趙 迪，任 杰，安海燕

(南方醫(yī)科大學，廣州 510515)

【綜述】

肝主疏泄的源流追溯及現(xiàn)代研究?

趙 迪，任 杰，安海燕△

(南方醫(yī)科大學，廣州 510515)

一直以來，中醫(yī)學術(shù)界在對待“肝主疏泄”的源流問題上意見紛紜。追溯其源流，“疏泄”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，在《說文解字》中也能找到肝主疏泄的影子。其后經(jīng)歷金元時期“相火論”的影響，明清時期醫(yī)家對該理論內(nèi)涵的不斷外延補充，新中國時期肝主疏泄最終被確立為肝的生理功能之一并被寫入教材?，F(xiàn)代西醫(yī)研究為肝主疏泄的5個主要內(nèi)涵提供了合理性解釋，海馬區(qū)與情緒控制密切相關(guān)也被證實為疏肝解郁藥的主要靶區(qū)。此外，肝主疏泄的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心，而肝主疏泄可以通過影響人體內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)人體生殖。

肝主疏泄;源流追溯;現(xiàn)代研究

現(xiàn)今中醫(yī)學界對肝主疏泄的源流問題仍爭議較多，筆者追本溯源結(jié)合不同學者觀點，從說文解字天干地支等不同方面對肝主疏泄的理解及源流提出新的看法，以期對肝主疏泄的源流問題進行深入梳理認識。

1 從源流看肝主疏泄

1.1 “疏泄”與《內(nèi)經(jīng)》

“疏泄”一詞最早來源于《內(nèi)經(jīng)》中《素問·五常政大論》:“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！倍槍l文中“疏泄”的理解有以下幾種看法:其一，“疏泄”是一種病理現(xiàn)象，與肝臟的生理功能并無關(guān)聯(lián)。其二，“疏泄”涉及肝的生理功能。明宇［1］認為“疏泄”實為常與變兩個方面，其上是常，其下屬變。陳帆［2］等認為“疏泄”未直接與肝的功能聯(lián)系在一起，而是用比類取象之法，以木之舒展條達、升發(fā)宣散的特性來解釋疏泄的生理功能。其三，“疏泄”“脾土”與“肝木”密切相關(guān)，是土木關(guān)系的統(tǒng)論而非僅僅圍繞生理或病理進行探討。

在筆者看來第3種觀點更具有說服力。黃帝內(nèi)經(jīng)時代的理論多涉及五臟關(guān)系而非單獨臟器的功能，如《素問·玉機真藏論》:“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則傳其所勝。不治?！薄峨y經(jīng)·七十七難》“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾?！边@些條文都說明五臟是相聯(lián)系的整體，一個臟器出現(xiàn)問題往往會累及相鄰臟器，因此從土木關(guān)系統(tǒng)論解釋當時的“疏泄”更令人信服。

1.2 從《說文解字》與天干地支看疏泄

《說文解字》以五行配五藏，運用五行的特性闡明五藏的功能。研究學者認為疏泄意為喜條達而惡抑郁，這與《說文》中提到的“肝，木藏也”有關(guān)?！案涡匀缒尽?，而木具有喜舒暢、條達的特性，故肝主疏泄［4］。此外，《素問·陰陽類論》中有“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時，臣以其臟最貴。［5］”從天干地支看，甲為十干之首，棟梁之木;乙為小樹花草之木，方位都在東方，天時為春。甲即拆，指萬物剖符而出;乙即軋，指萬物出生，抽軋而出。在此句中意為肝屬木，應(yīng)時為春，春為陽氣始生，木舒展條達，升發(fā)宣散，于是有肝主疏泄［6－7］。筆者認為《說文解字》與天干地支雖沒有直接點出肝主疏泄，但是其描述無一不顯示出疏泄的特性，為后人提出肝主疏泄奠定了基礎(chǔ)。

