魏建強 劉光增

(青州市人民醫(yī)院胸外科，山東 青州 262500)

自體血聯(lián)合凝血酶胸腔內(nèi)注入治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)氣胸的效果

魏建強 劉光增1

(青州市人民醫(yī)院胸外科，山東 青州 262500)

自體血；凝血酶；胸膜粘連術(shù)；自發(fā)性氣胸

我院自2009年1月至2014年5月對23例高齡慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)自發(fā)氣胸的患者自體血聯(lián)合凝血酶胸膜腔注入，治療自發(fā)氣胸，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治的高齡COPD并發(fā)自發(fā)氣胸患者23例，男19例，女4例；年齡75～80(平均76.7)歲。所有患者皆符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，左側(cè)氣胸13例，右側(cè)氣胸8例，雙側(cè)氣胸2例；胸部 CT可見肺大皰 21例，肺氣腫23例；心電圖異常包括房顫4例，竇性心動過速5例，P 波異常，房性期前收縮和室性期前收縮5例，高血壓14例，2型糖尿病7例，反復(fù)發(fā)作氣胸兩次以上14例。23例皆經(jīng)胸腔閉式引流超過7 d，仍持續(xù)漏氣，其中Ⅰ級(用力咳嗽時漏氣)12例、Ⅱ級(輕微咳嗽或深呼氣末時有漏氣)6例、Ⅲ級(平靜呼氣末即有漏氣)〔2〕5例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 休息、氧療、化痰平喘、支持營養(yǎng)、抗感染，必要時痰培養(yǎng)加藥敏。適量加用鎮(zhèn)咳藥。所有病人經(jīng)鎖骨中線第2肋間放置一根28號胸腔引流管，前端伸至胸腔頂部，外接閉式引流瓶。負(fù)壓吸引隨肺復(fù)張情況而定〔3〕，如X線證實肺已復(fù)張，則無需負(fù)壓吸引。應(yīng)用負(fù)壓時，以低負(fù)壓-0.5～-1.0 kPa〔4〕、患者無胸痛、胸悶、心慌等癥狀為宜。

1.2.2 自體血、凝血酶胸腔內(nèi)注入 自體血是指患者自身靜脈血，無菌操作下抽取外周靜脈血80～100 ml。患者進行胸部X線或CT檢查，提示胸腔積液較少時或肺基本復(fù)張后，將自體血80～100 ml，經(jīng)胸腔引流管近胸壁處注入胸腔內(nèi)，將已加長胸引管，擺成倒“U”形，懸掛在輸液架上，高于胸部切口約20 cm〔5〕，以利于氣體溢出，阻止液體流出。囑患者床上翻轉(zhuǎn)多次變換體位，使自體血與胸膜廣泛均勻接觸。注入自體血30 min后，凝血酶2 kU+生理鹽水50 ml，自胸引管注入胸腔?；颊咴俅畏D(zhuǎn)體位1.5 h后，胸引管放回原處。自體血、凝血酶注入24 h后，仍有氣體溢出，說明無效〔6〕，可間隔觀察1 d后再次重復(fù)注入，同樣第4天后注入第3次，48 h后仍有漏氣，則本方法無效。操作過程注意無菌，如有肺部感染，先行治愈。

1.3 結(jié)果 本組每例患者應(yīng)用自體血、凝血酶胸膜腔灌注治療1～3次，2次用藥間隔時間為2 d。11例Ⅰ級漏氣、4例Ⅱ級漏氣患者經(jīng)1次注入后治愈；1例Ⅰ級漏氣、2例Ⅱ級漏氣及1例Ⅲ級漏氣經(jīng)兩次注入后治愈；1例Ⅲ級漏氣者行3次注入后才治愈，平均1.5次。從第1次注入至肺漏氣停止時間為12 h至6 d，平均2.3 d。本組有1例患者胸膜腔注射后出現(xiàn)低熱，無胸痛、氣促、心悸等并發(fā)癥發(fā)生。20例患者出院后隨訪2～3個月，未見氣胸復(fù)發(fā)及膿胸形成。2例胸腔注入3次無效后，帶管回家。1例注入1次未成功后，放棄治療。

2 討 論

高齡、慢性COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸，容易引起肺部感染、膿胸等其他并發(fā)癥。如何促進肺組織破口盡快愈合，使胸膜腔產(chǎn)生良性粘連，封堵破裂口，在臨床上有許多方法可用，包括延長患者胸腔閉式引流管的留置時間；實行化學(xué)藥物胸膜固定術(shù)(包括胸膜腔灌注高滲葡萄糖、胸膜腔灌注四環(huán)素、滑石粉等硬化劑)；自體血灌注胸膜腔固定術(shù)；胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)修補等。由于高滲葡萄糖、滑石粉、四環(huán)素等副作用較大，常致嚴(yán)重胸痛、肺部感染等，且可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征等，對此類患者現(xiàn)已基本不用或少用。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是一種比較理想的治療辦法。但此類COPD患者常常伴有肺心病，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肺部反復(fù)感染、多合并糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，年老體弱、心肺功能低下，多不能耐受手術(shù)和術(shù)中單肺通氣〔7〕；而且此類患者多伴有重度肺氣腫，肺實質(zhì)表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性肺大皰改變，手術(shù)難以徹底切除，組織愈合能力差，切除后創(chuàng)面極易漏氣，術(shù)后易出現(xiàn)短時間不能拔除胸引管，住院時間仍然較長，家屬不解。因此，對此類不能耐受手術(shù)的高齡、慢性COPD合并自發(fā)氣胸的患者，如何盡快治愈自發(fā)氣胸持續(xù)漏氣十分重要。本文結(jié)果提示：胸膜腔內(nèi)注入自體血、凝血酶對于此類病人的肺漏氣治療效果確切，可明顯縮短肺部漏氣時間。

