■ 高 楊白 松郭明華王玲玲陳 偉

多維度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

■ 高 楊①白 松②郭明華①王玲玲③陳 偉④

醫(yī)療糾紛 維權(quán)意識(shí) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

通過(guò)對(duì)患者調(diào)查了解認(rèn)為國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛存在的諸多問(wèn)題，醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素也多種多樣。為此，筆者從患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)、法律與制度等5個(gè)方面對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素進(jìn)行了討論分析。指出目前國(guó)內(nèi)缺少綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)針對(duì)醫(yī)患雙方由于信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致醫(yī)患溝通不順暢、醫(yī)療技術(shù)水平局限性、由于醫(yī)療費(fèi)用不斷增高引發(fā)患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求、面對(duì)醫(yī)療糾紛時(shí)患者過(guò)度維權(quán)等影響醫(yī)患關(guān)系和諧的主要因素，分別從醫(yī)患溝通效率、患者治療結(jié)果、醫(yī)生工作滿意度及醫(yī)患糾紛程度4個(gè)層次綜合評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系和諧度。

Author’s address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

1 從患者角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生因素

1.1 從患者個(gè)體特征分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素

1.1.1 年齡和心態(tài)特征與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關(guān)性分析。調(diào)查分析：①20～40歲的年輕人受教育程度較高，有較強(qiáng)的法律意識(shí)。②年輕人大部分為獨(dú)生子女，自我性強(qiáng)、包容性差，不能理解醫(yī)療行業(yè)的工作和風(fēng)險(xiǎn)。相反，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的幾率低，分析有以下幾個(gè)因素：①老年人經(jīng)過(guò)世事洗禮性格包容性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)缺陷往往給予理解和包容。②老年人通過(guò)法律維權(quán)的意識(shí)較青年人弱，老人的知識(shí)、文化、法律水平、觀念與青年人存在差異，依法維權(quán)意識(shí)較低。③由于醫(yī)療訴訟過(guò)程中，鑒定、訴訟費(fèi)用不低，不愿意用有限的養(yǎng)老金進(jìn)行訴訟、維權(quán)，往往能忍則忍。

1.1.2 性別特征與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關(guān)性分析。法院訴訟患者中男性占44.2%、女性占55.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但值得注意的是，在實(shí)踐中發(fā)生糾紛的女性多于男性，女性比男性情緒穩(wěn)定性差，表現(xiàn)為更容易急躁、沖動(dòng)，更難以控制自身的情緒，發(fā)生糾紛主要以吵、鬧、罵人為主。而男性基于控制一旦發(fā)作，發(fā)生糾紛會(huì)出現(xiàn)打人、殺人等惡性事件。因此，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中還應(yīng)注意男女性格差異導(dǎo)致的心理需求差異及產(chǎn)生糾紛的因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要考慮提供男女差異化的服務(wù)，以獲得更佳的服務(wù)質(zhì)量。

1.1.3 學(xué)歷、職業(yè)、居住地特征與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關(guān)性分析。醫(yī)療訴訟患者以高學(xué)歷人群為主，訴訟患者以企、事業(yè)單位工作人員為主，有一定的社會(huì)職位，維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)。相對(duì)于體力勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，腦力勞動(dòng)者一般具有較高的知識(shí)文化水平、較為穩(wěn)定的收入來(lái)源，具備一定的法律知識(shí)，相比低學(xué)歷以體力勞動(dòng)為生的患者，維權(quán)更具理性。在居住地方面，相比城市居民，農(nóng)村居民的醫(yī)療糾紛發(fā)生率更低，他們更容易選擇相信醫(yī)生，對(duì)于文化程度低、體力勞動(dòng)者、農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，遇到醫(yī)療不良事件，要么采取忍耐的態(tài)度，要么通過(guò)“鬧醫(yī)院”來(lái)解決糾紛。

