朱紅偉 王德生

(保定市第二醫(yī)院CT室，河北 保定 071051)

體部CT評(píng)價(jià)貧血的研究進(jìn)展

朱紅偉 王德生

(保定市第二醫(yī)院CT室，河北 保定 071051)

貧血；X線計(jì)算機(jī)；血紅蛋白

當(dāng)臨床心臟及大血管CT顯示密度減低時(shí)，多數(shù)病例經(jīng)過(guò)血液檢驗(yàn)證實(shí)存在貧血。貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀，它的發(fā)生較為普遍，發(fā)生率是預(yù)計(jì)的4～6倍〔1〕。本文對(duì)體部CT評(píng)價(jià)貧血的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 一般資料

住院病例較門(mén)診病例保存時(shí)間久，具有統(tǒng)一管理、隨訪方便、資料齊全等特點(diǎn)，因而一般以住院病例為研究對(duì)象〔2～6〕。張玉忠等〔7～9〕病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：①平掃前未行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，未行對(duì)比劑增強(qiáng)掃描；②臨床未輸入有可能影響血液CT值的高蛋白及血液制品等；③1 w內(nèi)做過(guò)血液血紅蛋白(Hb)的定量測(cè)量。彭澤華等〔4，9〕的報(bào)道中考慮到年齡因素，后來(lái)的研究中，呈現(xiàn)出納入標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化、更加標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢(shì)。

基本標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)完善為未進(jìn)行輸液治療，更確定些為24 h內(nèi)Hb的定量測(cè)量，以確?；颊逤T檢查前血液成分沒(méi)有改變，檢查時(shí)間與采血檢查時(shí)間接近。因?yàn)樵谳斠褐委熤?，血液制品、高蛋白及乳制品?duì)血液成分的影響最大。熊蝶等〔10〕對(duì)6種可食用含脂肪物質(zhì)的CT值比較的研究表明，與水及其他含脂肪物質(zhì)比較,攪打奶油密度低。惡性腫瘤患者，部分病人放、化療后骨髓造血功能受抑制，貧血程度加重。Kamel等〔5〕報(bào)道，對(duì)于一些疾病，例如繼發(fā)性血色素沉著病和糖原累積病，過(guò)量的鐵和糖原堆積在心肌，使室間隔密度相對(duì)增高，如果患者的Hb水平正常，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

第7版內(nèi)科學(xué)〔11〕表述:在我國(guó)海平面地區(qū)，成年男性Hb<120 g/L，成年女性(非妊娠)Hb<110 g/L，孕婦Hb<100 g/L。1972年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為在海平面地區(qū)Hb低于下述水平診斷為貧血:6個(gè)月～<6歲100 g/L，6～14歲120 g/L，成年男性130 g/L，成年女性120 g/L，孕婦110 g/L。

血液的一般檢測(cè)包括血液細(xì)胞成分的常規(guī)檢測(cè)(簡(jiǎn)稱(chēng)為血常規(guī)檢測(cè))、網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)和紅細(xì)胞沉降速率檢測(cè)。傳統(tǒng)的血液常規(guī)檢測(cè)只包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)。近年來(lái)，由于血液分析儀的廣泛應(yīng)用，血常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目包括血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞平均值測(cè)定和紅細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類(lèi)計(jì)數(shù)；血小板計(jì)數(shù)、血小板平均值測(cè)定和血小板形態(tài)檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)診斷分析前、中、后影響因素眾多，任何通過(guò)血管進(jìn)入血液的物質(zhì)或多或少都會(huì)影響CT值，盡可能排除這些因素，確保病例的同質(zhì)性。

3 CT檢查納入標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有患者用同一CT機(jī)進(jìn)行檢查，CT機(jī)正常運(yùn)行，定期保養(yǎng)及水模校正，掃描參數(shù)設(shè)置一致。要求所有患者未進(jìn)行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)及增強(qiáng)掃描。掃描前去除患者身上所有金屬異物，掃描時(shí)控制好呼吸，防止移動(dòng)偽影的發(fā)生。在仝開(kāi)軍等〔6〕對(duì)掃描體位做了規(guī)定，大部分文獻(xiàn)未涉及此點(diǎn)，因而若患者中有脊柱發(fā)育畸形的情況，選擇適合其檢查的體位最好，這對(duì)于CT值的測(cè)量是否有影響，有待于進(jìn)一步研究。

