韓秀清 鄭雅娟 吳桂杰 陳 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長(zhǎng)春 130022)

Humphrey-GPA技術(shù)在識(shí)別正常眼壓性青光眼病情進(jìn)展中的作用

韓秀清 鄭雅娟 吳桂杰1陳 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長(zhǎng)春 130022)

目的探討Humphrey-青光眼進(jìn)展分析(GPA)技術(shù)在監(jiān)測(cè)正常眼壓性青光眼(NTG)病情進(jìn)展中的作用。分析識(shí)別NTG病情進(jìn)展的有效指標(biāo)。方法回顧性分析確診為NTG并堅(jiān)持每3～6個(gè)月來(lái)院隨訪的患者30例48只眼，定期行眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底、Humphrey視野檢查。根據(jù)視野結(jié)果，分別采用臨床評(píng)估方法和Humphrey-GPA技術(shù)分析視野的變化，判斷病情進(jìn)展程度。結(jié)果利用臨床評(píng)估方法分析得出18眼進(jìn)展，30眼無(wú)進(jìn)展；利用Humphrey-GPA軟件分析得出13眼進(jìn)展，35眼無(wú)進(jìn)展。結(jié)論臨床評(píng)估方法與Humphrey-GPA技術(shù)在識(shí)別NTG病情進(jìn)展時(shí)有良好的一致性，Humphrey-GPA技術(shù)能準(zhǔn)確識(shí)別視野的細(xì)微變化，較好評(píng)價(jià)NTG病情進(jìn)展情況，是監(jiān)測(cè)NTG病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。

Humphrey-GPA技術(shù)；正常眼壓性青光眼；病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進(jìn)行性視神經(jīng)損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長(zhǎng)，病變進(jìn)展緩慢且發(fā)病初期患者癥狀并不典型易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒(méi)有早期診斷的有效指標(biāo)，容易漏診。臨床上那些NTG患者常常是在體檢或配鏡時(shí)被發(fā)現(xiàn)的，此時(shí)患者往往已有了視野的早期改變。而那些有自覺(jué)癥狀的患者就診時(shí)視野改變往往已是中晚期。即使已經(jīng)確診為NTG的患者，治療也是一個(gè)更為棘手的問(wèn)題。由于NTG的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，它與全身各個(gè)系統(tǒng)的疾病都有關(guān)聯(lián)，所以對(duì)NTG的治療爭(zhēng)議頗多。降眼壓治療對(duì)部分NTG患者有效，減緩或阻止其視神經(jīng)損害的進(jìn)展;而還有部分患者即使不進(jìn)行任何降低眼壓的治療，其視神經(jīng)損害也不進(jìn)展，處于青光眼視神經(jīng)損害的靜止期〔1〕。目前監(jiān)測(cè)NTG的進(jìn)展臨床上主要還是以視野為主要手段，雖然視盤結(jié)構(gòu)的監(jiān)測(cè)也非常重要，但由于經(jīng)濟(jì)原因，很多患者也只選擇了視野檢查，視功能監(jiān)測(cè)是判斷NTG患者病情進(jìn)展的金標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在探討Humphrey-青光眼進(jìn)展分析(GPA)技術(shù)和臨床評(píng)估方法在識(shí)別NTG病情進(jìn)展中的作用的一致性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2014年1月至2016年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科門診確診NTG并堅(jiān)持每3～6個(gè)月來(lái)院隨訪的患者30例48只眼，其中男14例20只眼，女16例28只眼，年齡40～79(平均65.26)歲。根據(jù)確診時(shí)視神經(jīng)損害情況分為早期17只眼；中期22只眼；晚期9只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有合并白內(nèi)障、角膜病及視網(wǎng)膜病變；②矯正視力≥1.0，屈光度≤6.00 D。③有完整的隨訪記錄，每個(gè)患者3年間至少有6次隨訪記錄。

