張廣源 王登文 趙希銘 李國棟

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科，青海 西寧 810001)

髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點(diǎn)

張廣源 王登文 趙希銘 李國棟1

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科，青海 西寧 810001)

目的 分析髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析髖部周圍骨折住院患者的臨床資料，總結(jié)創(chuàng)傷骨科髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床特點(diǎn)，包括致傷原因、骨折部位、手術(shù)治療及合并內(nèi)科疾病情況等，分析其死亡原因及預(yù)防對策。結(jié)果 髖部周圍骨折住院患者死亡率為3.16%(85/2 687)；85例死亡患者，平均年齡(70.3±8.9) 歲；摔傷68例，交通傷11例，墜落傷6例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折48例，股骨頸骨折24例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折7例，髖臼骨折6例；31例死亡患者采用手術(shù)治療；合并心血管系統(tǒng)疾病64例(75.3%)，合并呼吸系統(tǒng)疾病56例(65.9%)，合并腦血管疾病20例(23.5%)，合并泌尿系統(tǒng)疾病5例(5.9%)。死亡原因：呼吸衰竭47例(55.3%)，肺栓塞15例(17.6%)，多器官障礙10例(11.8%)，急性大面積腦梗死5例，急性心肌梗死及腦出血各4例。結(jié)論 髖部周圍骨折住院死亡患者均為老年人，常合并多種內(nèi)科疾病，以呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病常見，肺部感染所致呼吸衰竭是導(dǎo)致髖部周圍骨折住院患者死亡的主要原因，應(yīng)加以預(yù)防，以降低死亡率。

髖部；骨折；高齡；死亡率；并發(fā)癥；肺部感染

隨著人口老齡化加劇及老年人群普遍存在的骨質(zhì)疏松(OP)，髖部周圍骨折在骨科住院患者中占有一定比例，且術(shù)后并發(fā)癥多，病情變化快，髖部周圍骨折患者常因其合并的內(nèi)科疾病惡化或傷后長期臥床并發(fā)各種并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡〔1〕。本文通過對髖部周圍骨折住院死亡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討死亡病例的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2014年5月青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2 687例髖部周圍骨折患者中住院死亡85例，男53例，女32例；髖部周圍骨折患者住院時(shí)間為2～52〔平均(14.8±16.5)〕d；85例死亡患者年齡62～89〔平均(70.3±8.9)〕歲，62～69歲占37.6%(32/85)，70～79歲占48.2%(41/85)，80～89歲占14.1%(12/85)。根據(jù)患者受傷史、影像學(xué)檢查等診斷為髖部周圍骨折，排除出院后及入院前死亡的患者。

1.2 研究方法 對患者的年齡、性別、住院時(shí)間、入院診斷、主要合并內(nèi)科疾病、主要并發(fā)癥、入院至死亡時(shí)間、死亡診斷、基本死因及死亡討論等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①骨科住院死亡患者的致傷原因及骨折部位；②骨科住院死亡患者的主要治療措施；③骨科住院死亡患者的主要合并內(nèi)科疾??；④骨科住院死亡患者的死亡原因。

2 結(jié) 果

2.1 受傷情況與手術(shù)治療 85例死亡患者中有31例患者采用手術(shù)治療，其中10例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行切開復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，15例股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，6例髖臼骨折患者行切開復(fù)位AO重建鈦板、螺釘內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后4例患者死于腦出血所致的腦疝，6例死于肺栓塞，5例死于感染中毒性休克所致的多器官障礙，16例因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

2.2 內(nèi)科疾病合并情況 85例死亡患者中，合并2種及以上內(nèi)科疾病者共69例(81.2%)。合并心血管系統(tǒng)疾病64例(75.3%)，其中原發(fā)性高血壓59例(69.4%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病31例(36.5%)。合并呼吸系統(tǒng)疾病56例(65.9%)，其中發(fā)生肺部感染51例(60.0%)，包含19例原有肺部疾病患者。合并泌尿系統(tǒng)疾病5例(5.9%)，為尿毒癥。合并腦血管疾病20例(23.5%)，其中4例死于急性大面積腦梗死。

2.3 死亡原因分析 髖部周圍骨折住院死亡病例的死亡原因情況：肺部感染所致呼吸衰竭47例(55.3%)；肺栓塞15例(17.6%)；肺部感染發(fā)展為中毒性休克導(dǎo)致多器官功能障礙5例(5.9%)；尿毒癥5例(5.9%)；腦出血4例(4.7%)；急性大面積腦梗死5例(5.9%)；急性心肌梗死4例(4.7%)。