4 圖像評(píng)價(jià)

4.1 圖像后處理 張?jiān)邬i等〔2〕認(rèn)為腹部采用軟組織窗(窗寬40 Hu，窗位120～200 Hu)，應(yīng)用“窗技術(shù)”可更好地觀察圖像，心腔低密度更易被發(fā)現(xiàn)，以“窄窗”最佳，并提出了左心室舒張期且靠近室間隔時(shí)是CT值測(cè)量的最佳位置。丁娟等〔3,4,6〕采用標(biāo)準(zhǔn)縱隔窗(窗寬350 Hu，窗位50 Hu)。窗技術(shù)的適當(dāng)應(yīng)用，有利于CT平掃診斷貧血，工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)窄窗寬易于診斷貧血，許凡勇等〔9〕中“窄窗”所用窗寬250 Hu，窗位60 Hu。

4.2 CT值的測(cè)量面積 CT值的測(cè)量面積一直是焦點(diǎn)，張?jiān)邬i等〔2〕未將CT值的測(cè)量面積納入測(cè)量及比較，彭澤華等〔4〕的測(cè)量范圍為2.5 cm2，而仝開(kāi)軍等〔6〕研究的測(cè)量面積為10 mm2。大部分已往報(bào)道中，都未對(duì)CT值測(cè)量面積作出明確規(guī)定或分析。應(yīng)從血流動(dòng)力學(xué)方面探討，血液在血管內(nèi)流動(dòng)方式分為層流和湍流兩類(lèi)〔12〕，層流情況下，液體中的每個(gè)質(zhì)點(diǎn)的流動(dòng)方向都一致，即與血管的長(zhǎng)軸平行，但各質(zhì)點(diǎn)的流速不同， 在血管軸心處血流最快，越靠近管壁，流速越慢。因此可以設(shè)想血管內(nèi)的血液由無(wú)數(shù)層同軸的圓柱面構(gòu)成，處于同一層的液體所有質(zhì)點(diǎn)的流速都相同，由軸心向管壁，各層液體的流速依次遞減。當(dāng)血液在血管內(nèi)以層流的方式流動(dòng)時(shí)，紅細(xì)胞有向血管中軸移動(dòng)的趨勢(shì)。當(dāng)血流的切率較高時(shí)，軸流現(xiàn)象更為明顯，即紅細(xì)胞集中在血管的中軸部分，紅細(xì)胞移動(dòng)時(shí)發(fā)生的旋轉(zhuǎn)及相互間的撞擊都很少。血液中的成分很多，影響其CT值的主要成分是紅細(xì)胞和血漿中的蛋白質(zhì)，而紅細(xì)胞對(duì)X線衰減的主要影響因素是含鐵的Hb，其占血液中蛋白質(zhì)總量的大部分〔13〕，可見(jiàn)Hb是引起血液CT值變化的主要因素〔7〕。

最佳的測(cè)量位置是血管腔中心，測(cè)量面積的直徑可為管徑的1/2，參照胸、腹主動(dòng)脈直徑〔14〕，經(jīng)過(guò)計(jì)算分別得出主動(dòng)脈根部水平測(cè)量面積4.52～12.6 cm2，肺動(dòng)脈分叉水平為6.18～10.75 cm2，腹主動(dòng)脈約為2.55～7.07 cm2。各個(gè)參照水平測(cè)量面積一致，所測(cè)量CT值更有可研究性。考慮到測(cè)量時(shí)易受部分容積效應(yīng)的影響，取其上最小測(cè)量面積2.55 cm2，這與彭澤華〔4〕等所采用的測(cè)量面積較一致。測(cè)量的同時(shí)避開(kāi)移動(dòng)偽影、血管壁鈣化等因素。