1.1.4 患者收入水平和醫(yī)藥費(fèi)承擔(dān)能力與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關(guān)性分析。中等收入人群衛(wèi)生費(fèi)用開(kāi)支較大、就醫(yī)期望高。此收入人群一般都在城市居住，屬于城鎮(zhèn)低收入人群，但比農(nóng)村人群的知識(shí)面廣，更關(guān)注自身維權(quán)信息，不排除希望通過(guò)醫(yī)療糾紛增加自身收入，得到更多補(bǔ)償?shù)南敕?。低收入人群往往由于法律意識(shí)較低、或者無(wú)力支付訴訟費(fèi)用而放棄法律維權(quán)，采用兩種極端方式，要么忍耐，要么通過(guò)“鬧”來(lái)達(dá)到自己的目的。高收入人群對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)能力相對(duì)大于普通消費(fèi)人群，這是建立在他們自信、獨(dú)立而又理性的基礎(chǔ)上，相比較而言，文化素養(yǎng)較高，能理解醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)的差距相對(duì)較小。生活、事業(yè)的節(jié)奏較快，不愿意花費(fèi)較多時(shí)間糾纏不愉快的事件。月收入高的患者往往愿意到條件較好、服務(wù)高端的私立醫(yī)院就診，得到較好的服務(wù)和態(tài)度，糾紛發(fā)生相對(duì)少。醫(yī)療費(fèi)用支付方式中，城市醫(yī)?；颊哚t(yī)療糾紛發(fā)生比例高。這可能與城市醫(yī)?；颊呓佑|媒體和醫(yī)療糾紛案件報(bào)道較多有關(guān)。而新農(nóng)合患者多為農(nóng)民，他們由于信息封閉，欠缺法律常識(shí)，醫(yī)療糾紛知識(shí)較少，通過(guò)法律手段維權(quán)較少，討要說(shuō)法基本靠“鬧”這種方式。門(mén)急診患者去法院訴訟與其醫(yī)療費(fèi)用的接受程度有關(guān)。部分患者不愿自己承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)，認(rèn)為就醫(yī)就應(yīng)該由國(guó)家埋單，當(dāng)期望得不到滿足時(shí)，就會(huì)引起醫(yī)療糾紛訴訟。

1.1.5 患者對(duì)治療疾病的期望值高是引起醫(yī)療糾紛的主要因素。治療效果未達(dá)到預(yù)期是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。醫(yī)療糾紛發(fā)生原因多是由于醫(yī)療行為過(guò)失造成患者人身?yè)p害或醫(yī)療未達(dá)到預(yù)期效果所致。

1.1.6 患方維權(quán)意識(shí)提高。①患方維權(quán)意識(shí)日益提高直接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛率升高。②患者更加注重對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)?，F(xiàn)在法律更加注重保護(hù)患者隱私。③患者更重視人格權(quán)和平等權(quán)。患者認(rèn)為人格受到輕視，會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.1.7 患者缺乏自我承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的觀念。在調(diào)查中，30.5%的法院訴訟門(mén)急診患者和31.8%的普通門(mén)急診患者均表示不接受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，面對(duì)高額的醫(yī)藥費(fèi)用無(wú)法分擔(dān)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2 從患者角度分析在診療中產(chǎn)生糾紛的因素

法院訴訟中住院患者、普通住院患者、門(mén)急診患者、普通門(mén)急診患者基本上認(rèn)為引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因依次是：①對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度不滿意；②醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者關(guān)于疾病和治療措施告知不充分；③醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不高；④醫(yī)院的工作流程和就診流程繁瑣；⑤醫(yī)務(wù)人員的工作效率不高，耽誤時(shí)間；⑥過(guò)度醫(yī)療，做了不該做的檢查或診療項(xiàng)目。

北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)調(diào)委”）2011年5月-2015年4月調(diào)查顯示，醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛的原因主要有：醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平低；患者對(duì)醫(yī)療效果不滿意；醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者告知不充分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率低，患者對(duì)醫(yī)療流程不滿意；患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不滿意。

