(lián)合組優(yōu)良率均高于前路組和后路組，而后兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組脊髓神經(jīng)功能恢復情況比較[n(%)]

注：與前路組術(shù)后比較，△P<0.05；與后路組術(shù)后比較，▲P<0.05。

3 討 論

手術(shù)治療下頸椎骨折脫位目前主要有三種不同的手術(shù)入路方式，但選擇何種手術(shù)方式并不容易。從已有理論來看，手術(shù)方式選擇的不同主要考慮脊髓受壓方向、頸椎骨折部位以及如何更大程度重建頸椎的穩(wěn)定性[3]，但即使如此，臨床手術(shù)術(shù)式的選擇施術(shù)者仍有一定的隨意性，仍有不少醫(yī)者或單純選擇前路入路或單純選擇后路入路，并認為單純一種入路方式也有較好的手術(shù)效果[4-5]，選擇何種手術(shù)入路尚未定論。近年來隨著前后路聯(lián)合入路手術(shù)方式的興起，使這一懸而未決的問題進一步復雜化。拋開三種手術(shù)方式各自最佳適應證的困擾，為明確其中最優(yōu)者，本資料中各組病例的選擇并非隨機，是綜合分析患者臨床癥狀及影像學資料等因素后篩選出的，術(shù)前評估顯示所有病例三種手術(shù)入路方式均可獲得滿意的預期效果。前路組選擇經(jīng)前路復位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式被認為適用于前方結(jié)構(gòu)為主的損傷(如椎體骨折、椎間盤撕裂)以及骨塊突入椎管、椎間不穩(wěn)定、后凸畸形等，優(yōu)點是其具有體位改變少，易暴露，出血少，減壓較為徹底，以及殘留頸痛發(fā)生率低，術(shù)后恢復快等特點[6]。后路組選擇后路復位減壓側(cè)塊鋼板固定融合術(shù)，該術(shù)式被認為適用于一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折脫位并頸椎脫位不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突和/或椎板骨折以及多節(jié)段頸椎管狹窄等，其優(yōu)點是符合生物力學，穩(wěn)定性好，可直接解脫關(guān)節(jié)絞鎖等[7]。前后路聯(lián)合組行前后路聯(lián)合復位減壓固定融合術(shù)，該術(shù)式被認為適用于頸椎骨折累及前、后柱等各種不穩(wěn)定型發(fā)作的下頸椎骨折脫位，其優(yōu)點是一次性使脫位復位，減壓確切，頸椎近期/遠期穩(wěn)定性好以及植骨融合率高等[8]。可見三種術(shù)式的優(yōu)勢有所不同，然何種最佳需要實踐驗證。本資料結(jié)果顯示，前后路聯(lián)合組骨折脫位復位情況、脊髓神經(jīng)功能恢復情況均優(yōu)于其他兩組，顯示該術(shù)式效果更好。

綜上所述，筆者認為下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷選擇前后路聯(lián)合入路效果更好，能更好地恢復頸椎解剖結(jié)構(gòu), 有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復。此術(shù)式不單適用于復雜性損傷[9]，對前路、后路均可行的頸椎損傷亦是如此，因其能彌補單純前路或后路手術(shù)的不足，術(shù)后無再脫位、植骨塊移位以及塌陷之慮[10]，且能為脊髓功能的恢復創(chuàng)造更好的條件。但需要注意的是前后路聯(lián)合入路手術(shù)術(shù)式相對復雜，對施術(shù)者要求較高，且手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)面大以及費用較高，故術(shù)前也需考慮患者的耐受力以及家庭經(jīng)濟承受能力。

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