4.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.3.1 主觀指標(biāo) 即目測(cè)法，用肉眼觀察室間隔、主動(dòng)脈管壁與腔內(nèi)密度對(duì)比的變化來(lái)判斷是否有貧血。目測(cè)法具有很好的操作性、敏感性及特異性。丁娟等〔3〕研究表明，肉眼判斷貧血的敏感性為75%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為87.5%。Kamel等〔5〕較早提及主動(dòng)脈環(huán)征、室間隔征等征象，其研究表明二者的敏感性和特異性分別為84%、92%和72%、100%。 彭澤華等〔4〕的研究也認(rèn)為環(huán)征比房室腔低密度征更靈敏，但后者的特異性更高，而在仝開(kāi)軍等〔6〕的研究中表明，對(duì)比兩種征象亦是相同結(jié)果，但房室腔低密度征診斷貧血的靈敏度較環(huán)征低(2層螺旋CT為83.9%和92.9%，64層螺旋CT為89.2%和100.0%)，但特異度更高(2層螺旋CT為98.7%和80.5%，64層螺旋CT為98.5%和44.1%)，總的符合率也較高(2層螺旋CT為92.5%和85.7%，64層螺旋CT為94.0%和71.4%)，聯(lián)合兩種征象亦不能提高符合率(2層螺旋CT為86.5%，64層螺旋CT為71.4%)。

4.3.2 客觀指標(biāo) 即通過(guò)測(cè)量心臟及主動(dòng)脈腔的CT值，來(lái)判斷是否存在貧血的情況。心臟大血管的CT值高低與Hb具有較高的相關(guān)性，大部分的相關(guān)性在0.6及以上。Di Giandomenico等〔15,16〕研究得出相關(guān)性r=0.76，還進(jìn)行體內(nèi)、外對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)與體外CT值與Hb濃度的相關(guān)性是一致的。Collins等〔17〕研究得出，主動(dòng)脈CT值與Hb濃度的相關(guān)系數(shù)r=0.64，而Kamel等〔5〕研究得出的相關(guān)系數(shù)為0.6。丁娟〔3〕研究表明Hb含量與左心室腔CT值呈正相關(guān)(r=0.659 8)。張玉忠等〔7〕研究表明血液CT值與室間隔CT值的比值(CT密度比值)與血液Hb濃度顯著正相關(guān)(r=0.650)。彭澤華等〔4〕得出主動(dòng)脈CT值與Hb水平呈顯著正相關(guān)(r=0.826 6)。仝開(kāi)軍等〔6〕對(duì)螺旋CT不同機(jī)型診斷平掃的研究中，同樣也得出了主動(dòng)脈腔內(nèi)CT值與Hb定量值呈正相關(guān)(r=0.82)。

已報(bào)道的文獻(xiàn)中，大多數(shù)就左心室血液CT值、CT比值(左心室血液CT值與室間隔CT值之比)與Hb濃度進(jìn)行分析。Foster等〔18〕將性別、左心室腔CT值和室間隔差值作為變量，建立一個(gè)多元線性回歸方程，發(fā)現(xiàn)當(dāng)室間隔顯示時(shí)，100%的男性和89%的女性均可以達(dá)到貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)不能顯示室間隔的患者，采用了多元線性回歸方程進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)貧血的敏感性、特異性分別為94.2%、67.7%。丁娟等〔3，6，7，9〕的研究中也用到了室隔差值這一評(píng)價(jià)指標(biāo)，但張玉忠等〔7〕看法略有不同，認(rèn)為Hb含量與室隔差值無(wú)顯著相關(guān)性。丁娟等〔3,7,9〕表明Hb含量與室隔差值呈負(fù)相關(guān)。許凡勇等〔9〕還對(duì)CT差值進(jìn)行分析，結(jié)果表明:CT差值、CT比值、左心室血液CT值均與Hb濃度呈顯著線性相關(guān)， CT差值、CT比值與Hb的相關(guān)性(r=-0.567、0.558)較單純CT值與Hb的相關(guān)性更高(r=0.420)。Collins等〔17〕研究表明，當(dāng)貧血標(biāo)準(zhǔn)為男性Hb<140 g/L，女性<120 g/L ，男、女主動(dòng)脈CT值分別小于50、45 Hu。Di Giandomenico等〔15〕研究表明這一臨界值男性為36 Hu，女性為33 Hu(可信區(qū)間為99%)。丁娟等〔3〕得出的臨界值為35.93 Hu，以35 Hu為界，診斷貧血的敏感性為46.3%，特異性為91.7%，準(zhǔn)確性為71%。Kamel等〔5，19〕也得出相近的結(jié)論，其敏感性和特異性分別為76%、82%和84%、94%。彭澤華等〔4〕發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈CT值診斷貧血的最佳工作點(diǎn)為CT值≤36 Hu(最大約登指數(shù)為0.829)。王欣梅等〔8〕提出了血液與肝臟CT密度比的概念，研究表明，上述值≤1/2提示貧血，確診需以患者臨床檢驗(yàn)的血液Hb的濃度為標(biāo)準(zhǔn)，血液CT密度<25 Hu或血液與肝臟CT密度比≥1/3可診斷貧血。