從以上兩方面分析可以看出，從患者角度看引發(fā)醫(yī)療糾紛的成因和醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛調(diào)解的原因基本相對(duì)應(yīng)。

從醫(yī)療科室角度分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素，在法院訴訟患者科室排序和醫(yī)調(diào)委科室排序中，排在前5位的科室中，有4個(gè)科室一致，分別是外科體系、內(nèi)科體系、五官科、急診。由于外科涉及手術(shù)，預(yù)后效果差異較大，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，因此發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率相對(duì)其他科室較高。婦產(chǎn)科中的婦科和產(chǎn)科都包含手術(shù)因素，所以和外科系統(tǒng)一樣，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。所以在易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室，更應(yīng)該認(rèn)識(shí)到告知的重要性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 從醫(yī)務(wù)人員角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

從醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛的主要原因包括以下幾點(diǎn)：醫(yī)生時(shí)間有限；專(zhuān)業(yè)問(wèn)題患者無(wú)法理解；患者對(duì)醫(yī)生缺乏信任；醫(yī)生不愿意聽(tīng)患者解釋醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。

2.1 醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

本次調(diào)查數(shù)據(jù)充分說(shuō)明醫(yī)患溝通不足是當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要因素，而溝通不足主要體現(xiàn)在告知過(guò)程倉(cāng)促、告知時(shí)間短、告知內(nèi)容缺項(xiàng)等方面。

2.1.1 “醫(yī)患溝通時(shí)間較短”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析。調(diào)查顯示，約90%的醫(yī)務(wù)人員每天都存在超負(fù)荷工作情況。由于醫(yī)療資源分布缺乏合理性和均勻性，患者只愿意去綜合實(shí)力較強(qiáng)的大醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)生與患者溝通時(shí)間較短，有效的醫(yī)患溝通往往與溝通時(shí)間密切。

2.1.2 “人文素養(yǎng)、溝通技巧欠缺”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析。隨著數(shù)字時(shí)代的到來(lái)，診斷、治療、護(hù)理方式發(fā)生了較大的變化，很多診療活動(dòng)都是靠自動(dòng)化和遙控化完成。這種科學(xué)精神與人文精神之間的失衡也會(huì)使患者被物化，變?yōu)獒t(yī)生眼中疾病的承載體，導(dǎo)致醫(yī)患之間的溝通會(huì)受到一定程度的阻礙和影響。此外，醫(yī)患雙方存在著各自所掌握的信息量不對(duì)等問(wèn)題，造成患者只能對(duì)醫(yī)生保持絕對(duì)服從。不少患者反映經(jīng)常會(huì)遇到醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷淡，機(jī)械式回答問(wèn)題，溝通受到影響。

2.1.3 “告知、說(shuō)明、溝通內(nèi)容不足”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析。相當(dāng)一部分醫(yī)患糾紛是由于溝通質(zhì)量不高，溝通內(nèi)容缺項(xiàng)引起。通常缺項(xiàng)內(nèi)容主要有：①在患者病情發(fā)生變化時(shí)未及時(shí)向患者家屬進(jìn)行溝通；②重要治療方案如手術(shù)方式有重大變更時(shí)未及時(shí)向患者家屬進(jìn)行溝通；③貴重藥品、自費(fèi)耗材使用前未向患者告知所花費(fèi)用；④發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療未向患者家屬進(jìn)行溝通；⑤未及時(shí)與有醫(yī)療糾紛端倪的患者進(jìn)行溝通；⑥忽視特診者、特殊傳染病、心理障礙等特殊患者的特殊性，未做到認(rèn)真細(xì)致的溝通；⑦未向患者告知可選擇的替代方式及各種治療方式的利弊；⑧未向患者告知治療措施可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患方?jīng)]有足夠的思想準(zhǔn)備。醫(yī)方未盡到注意義務(wù)是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素。

