杜立 梁顯泉 葛美 李紅平 楊克萍 陳寧 祝茜

(貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550081)

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超劑量異煙肼結(jié)合地塞米松鞘內(nèi)治愈難治性結(jié)核性腦膜腦炎1例報告

杜立 梁顯泉 葛美 李紅平 楊克萍 陳寧 祝茜

(貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550081)

加大劑量異煙肼+地塞米松; 難治性結(jié)核性腦膜炎; 鞘內(nèi)注射

難治性結(jié)核性腦膜炎,目前推薦的治療方案為四聯(lián)抗癆結(jié)合小劑量鞘內(nèi)注射,但大劑量的異煙肼的鞘內(nèi)注射治療是否會產(chǎn)生不良反應(yīng),如神經(jīng)根刺激癥狀,高顱壓反應(yīng),截癱及感染等;因此在制定大劑量異煙肼加地塞米松治療后必須制定嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)方案,現(xiàn)就1例高劑量異煙肼加地塞米松超療程鞘內(nèi)注射治愈難治性結(jié)核性腦膜腦炎的病例報告如下。

1 病歷資料

患者女性,20歲,因“發(fā)熱40+d,頭痛20+d,加重伴抽搐,復(fù)視3+d”入院,現(xiàn)病史:40+d患者出現(xiàn)發(fā)熱,伴乏力、多汗,胸部CT提示:“雙肺布滿粟粒狀密度增高影,考慮血型散播型肺結(jié)核”,予四聯(lián)抗癆(HRZE)治療10 d,體溫恢復(fù)正常后出院,出院后患者漏服“異煙肼”1周,20 d前再次出現(xiàn)發(fā)熱,伴頭部劇痛,體溫達(dá)39.0 ℃,復(fù)診于肺科醫(yī)院,復(fù)查胸部CT示同前,PPD試驗(yàn)示陽性,腰穿提示腦壓高(350 mmH2O),糖低(0.9 mmol/L)頭顱MRI提示“顱內(nèi)結(jié)核性腦炎可能”,轉(zhuǎn)入我院。入院查體:T 37.6 ℃,一般情況差,雙肺可聞及散在濕性啰音,心腹陰性,NS:神清語利,高級思維活動正常,左眼外展受限,露白約4 mm,余顱神經(jīng)無異常,頸抗2橫指,余NS陰性,腦脊液生化(4.16):腦壓400 mmH2O,蛋白質(zhì)1820 mg/L,糖0.7 mmol/L,氯化物100 mmol/L,腦脊液常規(guī):細(xì)胞數(shù)18/μL,未檢出抗酸桿菌,未檢出新型隱球菌,蛋白定量陽性;入院診斷:(1)粟粒性肺結(jié)核(II)型;(2)結(jié)核性腦膜腦炎;繼予基礎(chǔ)治療:絕對臥床,控制出入量,注意水電介及酸堿平衡,營養(yǎng)支持(高蛋白,高纖維,維生素);降顱壓的治療:甘露醇結(jié)合腰穿緩慢釋放腦脊液,鞘內(nèi)注藥治療正規(guī)四聯(lián)抗癆(HRZE)、鞘內(nèi)注射(異煙肼0.1+地塞米松5 mg),保肝、脫水及激素對癥治療于2012年7月7日起予以異煙肼0.2+地塞米松10 mg鞘內(nèi)注射治療至結(jié)束,腰穿共計67次。本病例符合結(jié)核性腦膜炎的診斷依據(jù)[1]。

2 結(jié) 果

前3 個月的治療,無發(fā)熱,胸部CT(5.21)提示:肺結(jié)核吸收后改變,但仍訴劇烈頭痛,治療后腦脊液:腦脊液生化(7.7):腦壓400 mmH2O柱,蛋白質(zhì)1 619 mg/L,糖0.5 mmol/L,氯化物118 mmol/L,腦脊液常規(guī):細(xì)胞數(shù)54/μL,L97%,加大劑量治療1個月后頭痛消失,腦脊液變化明顯,治療期間頭顱MRI見圖1。

2013-3-28 2012-6-19 2014-12-23 注：A.海馬旁回中腦可見大片狀異常信號影；B.病灶前前縮??；C.未見明顯異常。 圖1 治療期間頭顱MRI比對

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見而嚴(yán)重的感染性疾病,其病死率高,致殘率更高,因此,及時規(guī)律而系統(tǒng)的治療是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵,Vincent Quagliarello及國內(nèi)學(xué)者均認(rèn)為鞘內(nèi)注射藥物對于輔助治療結(jié)核性腦膜炎,改善臨床治療結(jié)果和防止和減少梗阻的最好方法[2-5]。但目前尚無有關(guān)劑量及療程的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),我們多遵從傳統(tǒng)用藥習(xí)慣,故,也給臨床提供了一些空間,該例患者在前3個月的治療,鞘內(nèi)注射使用常規(guī)劑量,看到臨床癥狀的改善,體溫正常,外展神經(jīng)麻痹恢復(fù),胸部CT提示:結(jié)核吸收期改變,均說明治療有效,但頭痛仍劇烈,腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)不明顯;提示是否中樞藥物濃度可能不足,眾所周知腦脊液中糖越低,預(yù)后就越差,被結(jié)核桿菌破壞的細(xì)胞釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗[6], 在該階段的治療中,腦脊液中糖無變化,后期加量治療,增加鞘內(nèi)注射劑量,頭痛緩解明顯,約1個月后未訴頭痛,可以看到腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)變化顯著,腦脊液糖達(dá)到2.0 mmol/L,說明治療有效;增加劑量后未出現(xiàn)副作用;無腦疝、藥物性蛛網(wǎng)膜炎、神經(jīng)根的刺激癥狀及肝損,無抽搐,頭痛等不適。其原理可能與以下幾個方面有關(guān): (1)可以充分稀釋腦脊液,及早消除炎性滲出物,減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積,促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收,縮短病程,改善預(yù)后: (2) 能改善腦脊液循環(huán),有利于腦脊液吸收,防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水發(fā)生;(3)防止腦疝形成,置換出部分腦脊液,快速降低顱高壓、迅速緩解臨床癥狀,同時避免發(fā)生腦疝； (4)鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松,因藥物局部濃度高,能更有效地控制結(jié)腦的炎性反應(yīng)[5,7]。國內(nèi)也有高劑量異煙肼治療結(jié)核性腦膜炎取得了有效的結(jié)果報道,患者病程中出現(xiàn)尿酸一過性增高,考慮為吡嗪酰胺的副作用,但無關(guān)節(jié)痛,腎功能損害;故一直服用1年半后停吡嗪酰胺,尿酸恢復(fù)正常[8],病程中5月19日再次出現(xiàn)高熱,腦脊液蛋白突升至8 000 mg/μL,與患者過度活動有密切關(guān)系;由于結(jié)核桿菌密度高于腦脊液密度,頭顱MRI病灶多沉積于顱底也是又一偽證,建議頭3個月臥床休息,有利于病情的恢復(fù);該病例全程1.5年四聯(lián)抗癆治療,停藥后隨診1年,患者未訴不適。復(fù)查頭顱MRI(flair)示:未見異常。

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貴州市科技計劃項(xiàng)目[筑科分同(20141001)15號]

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