5 CT診斷貧血參考平面的選擇

胸部CT掃描診斷貧血的報(bào)道中，無(wú)一例外地選擇了左心室及室間隔作為參考平面。這是因?yàn)樽笮氖以谛呐K中相對(duì)較大，室間隔較厚，受解剖因素的影響，室間隔受部分容積效應(yīng)的影響較小。主動(dòng)脈受搏動(dòng)偽影及年齡、老年動(dòng)脈粥樣硬化因素影響較大，導(dǎo)致其CT值測(cè)量的穩(wěn)定性差。學(xué)者提出以下腔靜脈作為研究貧血的參考平面〔15,17〕。

6 平掃、增強(qiáng)的價(jià)值

近幾年國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者〔3,5～9,19〕的研究均采用CT平掃來(lái)評(píng)價(jià)貧血，張?jiān)邬i等〔2〕較早進(jìn)行CT平掃和增強(qiáng)對(duì)比分析，結(jié)果表明增強(qiáng)像上心腔密度明顯增高可以辨認(rèn)房室腔及室間隔結(jié)構(gòu)。由此可見(jiàn)平掃具有簡(jiǎn)單易操作，CT值測(cè)量方便等特點(diǎn)，而增強(qiáng)掃描相對(duì)繁瑣。但平掃和增強(qiáng)一起評(píng)價(jià)貧血，有可能是將來(lái)的一個(gè)研究方向。

7 體部CT掃描診斷貧血的綜合指標(biāo)

彭澤華等〔4，5〕的研究認(rèn)為主動(dòng)脈環(huán)征、室間隔高密度征及升主動(dòng)脈腔內(nèi)CT值≤36 Hu，基本可以診斷貧血的存在。王欣梅等〔8〕認(rèn)為Hb濃度及CT值指標(biāo)、血液CT值與肝臟CT比值可以作為腹部診斷貧血的指標(biāo)。丁娟等〔3〕建議以左心室血液CT值<35 Hu，CT差值>7 Hu及左心室低密度3項(xiàng)指標(biāo)診斷成人貧血。Lan等〔20〕研究認(rèn)為，室間隔與左室血液CT值相差12 Hu為閾值來(lái)判斷貧血，男性、女性的特異率高達(dá)100%。許凡勇等〔9〕研究表明CT差值、CT比值與Hb的相關(guān)性(r=-0.567，r=0.558)較單純左心室血液CT值與Hb的相關(guān)性(r=0.420)更高。主觀指標(biāo):左心室低密度征、室間隔高密度征、主動(dòng)脈環(huán)征中2～3個(gè)；客觀指標(biāo):主動(dòng)脈腔內(nèi)CT值<35 Hu，CT差值或CT比值大于臨界值中2～3個(gè)，可以作為評(píng)判缺血的存在。

綜上，體部CT掃描可以提示患者貧血的存在，這也為臨床醫(yī)生除考慮貧血外，還要注意到原發(fā)病或器官功能狀態(tài)，如肝、腎功能異常，此時(shí)就可以不進(jìn)行強(qiáng)化掃描，避免碘對(duì)比劑加重肝腎功能的損害。隨著研究者認(rèn)識(shí)的不斷深入和設(shè)備的不斷更新，CT檢查可為臨床醫(yī)師提供更多的參考信息，對(duì)患者進(jìn)行盡早救治。CT可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)貧血的存在，并結(jié)合臨床與化驗(yàn)室檢查等更好地了解、評(píng)價(jià)貧血的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，或許這可作為將來(lái)的一個(gè)研究方向。

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〔2015-09-13修回〕

(編輯 苑云杰)

王德生(1955-)，男，主任醫(yī)師，主要從事CT引導(dǎo)下疾病介入治療研究。

朱紅偉(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病的影像診斷研究。

R445.3

A

1005-9202(2017)03-0773-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.110