2.2 “醫(yī)方未按診療規(guī)范履行職責(zé)”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到的注意義務(wù)，包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)兩個(gè)方面。其中，一般注意義務(wù)包括合法執(zhí)業(yè)義務(wù)、遵守診療護(hù)理操作規(guī)程義務(wù)、禁止過(guò)度檢查義務(wù)等所有執(zhí)業(yè)醫(yī)生均應(yīng)注意的義務(wù)。特殊注意義務(wù)則包括醫(yī)療過(guò)程中的說(shuō)明義務(wù)、告知義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問(wèn)診義務(wù)、觀察護(hù)理義務(wù)、妥善保管病歷義務(wù)、緊急救治義務(wù)等具體醫(yī)療行為中的注意義務(wù)。

2.3 “醫(yī)方責(zé)任心不夠”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

醫(yī)生責(zé)任心是防止危險(xiǎn)發(fā)生義務(wù)的最大化要求。因此醫(yī)務(wù)人員僅完成工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要有高度的責(zé)任心，在醫(yī)療過(guò)程中應(yīng)做到高度的注意，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害。具體做法：一是在對(duì)不良結(jié)果的預(yù)見(jiàn)上，醫(yī)務(wù)人員在診療前必須對(duì)一切可能發(fā)生的危害和損害有所認(rèn)識(shí)，并且能夠及時(shí)采取措施防止危害和損害的發(fā)生；二是對(duì)不良結(jié)果的規(guī)避上，即醫(yī)務(wù)人員可以舍棄危險(xiǎn)行為或提高注意并采取安全措施以規(guī)避醫(yī)療行為中的不良結(jié)果；三是轉(zhuǎn)診義務(wù)，即對(duì)本領(lǐng)域外或本人能力之外的患者應(yīng)做出轉(zhuǎn)診說(shuō)明的義務(wù)，有義務(wù)將患者安全快速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院；四是其他注意義務(wù)，如對(duì)病情危急者進(jìn)行及時(shí)觀察和必要的診治。

2.4 “醫(yī)療技術(shù)水平不足”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

醫(yī)療活動(dòng)是通過(guò)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)技術(shù)性活動(dòng)。由于醫(yī)學(xué)的高技術(shù)性、疾病的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異性、醫(yī)療活動(dòng)的多環(huán)節(jié)性和風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)該把提高診療水平和保障醫(yī)療安全放在第一位，努力避免醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的發(fā)生，從根本上杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.5 “未站在患者角度考慮，盡到專(zhuān)業(yè)職責(zé)”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

相對(duì)患者而言，醫(yī)務(wù)人員具有專(zhuān)業(yè)的技術(shù)技能，因此更應(yīng)站在患者的角度，為其做出有利的治療建議。因此，醫(yī)務(wù)人員除了提供技術(shù)方面的醫(yī)療服務(wù)外，更多的是表現(xiàn)出對(duì)患者精神、心理、情感等各方面的關(guān)心和照顧。醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療服務(wù)效果的同時(shí)帶著一種高度的責(zé)任感多站在患者的角度考慮問(wèn)題，才能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

2.6 “不按規(guī)定修改和保存病歷”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

在醫(yī)療糾紛案件訴訟實(shí)踐中，常常遇到患者對(duì)醫(yī)生修改病歷和不按規(guī)定封存病歷提出質(zhì)疑。訴訟中如果遇到這些情形，法院往往直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任。還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟過(guò)程中因無(wú)法提供病歷原件，導(dǎo)致確認(rèn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的司法鑒定無(wú)法進(jìn)行。在此情況下，法院多數(shù)依據(jù)舉證責(zé)任分配的原則認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能，據(jù)此判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)100%的賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)及管理病歷，盡到書(shū)寫(xiě)和保管義務(wù)，從而能夠避免醫(yī)療糾紛發(fā)生及在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)有效應(yīng)對(duì)的目的。