1.3 不同時期的“肝主疏泄”演變情況

金元時期，醫(yī)家朱丹溪提出相火論，明確將肝與“疏泄”聯(lián)系到一起，極大地影響了肝主疏泄的發(fā)展。在《格致余論·陽有余陰不足論》中有“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，“二臟皆有相火，而其系上皆屬于心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”。在此，朱丹溪將肝主疏泄與腎主閉藏聯(lián)系在一起，這一舉措也開始了后代對舉之風，疏泄與閉藏相對分別描述肝腎不同的生理功能。對此觀點，當代學者李冬華［8］新解此處，將“疏泄”與人的本能需求聯(lián)系起來，用以闡釋臨床“郁癥”。明·薛立齋曾肯定了肝主疏泄是肝的生理功能。明·喻昌［1］則將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，明確標出“疏泄”是描述肝的自身特點之義。清·陳夢雷詳細描述了肝的條達之性和疏泄之能。張志聰［9］則將肝主疏泄與水液代謝相聯(lián)系，認為厥陰之氣逆或不化時可出現(xiàn)小便不利。明清醫(yī)家在疏泄二字上強調(diào)各有側(cè)重，明代醫(yī)家受相火論影響較為嚴重往往強調(diào)“泄”，而清代各種思維迸發(fā)融合，醫(yī)家傾向?qū)ⅰ笆琛薄靶埂倍呷诤喜⒅乜创?］。

近代醫(yī)家張錫純將“肝主疏泄”的理論外延至氣機疏泄。在肝主疏泄與膽的關(guān)系上，張錫純［1］在《醫(yī)學衷中參西錄》中有“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水”的論述，說明肝氣疏泄對膽汁有重要影響。唐容川［1］也提出肝主疏泄有疏泄膽汁之意，此外唐容川［2］還從生理和病理兩個層面論述肝主疏泄與脾胃運化水谷的關(guān)系，不僅明確提出肝氣為脾胃運化的推動力更將二者在病理上相連。至20世紀80年代中期以后肝主疏泄理論在學術(shù)界的看法趨于統(tǒng)一，并被看作肝的生理功能之一，與肝藏血、調(diào)節(jié)情志、調(diào)節(jié)消化等一同列入教材。

2 肝主疏泄的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代西醫(yī)對于肝主疏泄功能的合理性提出了各種假說解釋，筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)這些實驗結(jié)果與中醫(yī)肝主疏泄蘊含的主要功能高度一致。

2.1 調(diào)暢氣機與情志

在中醫(yī)理論中，肝臟對人的精神情志活動有重要影響，肝主疏泄功能正常、氣機調(diào)暢，精血津液得以輸布上達腦竅，情志活動正?！，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，疏肝解郁方藥作用的主要靶區(qū)之一即為海馬，疏肝解郁法治療心理應(yīng)激性病變造成的神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫功能紊亂，已被大量研究成果證實是一種有效的療法，尤能改善對海馬的損傷［10］。海馬是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，是與應(yīng)激密切相關(guān)的高位中樞，主要與情緒的控制和高級神經(jīng)活動如學習記憶等有關(guān)［11］。慢性應(yīng)激等不良情緒可以導(dǎo)致海馬相應(yīng)區(qū)域的損害，其機制是下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸功能持續(xù)亢進，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平過度升高［12］。由此可見，肝主疏泄與人的精神、意識、思維活動密切相關(guān)，與海馬區(qū)的功能一致。此外嚴燦等［13］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下大鼠血漿中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、β－內(nèi)啡肽(β－EP)含量明顯升高。使用調(diào)肝方藥加味四逆散后，下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸被抑制，且β－EP在血漿中表達降低。β－EP作為一種參與鎮(zhèn)痛、感情應(yīng)答調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)，其含量變化也說明肝主疏泄與調(diào)節(jié)情志相關(guān)。

2.2 促進血液運行與水液輸布

肝主疏泄調(diào)節(jié)氣機，氣機推動血液正常運行于脈內(nèi)。肝失疏泄則氣機阻滯、氣滯血瘀，機體隨之出現(xiàn)異常。目前在肝郁證的許多研究中都發(fā)現(xiàn)肝臟存在血液學的相關(guān)改變，因此不少學者認為肝主疏泄與血液相關(guān)機制存在聯(lián)系。李松濱等［14］發(fā)現(xiàn)，肝郁證大鼠模型的全血黏度與血漿黏度及細胞聚集指數(shù)均明顯增高。李艷彥等［14］發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證大鼠存在血液高黏和血栓易形成狀態(tài)，提示肝郁脾虛證有血流變的異常和血漿TXA2－PGI2的平衡失調(diào)。金戈等［15］指出，肝郁證患者血液脂質(zhì)過氧化增強，紅細胞膜流動性降低，微循環(huán)障礙，存在黏、稠、凝、聚傾向。盡管各研究傾向不同，但在諸多研究肝病血液流變學實驗中我們可以找出一個共同點，即肝病患者的血液多黏度增加且有瘀滯的傾向。這與中醫(yī)肝主疏泄有促進血液正常運行這一功能高度相關(guān)。