3 討 論

老年髖部骨折術(shù)后高死亡率可能是老年人生理狀況、手術(shù)打擊、術(shù)后康復(fù)等多種因素共同作用的結(jié)果，了解老年髖部骨折術(shù)后真正死因可以提前對患者進(jìn)行預(yù)測，盡早進(jìn)行預(yù)防〔2〕。研究指出〔3～5〕，老年髖部骨折患者具有以下特點(diǎn)：①病情變化速度快，臟器功能減退，免疫力相對較低，易感染及營養(yǎng)不良；②多數(shù)老年患者骨密度降低，呈現(xiàn)OP，成為骨折容易發(fā)生的原因；③創(chuàng)傷暴力小，大部分誘因?yàn)榈顾?；④術(shù)前健康狀況與術(shù)后并發(fā)癥、病死率關(guān)系密切，心臟事件、下肢深靜脈血栓、肺部感染、腦梗死是最常見的并發(fā)癥。

老年髖部骨折患者圍術(shù)期病死率較高，死亡原因主要為心肺疾患、高齡，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大〔4〕。老年髖部骨折早期(外傷后3 w)死亡率較高，年齡、體弱、肺源性心臟病、糖尿病及全身衰竭是重要原因〔5〕。 對老年髖部骨折患者的治療，應(yīng)給予立體化的治療，重視高齡患者的病情評估積極治療患者的并發(fā)癥及給予恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，盡可能創(chuàng)造手術(shù)條件，同時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合適的麻醉方式及手術(shù)方式，注意傷后并發(fā)癥的防治及治療，可以減少老年髖部骨折患者早、中期的病死率，提高患者的生存質(zhì)量〔6〕。沈鐵城等〔7〕指出，70歲以后，老年髓部骨折發(fā)生率明顯上升，與老年性O(shè)P的發(fā)生明顯相關(guān)，老年人多伴有心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，骨折后長期臥床具有致命的威脅，因此在治療上如無禁忌應(yīng)爭取早期手術(shù)，早期下床活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)注意對OP的治療。戴建強(qiáng)等〔8〕研究表明，根據(jù)術(shù)前并存癥可預(yù)測高齡髖部骨折患者手術(shù)預(yù)后，術(shù)前應(yīng)充分評估和準(zhǔn)備。ASA分級Ⅲ、Ⅳ級、入院血清白蛋白減低、年齡、性別和術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥是髖部骨折高齡患者術(shù)后1年內(nèi)高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔9,10〕。 研究表明，髖部骨折患者是骨科死亡病例中最常見的人群，骨科死亡病例多合并多種內(nèi)科疾病，其中以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，高齡髖部骨折患者圍術(shù)期需注意預(yù)防和治療呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病，同時(shí)注意調(diào)整腎臟等器官的功能，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，減少住院期間的并發(fā)癥和降低病死率〔11,12〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡是髖部骨折住院患者死亡的一大危險(xiǎn)因素；多數(shù)死亡患者合并有2種及以上內(nèi)科疾病，多為跌倒或床上墜落時(shí)髖部著地受傷所致，呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致髖部周圍骨折住院患者死亡的主要原因，老年人肺順應(yīng)性差，肺活量降低，代償功能差，且合并內(nèi)科疾病多，機(jī)體對治療的敏感性、對創(chuàng)傷的耐受性均降低，傷后并發(fā)癥多，臥床休息時(shí)間長〔13〕。Zahn等〔14〕指出老年人髖部骨折48 h后血栓形成率高達(dá)63%，入院后應(yīng)常規(guī)檢查肢體是否有靜脈血栓形成，本組85例患者中有15例因肺栓塞死亡。有31例接受手術(shù)治療，肺部感染為患者術(shù)后死亡的主要原因，其他原因包括肺栓塞及腦血管意外，因此，原有內(nèi)科疾病及圍術(shù)期主要并發(fā)癥的有效控制和治療是減少術(shù)后死亡的重要途徑〔15〕。

預(yù)防對策主要包括以下幾個(gè)方面：①積極預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥；②重視合并內(nèi)科疾病的治療，Bottle等〔16〕認(rèn)為老年患者骨折后早期手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者死亡率；③多科室相互合作，在處理骨科創(chuàng)傷的同時(shí)，不能忽視對合并內(nèi)科疾病及合并傷的處理，多科室的聯(lián)合處理非常必要〔11〕。

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〔2016-01-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張廣源 (1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床研究。

R683

A

1005-9202(2017)11-2756-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.070

1 青海省人民醫(yī)院骨科