2.7 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不佳是醫(yī)療糾紛的高發(fā)因素

醫(yī)生因繁忙、緊張、高速的工作狀態(tài)，沒(méi)有更多的時(shí)間為患者作詳細(xì)說(shuō)明，且其他候診的患者也不允許醫(yī)生這樣做，這就容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不理解。

2.8 醫(yī)患信任缺失與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析

患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在較大的偏見(jiàn)和疑惑，這也是目前醫(yī)患關(guān)系緊張表現(xiàn)比較突出的地方。患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員存在信任危機(jī)，究其原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）“過(guò)度醫(yī)療”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。調(diào)查顯示，向法院提起訴訟的56%的住院患者和7.3%的普通住院患者認(rèn)為在診療期間，醫(yī)生給其開(kāi)具了不必要的檢查項(xiàng)目。二是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的高付出與低報(bào)酬不成正比，造成醫(yī)生的心理極端不平衡，出現(xiàn)開(kāi)大處方、大檢查、吃藥品回扣等某些嚴(yán)重違背行業(yè)操守和行業(yè)準(zhǔn)則的情況。（2）“醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。部分醫(yī)生因技術(shù)水平差責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致誤診、誤治，使患者產(chǎn)生不信任感。誤診主要包括責(zé)任性誤診和技術(shù)性誤診。技術(shù)性誤診是指醫(yī)務(wù)人員因缺乏應(yīng)具備的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的誤診；責(zé)任性誤診是指醫(yī)務(wù)工作人員不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致的誤診。此外，還有部分醫(yī)生不鉆研業(yè)務(wù)，技術(shù)水平低下，能力與職稱(chēng)完全不相稱(chēng)，對(duì)可以認(rèn)識(shí)的疾病未能認(rèn)識(shí)，對(duì)可以治療的疾病造成誤治。這些都是造成醫(yī)患信任危機(jī)的重要因素。（3）“同行非議”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。因不同專(zhuān)家、不同學(xué)派對(duì)同一疾病的看法可能存在爭(zhēng)議，有些醫(yī)師會(huì)在患者就診時(shí)表現(xiàn)出對(duì)其他醫(yī)師的不滿，這就容易造成患者對(duì)其他醫(yī)師的不信任，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生以及患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的不信任。（4）“醫(yī)生職業(yè)道德”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，存在收受“紅包”、回扣等違紀(jì)違規(guī)行為，加重患者負(fù)擔(dān)，使患者對(duì)醫(yī)生失去信任。這些行為導(dǎo)致患者不再相信醫(yī)師的治療方案，使得本該共同對(duì)抗疾病的醫(yī)患由信任、協(xié)作關(guān)系逐漸演變?yōu)榻鋫?、防范甚至?duì)立關(guān)系。

3 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

3.1 調(diào)查結(jié)果

3.1.1 關(guān)于醫(yī)療流程。掛號(hào)和候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致使患者不滿意，掛號(hào)、候診、預(yù)約等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。

3.1.2 關(guān)于起訴途徑問(wèn)題。在被調(diào)查的去法院投訴的患者中，在起訴之前，通過(guò)院內(nèi)協(xié)商的占50%～70%，通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)處理的約20%，通過(guò)醫(yī)調(diào)委調(diào)解的約30%。法院訴訟患者中有超過(guò)50%的人希望第一時(shí)間通過(guò)院內(nèi)協(xié)商來(lái)處理，還有大約40%的訴訟患者希望通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)處理糾紛。

3.1.3 關(guān)于院內(nèi)投訴反饋時(shí)間。僅有7%的法院訴訟患者在反映意見(jiàn)的當(dāng)天得到院方的初步答復(fù)；超過(guò)22.9%的法院訴訟患者在反映意見(jiàn)2周后得到院方的初步答復(fù)。