2.3 促進脾胃消化

中醫(yī)認為，肝主疏泄有促進脾胃運化水谷精微的生理功能。肝氣的生發(fā)之性使脾胃之氣升降有序，膽汁得以正常排泄，中焦運化有職。生長抑素(somatostatin，SS)是一種環(huán)狀多肽，對胃酸、胰液的分泌具有抑制效應(yīng)，同時可以對胃腸運動及消化功能起負性作用。聶丹麗［16］發(fā)現(xiàn)，肝郁大鼠的胃腸運動明顯受到抑制，胃平滑肌緊張度明顯降低，胃饑餓收縮消失，胃蠕動功能下降、排空延遲，且血漿SS水平較正常組升高。而在腸易激綜合征(IBS)研究中發(fā)現(xiàn)，疏肝理脾方藥痛瀉要方對IBS大鼠體內(nèi)SS分泌有抑制作用［17］。此外，有學者從腦腸軸的角度分析肝主疏泄，認為腦腸肽是存在于胃腸道內(nèi)分泌細胞、腸道神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的肽類激素，與調(diào)節(jié)胃腸運動、分泌吸收功能、情緒有關(guān)［16］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸功能的調(diào)節(jié)是通過外來的自主神經(jīng)和位于消化管壁內(nèi)的壁內(nèi)神經(jīng)叢系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一而完成的。筆者推斷，肝郁狀態(tài)下機體處于不正常的應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，生長抑素作為一種典型的腦腸肽受其影響釋放增加，繼而影響消化。目前腦－腸肽理論已被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的病因分析中。凌江紅等認為中醫(yī)“肝主疏泄”的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心［16］。綜上所述，中醫(yī)肝主疏泄不僅與情志有關(guān)，對促進脾胃消化也有重要影響。

2.4 調(diào)節(jié)生殖功能

肝主疏泄的另一重要功能為調(diào)節(jié)生殖功能，這表現(xiàn)在不孕、流產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁癥等多方面。以不孕癥為例，中醫(yī)對不孕癥的研究多從肝論述?！侗孀C錄·第十一卷·受妊門》云:“婦人有懷抱素惡，不能生子，為肝氣之郁結(jié)也”，說明肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致女子不孕的重要原因。肝喜條達而惡抑郁，肝氣郁結(jié)則情志失調(diào)、疏泄失常、沖任不和，最終導(dǎo)致生殖機能降低、女子不孕?，F(xiàn)代西醫(yī)認為，不孕癥的病因依次為排卵功能異常、輸卵管障礙、子宮內(nèi)膜異位癥和精液問題［18］。在這些因素中，排卵功能異常為最主要的原因。筆者認為女性正常的排卵與下丘腦－垂體－卵巢軸(HPOA)這一神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。下丘腦通過分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，調(diào)節(jié)垂體促黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的釋放，從而控制性腺發(fā)育和性激素的分泌。卵巢在這些激素調(diào)節(jié)下進行周期性排卵，保持女性正常的生殖功能。當該神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)異常時可以表現(xiàn)為排卵障礙，從而導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。亦有研究證實，肝失疏泄可影響“下丘腦－垂體－卵巢－子宮”軸的某一環(huán)節(jié)功能，從而影響人體的生殖功能［19］。由此可見，肝主疏泄調(diào)節(jié)生殖功能亦存在現(xiàn)代臨床意義，指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學治療婦科疾病應(yīng)當充分考慮肝的影響。

3 小結(jié)與展望

追溯“肝主疏泄”理論的源流到概覽現(xiàn)代西醫(yī)對于肝主疏泄的研究可以看出，從《內(nèi)經(jīng)》時代至今，“肝主疏泄”理論經(jīng)歷了從病機概念至生理功能的演變。在金元時期受到相火論的影響較大，與腎主閉藏相聯(lián)系。經(jīng)過明清及近現(xiàn)代學者的努力，研究發(fā)現(xiàn)肝主疏泄涉及各個臟腑以及各個系統(tǒng)，并不是單獨以肝的生理功能而存在。隨著研究的不斷深入，肝主疏泄理論也將不斷地豐富完善，為今后臨床治療肝病提供更多的參考依據(jù)。

［1］張清怡.《臨證指南醫(yī)案》中“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2013:1－28.

［2］陳帆，費建平.淺談“肝主疏泄”理論［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(5):202－203.

［3］于寧，張銀柱，車軼文，等.“肝主疏泄”概念的演進［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2014，20(1):9－10.

［4］樊文博，李成衛(wèi)，王慶國.疏泄的三種含義及其支撐理論［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38(11):1261－1263.

［5］馬月香，喬明琦，張惠云.論肝主疏泄對人體生理功能的調(diào)節(jié)［J］.光明中醫(yī)，2007，22(1):11－13.