1.2方法 一般檢查：患者均已行常規(guī)眼部檢查，包括視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓(Goldmann 壓平眼壓計(jì))檢查。Humphrey視野檢查：采用 Humphrey-750i 型自動(dòng)視野計(jì)，選擇Ⅲ號(hào)白色視標(biāo)，中央30-2閾值檢測(cè)，檢測(cè)策略為瑞典交互閾值算法——快速策略(SITA-FAST)。所有受檢者在暗室中適應(yīng) 5～10 min，自然瞳孔狀態(tài)下接受檢查，如有屈光不正者用相應(yīng)透鏡矯正。檢查報(bào)告單中固視丟失率≤20%，假陽(yáng)性率≤15%，假陰性率≤15%為可靠結(jié)果，間隔20 min重復(fù)檢查一次，取可靠性高的報(bào)告單存檔。分析方法：(1)臨床評(píng)估方法：選取每個(gè)患者6次隨訪結(jié)果，由兩位青光眼專家采用雙盲法獨(dú)立評(píng)估48只眼的視野進(jìn)展情況，意見不統(tǒng)一時(shí)由第三位專家確定最終結(jié)果。視野進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn):①基線：暗點(diǎn)范圍內(nèi)≥2個(gè)暗點(diǎn)加深10 dB;②暗點(diǎn)擴(kuò)大：≥2個(gè)加深10 dB的位點(diǎn)與基線暗點(diǎn)相連;③出現(xiàn)新的暗點(diǎn):基線暗點(diǎn)范圍內(nèi)或者與基線暗點(diǎn)相鄰的2個(gè)或更多位點(diǎn)出現(xiàn)缺損，其模式偏差概率P值=1%;或者視野中心10°內(nèi)之前正常的位點(diǎn)敏感度下降10 dB。以上改變，在同一位點(diǎn)至少有一種改變?cè)谝院?次或3次連續(xù)隨訪視野結(jié)果中出現(xiàn)，則認(rèn)為青光眼可能或極可能進(jìn)展〔2〕。(2)利用Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件分析病情進(jìn)展情況：取每個(gè)患者第6次隨訪記錄，利用Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件的趨勢(shì)分析和事件分析判斷為進(jìn)展和非進(jìn)展。比較臨床評(píng)估方法和GPA技術(shù)判斷不同分期組進(jìn)展眼數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

GPA：早期進(jìn)展6眼(35.29%)；中期進(jìn)展5眼(22.73%)；晚期進(jìn)展2眼(22.22%)，共13眼(27.08%)。臨床評(píng)估方法：早期進(jìn)展8眼(47.06%)，中期進(jìn)展7眼(31.82%)，晚期進(jìn)展3眼(33.33%)，共18眼(37.50%)。兩種監(jiān)測(cè)方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種方法共同判斷進(jìn)展11眼。GPA中無(wú)進(jìn)展2眼被臨床方法判斷為進(jìn)展，臨床方法中7眼被GPA判斷為無(wú)進(jìn)展。