3.1.4 關(guān)于調(diào)解工作。有超過(guò)50%的法院訴訟患者認(rèn)為醫(yī)調(diào)委調(diào)解的數(shù)額過(guò)少，是其選擇通過(guò)訴訟渠道解決問(wèn)題的主要原因，同時(shí)有近30%的法院訴訟患者認(rèn)為醫(yī)調(diào)委鑒定結(jié)果不公正會(huì)偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 分析討論

3.2.1 看病難與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析（診療流程設(shè)置問(wèn)題分析）。①醫(yī)院掛號(hào)困難與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。除傳統(tǒng)掛號(hào)方式外，目前北京市三甲醫(yī)院的新興掛號(hào)方式主要有：網(wǎng)上預(yù)約、114電話預(yù)約、預(yù)約窗口預(yù)約、ATM機(jī)掛號(hào)預(yù)約、微信預(yù)約掛號(hào)、手機(jī)APP掛號(hào)、自助掛號(hào)機(jī)等。但這些掛號(hào)方式仍然存在一些問(wèn)題，一是預(yù)約掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)；二是各種預(yù)約掛號(hào)方式掛號(hào)范圍不一，不能方便患者使用。目前銀行卡預(yù)約掛號(hào)只為自費(fèi)患者提供掛號(hào)服務(wù)，醫(yī)?；颊邿o(wú)法辦理銀行卡掛號(hào)；三是預(yù)約掛號(hào)種類(lèi)不統(tǒng)一。多數(shù)醫(yī)院可預(yù)約專(zhuān)家號(hào)，但某些醫(yī)院只能預(yù)約普通號(hào)，不支持特需、專(zhuān)家號(hào)。從就診人群來(lái)看，老年人的知識(shí)結(jié)構(gòu)有限，如果都采取新媒體的方式進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，很多老年人在掛號(hào)就診方面仍然存在障礙。②患者就診等候時(shí)間長(zhǎng)與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。2009年7月，北京市19所三級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)均抽出1天時(shí)間，到其他醫(yī)院做一次普通患者，親身感受普通患者就診過(guò)程中的酸甜苦辣。一致反映排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、等候時(shí)間長(zhǎng)、就醫(yī)時(shí)間短的現(xiàn)象普遍存在?？匆淮尾≈辽僖?次隊(duì)，掛號(hào)、拿藥、檢查需交3次費(fèi)，前后至少需四五個(gè)小時(shí)，可真正診療的時(shí)間只有10多分鐘。為了解決“患者成功掛號(hào)后，排隊(duì)候診時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法了解等候時(shí)間”的問(wèn)題，2014年北京市醫(yī)院管理局在市屬醫(yī)院推進(jìn)分時(shí)段就診工作，但收效不大。③檢查預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。目前各項(xiàng)醫(yī)療檢查已成為新的就醫(yī)“瓶頸”。不少患者發(fā)現(xiàn)，很多檢查要預(yù)約、要排隊(duì)、要等結(jié)果，來(lái)回花費(fèi)的時(shí)間、精力仍然不少。造成各種預(yù)約各種檢查等候時(shí)間長(zhǎng)主要原因有：一是醫(yī)療診斷越來(lái)越注重客觀證據(jù)，檢查量增加是必然結(jié)果。二是特殊檢查被稱(chēng)為“瓶頸”，機(jī)器數(shù)量少、檢查人數(shù)多、預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)、檢查周期長(zhǎng)、出報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)。三是由于同級(jí)別醫(yī)院檢查結(jié)果還不能完全互認(rèn)，重復(fù)檢查的情況難免存在。四是醫(yī)療信息化建設(shè)不完備，同級(jí)醫(yī)院不能互相調(diào)閱各項(xiàng)檢查。五是北京不少醫(yī)院的患者總量年均增長(zhǎng)20%以上，檢查量同樣劇增，但是設(shè)備、人員增量卻無(wú)法相應(yīng)增長(zhǎng)。六是檢查報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)。這其實(shí)是影像診斷的正常工作流程，檢查后還要讀片診斷，這都需要時(shí)間。七是患者缺乏醫(yī)療知識(shí)，在進(jìn)行特殊檢查前未完成必要準(zhǔn)備。④等待住院時(shí)間長(zhǎng)與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。分析原因：一是從主觀上看，患者都希望到大醫(yī)院住院治療、手術(shù)。二是從客觀上看，我國(guó)基層醫(yī)院專(zhuān)家少、人員不穩(wěn)定、技術(shù)設(shè)備條件有限、診療水平和解決問(wèn)題能力不足。三是我國(guó)分級(jí)診療模式、布局、政策和規(guī)劃等尚存在一些問(wèn)題，國(guó)家尚沒(méi)有大醫(yī)院與基層醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)的規(guī)劃，醫(yī)療資源不能有效的下沉，還不能達(dá)到分流患者到基層醫(yī)院就診的目的。