［6］遲華基.第八講·五氣五味養(yǎng)五臟，藏內(nèi)象外見其諦——《素問·六節(jié)藏象論》(節(jié)選)［J］.山東中醫(yī)雜志，1983，2:49－53.

［7］岳廣欣，陳家旭，王竹風.肝主疏泄的生理學基礎(chǔ)探討［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28(2):1－4.

［8］李冬華.“疏泄”源流釋疑［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37 (2):8－9.

［9］馬月香.肝主疏泄機理探析［J］.國醫(yī)論壇，2005，20(1):11－13.

［10］陳攀，徐志偉，敖海清，等.肝主疏泄功能與心理應(yīng)激性海馬損傷相關(guān)性研究的概述［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(16): 125－126.

［11］趙宏波，陳家旭，李靜.逍遙散與慢性應(yīng)激焦慮海馬JNK通路的關(guān)系［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(8):600－602.

［12］RACHEL YEHUDA.Stress and glucocorticoid［J］.Science，1997，275(5306):1662－1663.

［13］嚴燦，徐志偉.肝主疏泄調(diào)暢情志功能的中樞神經(jīng)生物學機制的探討［J］.中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(5):459－462.

［14］張曉龍.肝郁證實質(zhì)的實驗研究概述［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46(12):87－89.

［15］金戈，董曉麗，明海霞.電刺激單雙側(cè)迷走神經(jīng)對肝郁證大鼠血液流變學的影響［J］.中國老年學雜志，2012，32(19): 4237－4239.

［16］陳業(yè)強.凌江紅.從腦腸肽進行肝郁證與功能性消化不良病證結(jié)合研究的思路［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(10):784－785.

［17］李冬華，李珊珊，王帥，等.疏肝健脾法對肝郁脾虛型腸易激綜合征胃腸激素水平的影響［C］.北京:中華中醫(yī)藥學會第九次中醫(yī)診斷學術(shù)會議論文集，2008:267－270.

［18］LOKL H，CHENNG LP，HAINES CJ.Management of infertility ［J］.The Hong Kong Practitioner，2003，(25):249－261.

［19］吳承玉，史話躍.淺析肝主疏泄與生殖的相關(guān)性［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，18(8):6－8.

Origin and Modern Research of Liver Controlling Dispersion

ZHAO Di，REN Jie，AN Hai－yan△
(Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

“Liver controlling dispersion”，is an essential concept in Traditional Chinese Medicine.There are many controversial issues regards to its origin.The word“discharging”was first found in Inner Canon of Huangdi，and it can be seen in Shuo Wen Jie Zi.In the Jin and Yuan dynasties，the theory of“xiang huo”had great impact on the inner meaning of this theory.Moreover，in Ming dynasties，many other scholars had dedicated to enrich the content of it.After new China was founded，“Liver controlling dispersion”was described as one of the functions of the liver Zang and was written in the textbook.Currently，in western medicine，researchers have provided sufficient explanations on this theory from five aspects.Hippocampal area have close relationship with the control of the mood and was confirmed to be the target of the Soothing the Liver method.And the function of the“Liver controlling dispersion”may be the core of regulating the braingut petide.Moreover，the“Liver controlling dispersion”can regulate the reproduction by the way of effecting the endocrine system.

Liver controlling dispersion;Origin;Modern research

R256.4

A

1006－3250(2017)02－0289－03

2016－06－14

2014年度南方醫(yī)科大學校級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃(201412121144)－“肝主疏泄”的源流研究;2015年廣東省中醫(yī)藥局科研課題(20151299)－桂枝甘草龍骨牡蠣湯對失眠的調(diào)控機制研究; 2015年度南方醫(yī)科大學校級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃(2501512121154)－RhoB表達變化對肝癌轉(zhuǎn)移的臨床意義;2016年廣東省自然科學基金項目(2016A030313596)－Rho/ROCK信號通路在肝癌轉(zhuǎn)移侵襲中的調(diào)控機制及中藥的干預(yù)作用;廣東省自然科學基金資助項目(2014A030313332);國家自然科學基金(81603427)－ROCK在TGF－β1/CTGF信號通路調(diào)控肝癌血管生成擬態(tài)中的分子機制及中藥的干預(yù)作用

趙 迪(1995－)，女，湖南邵陽人，從事中西醫(yī)結(jié)合的臨床與研究。

△通訊作者:安海燕(1977－)，女，講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事肝病的臨床與基礎(chǔ)研究，Tel:020－61648246，E－mail: anhaiya@fimmu.com。