3 討 論

有學(xué)者提出青光眼的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)體，從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡、軸突丟失到出現(xiàn)視神經(jīng)損傷和視野缺損，分為不能發(fā)現(xiàn)階段、結(jié)構(gòu)改變階段和視功能損傷階段〔3〕。 而NTG從發(fā)生到發(fā)展要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的過(guò)程，目前的技術(shù)水平還不能達(dá)到早期診斷，更多的主動(dòng)干預(yù)是在NTG確診后的隨訪監(jiān)測(cè)過(guò)程中。當(dāng)前，對(duì)于NTG的治療公認(rèn)為降眼壓、改善眼底血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)及積極治療全身疾病。有學(xué)者〔4〕認(rèn)為對(duì)于進(jìn)展快的NTG,應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。由于大多數(shù)NTG進(jìn)展緩慢，所以監(jiān)測(cè)過(guò)程中識(shí)別NTG 到底是否進(jìn)展頗有難度，往往各種儀器每次隨訪的參數(shù)都有反復(fù)且不對(duì)稱，無(wú)法分析進(jìn)展與否，加上患者有很多并不能堅(jiān)持隨訪，所以醫(yī)生常常也無(wú)法給出治療方案。相反對(duì)于那些能堅(jiān)持隨訪的NTG患者，利用傳統(tǒng)的臨床評(píng)估方法和Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件都能較準(zhǔn)確地識(shí)別出進(jìn)展程度。臨床評(píng)估方法是一種方便快捷的方法，它不需要儀器的介入，又可以隨時(shí)與各種檢查結(jié)果比對(duì)，缺點(diǎn)是主觀性強(qiáng)，醫(yī)生判斷結(jié)果出入較大，尤其對(duì)那些每次檢查結(jié)果暗點(diǎn)比較分散的視野，不同專家給出的結(jié)果頗有不同。一些專家比較注重平均缺損(MD)值、模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)和視野指數(shù)(VFI)，MD是整體偏差圖中顯示的偏差分貝值的加權(quán)平均值,VFI值權(quán)重側(cè)重于中央視野，同神經(jīng)節(jié)細(xì)胞密度和視功能高度一致。MD和VFI值都是判斷視野進(jìn)展的很好的指標(biāo)，但它們反映的是普遍敏感性，不排除屈光間質(zhì)的干擾(如白內(nèi)障),尤其是中晚期患者，無(wú)法分辯每一點(diǎn)的缺損是由于青光眼病變本身所致，還是屈光間質(zhì)亦或是年齡相關(guān)而引起的變化，很難判斷進(jìn)展與否，而且NTG進(jìn)展緩慢，每次檢查的MD值和VFI值變化不會(huì)很明顯。PSD值更突出局限性缺損，所以在病情早期和晚期時(shí)，它的值會(huì)相對(duì)小，而中重度缺損時(shí)，反而值會(huì)增大，所以它不能單獨(dú)反映視野的進(jìn)展。在視野進(jìn)展分析中，模式偏差概率圖的作用相對(duì)重要，尤其是輕中度缺損，而對(duì)于重度缺損，灰度圖的意義更為重大。

Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件是目前應(yīng)用較為廣泛的一種青光眼進(jìn)展分析軟件，可以幫助醫(yī)生用SITA Standard、SITA Fast和Full Threshold視野測(cè)試檢測(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的視野缺損進(jìn)展。GPA在進(jìn)展分析圖中提供事件分析；此圖以中心視野各點(diǎn)模式偏差中測(cè)試/再測(cè)試的變化限制為基礎(chǔ)。模式偏差測(cè)量技術(shù)專用于過(guò)濾出大多數(shù)視丘常規(guī)高度變化，有助于區(qū)分局部青光眼缺損和導(dǎo)致視力下降的其他病因。GPA在VFI回歸分析中提供趨勢(shì)分析。VFI僅以模式偏差中極低的點(diǎn)為基礎(chǔ)，因此，相對(duì)而言，會(huì)因白內(nèi)障而對(duì)視野變化不太敏感，從而成為評(píng)價(jià)進(jìn)展的一個(gè)更穩(wěn)固的衡量標(biāo)準(zhǔn)。描繪VFI值可以量化進(jìn)展率并提供進(jìn)展模式的視覺(jué)趨勢(shì)。在GPA報(bào)告單中還會(huì)出現(xiàn)GPA警告語(yǔ)，值得注意的是：GPA警告針對(duì)的是整只測(cè)試眼，而非視野中的特定點(diǎn)。如果有≥3個(gè)測(cè)試點(diǎn)在至少2個(gè)連續(xù)的測(cè)試中出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)意義的惡化，則顯示可能的進(jìn)展。如果有≥3個(gè)測(cè)試點(diǎn)在至少3個(gè)連續(xù)的測(cè)試中出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)意義的惡化，則顯示確信的進(jìn)展。 GPA彌補(bǔ)了視野檢查慣有的多變性，是一個(gè)用于青光眼早期診斷試驗(yàn)和隨訪的新方法〔5〕。GPA做分析時(shí)至少需要 3 次視野檢查結(jié)果，其中2次作為基線，另外 1 次作為隨訪結(jié)果。每一次隨訪檢查結(jié)果都和2次基線檢查的平均閾值進(jìn)行比較。這種青光眼進(jìn)展分析和視野進(jìn)展的臨床演變有很好的相關(guān)性，它與原有的 (任何位點(diǎn)敏感度減低5 dB認(rèn)為是惡化了)進(jìn)展判斷標(biāo)準(zhǔn)非常接近〔6〕。