自體血液胸膜腔內(nèi)灌注使胸腔胸膜腔粘連的方法最早由Robinson〔8〕于1987年報道。其機制為：自體血液中含有的纖維蛋白(原)以及血液等刺激臟層、壁層胸膜的間皮細(xì)胞，使其向類似血管內(nèi)皮樣細(xì)胞變化，內(nèi)皮細(xì)胞的膜化功能或形成的炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺表面裂口的閉合痊愈和臟層、壁層胸膜之間的粘連；自體血液中還含有凝血酶等復(fù)合物，首先它可以局部直接作用于臟層、壁層胸膜表面的纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，促使傷口血液凝固，并能促進肺臟層、壁層胸膜的上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。凝血酶還能刺激胸膜的間皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞炎性因子等，使臟層、壁層胸膜發(fā)生無菌性炎癥，導(dǎo)致其粘連纖維化，起粘連劑作用；自體血漿中含有豐富的凝血因子，纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白，具有高度黏稠性，可促進破裂口之間的黏著。目前研究認(rèn)為，胸膜表面的纖維蛋白溶解性異常增高是導(dǎo)致胸膜粘連失敗的主要因素，胸膜腔內(nèi)灌注自體血液，同時也起到快速補充纖維蛋白的作用，可以加速胸膜破裂口的愈合〔9〕，另外也可使臟壁層胸膜發(fā)生粘連。以上多重因素促進胸膜破裂口處的愈合。Ahmed等〔10〕認(rèn)為，自體血液胸腔灌注可在手術(shù)后早期立即封閉漏氣部位，并且能夠縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。Oliveira等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，平均胸膜腔內(nèi)回輸自體血量92 ml，肺泡胸膜瘺型肺持續(xù)漏氣的治愈率為85%，平均封閉漏氣時間為1.5 d。本組每例患者應(yīng)用自體血80～100 ml聯(lián)合凝血酶2 kU胸膜腔灌注治療，平均1.5次，漏氣停止時間平均2.3 d，20例患者痊愈，一次治愈率68.2%，二次治愈率22.7%，治愈率90.9%，略低于其他醫(yī)師96.7%〔12〕、93.75%〔13〕，可能與本組患者普遍體質(zhì)較差、基礎(chǔ)病較多有一定關(guān)系，尚需大組病例進行觀察。因此，對于高齡、慢性COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸漏氣患者應(yīng)考慮給予自體血液聯(lián)合凝血酶治療，此技術(shù)費用較低，操作簡單安全。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：60.

2 蔣耀光，周清華.現(xiàn)代肺癌外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：178.

3 趙永生，劉倫旭.肺葉切除術(shù)后胸腔引流的管理〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2013；20(3)：338-9.

4 張玉麗.負(fù)壓吸引在肺部手術(shù)后肺持續(xù)漏氣的觀察與護理〔J〕.護理實踐與研究，2009；16(6)：55-6.

5 丁君蓉，魯 敏，史蘇霞.自體血治療肺葉切除術(shù)后持續(xù)漏氣的護理〔J〕.上海護理，2011；11(1)：34-5.

6 金虎日，車成日.自體血治療13例肺手術(shù)后肺漏氣臨床分析〔J〕.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2010；33(3)：205-6.

7 滕 洪，王述民，曲家騏，等.老年自發(fā)性氣胸的外科治療〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2013；41(9)：940-1.

8 Robinson CL.Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic spontaneous pneumothorax〔J〕.Can J Surg，1987；30(6)：428-9.

9 馮長溪，徐新開.胸腔閉式引流術(shù)注入凝血酶治療頑固性交通性氣胸〔J〕.臨床肺科雜志，2007；12(9)：974.

10 Ahmed A，Page RD.The utility of intrapleural instillation of autologousblood for prolonged air leak after lobectomy〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2008；14(4)：343-7.

11 Oliveira FH，Cataneo DC，Ruiz RJ，etal.Persistent pleuropulmonary air leak treated with autologous blood：results from a university hospital and review of literature〔J〕.Respiration，2010；79(4)：302-6.

12 王信杰，徐玉榮，馬曉輝.負(fù)壓吸引輔助自體血胸腔注射治療頑固性氣胸的有效性及安全性觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2012；52(18)：13-4.

13 葉漢平.自體血胸腔注射治療頑固性氣胸 16 例觀察〔J〕.醫(yī)護論壇，2009；12(6)：175.

〔2015-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

濰坊市衛(wèi)生局自選科研項目(No.2014147)

魏建強(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普胸外科研究。

R655.3

A

1005-9202(2017)04-1008-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.101

1 壽光市人民醫(yī)院