分析NTG患者的視野特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，上半視野受損的患者較多，而且，早期的旁中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯繼續(xù)發(fā)展往往會(huì)侵入中心固視點(diǎn)。本研究中，臨床評(píng)估方法判斷出的進(jìn)展眼中有2例GPA并沒(méi)有判斷出來(lái)，經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)1例是基線范圍內(nèi)位點(diǎn)缺損以低分貝加深，另1例是中心10°范圍內(nèi)單個(gè)位點(diǎn)缺損加重，這與以往的研究〔7〕結(jié)果一致。這也正是GPA軟件的局限性所在。而臨床評(píng)估方法恰恰彌補(bǔ)了這種不足。研究表明利用Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件結(jié)合臨床評(píng)估方法可以相互彌補(bǔ)不足，準(zhǔn)確判斷出NTG患者視野進(jìn)展情況。當(dāng)然，鑒于NTG在發(fā)生發(fā)展中有諸多全身因素參與其中及其病程中復(fù)雜的視盤結(jié)構(gòu)和功能的變化，需要根據(jù)多種儀器的檢測(cè)結(jié)果綜合判斷，既需要定性分析也需要定量監(jiān)測(cè)，更需要結(jié)合臨床病史并排除其他全身情況才能更及時(shí)可靠地發(fā)現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害和進(jìn)展，以便更好地實(shí)施早期干預(yù)、早期治療〔8〕。

1楊迪亞,王寧利.重視原發(fā)性開角型青光眼的整合眼科學(xué)研究〔J/CD〕.中華眼科學(xué)雜志，2016;6(1)：1-6.

2Asman P，Wild JM，Heijl A． Appearance of the pattern deviation map as a function of change in area of localized field loss〔J〕． Invest Ophthalmol Vis Sci,2004;45(9):3099-106.

3鐘 華， 袁援生.視野在青光眼視功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用〔J〕.中華眼科醫(yī)學(xué)雜志，2011;1(1):8-15.

4郭 斌，楊新光，范欽華，等.正常眼壓性青光眼濾過(guò)性手術(shù)前后視盤形態(tài)和視野的變化〔J〕.臨床眼科雜志，2012；18(2)：104-8.

5鄭亞潔，高 鷹.不同方法在評(píng)價(jià)開角型青光眼病情進(jìn)展中的應(yīng)用〔J〕.軍事醫(yī)學(xué)，2015;39(8):644-8.

6彭家升，袁援生.識(shí)別原發(fā)性青光眼視野缺損進(jìn)展〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012;(1B)：255-9.

7彭家升.GPA在識(shí)別原發(fā)性青光眼視野進(jìn)展中的臨床應(yīng)用研究〔D〕.昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2012.

8潘英姿，方 圓.圖像分析技術(shù)與青光眼的診斷與隨訪〔J〕.眼科， 2011;20(1):13-6.

R775.5

A

1005-9202(2017)23-5928-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.084

吉林省衛(wèi)生技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目(No.2016J047)

1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院生殖科

陳 杰(1968-)，女，碩士，副主任護(hù)師，主要從事視野研究。

韓秀清(1971-)，女，主管護(hù)師，主要從事視野及海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀操作研究。

〔2017-02-15修回〕

(編輯 王一涵)