綜上，醫(yī)院服務(wù)流程等待時(shí)間長(zhǎng)、人多、患者不滿意，已成為共性問(wèn)題。目前有部分醫(yī)院采用互聯(lián)網(wǎng)的現(xiàn)代技術(shù)，可以預(yù)約掛號(hào)、收費(fèi)、檢查、取藥、APP上下轉(zhuǎn)診等，解決了在醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)、等候、擁擠等問(wèn)題，但受到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、費(fèi)用、醫(yī)保支持等問(wèn)題的影響。

3.2.2 醫(yī)療糾紛處理與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)性分析?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療糾紛處理流程出現(xiàn)的問(wèn)題主要有：①目前醫(yī)療糾紛處理程序、標(biāo)準(zhǔn)化流程等方面尚不完善，主要在以下幾個(gè)方面：第一，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)明確的投訴路徑標(biāo)識(shí)，或者投訴路徑復(fù)雜，導(dǎo)致投訴患者投訴無(wú)門(mén)，容易產(chǎn)生煩躁心理，使醫(yī)療矛盾進(jìn)一步升級(jí)。第二，在涉及多個(gè)部門(mén)的投訴環(huán)節(jié)中，患者往往需要往返多個(gè)部門(mén)解決問(wèn)題，如果出現(xiàn)交叉問(wèn)題，還會(huì)出現(xiàn)部門(mén)間互相推諉、置之不理等問(wèn)題。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)明確的投訴受理、處理流程和工作制度，工作人員說(shuō)話隨意，調(diào)查、處理問(wèn)題不認(rèn)真、不細(xì)致，回復(fù)患者不及時(shí)，導(dǎo)致糾紛升級(jí)[1]。②醫(yī)療投訴處理人員素質(zhì)參差不齊，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)仍需提高。目前醫(yī)院投訴處理人員大多是臨床專(zhuān)業(yè)的護(hù)士和醫(yī)生，醫(yī)院缺乏既懂醫(yī)學(xué)、又懂法律，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)具有解決糾紛的談判能力和解決技巧的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛。

4 從社會(huì)角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

4.1 醫(yī)療資源配置與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查，73.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療資源配置存在缺陷，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別中小城市醫(yī)院的補(bǔ)償明顯不足。人們最向往的醫(yī)院是三級(jí)甲等大醫(yī)院，大醫(yī)院技術(shù)水平越來(lái)越高，患者越來(lái)越集中，大醫(yī)院又必須不斷擴(kuò)大或新建，進(jìn)入“醫(yī)院越大-患者越多-醫(yī)院再擴(kuò)大-患者再增多”的惡性循環(huán)，“看病難、看病貴”“人滿為患”，日益嚴(yán)重。另一方面，中小型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，則被忽視，得不到應(yīng)有的人力、物力、財(cái)力、技術(shù)的支持[2]。患者越來(lái)越少，結(jié)果中小型醫(yī)院進(jìn)入“患者越來(lái)越少-醫(yī)院日益萎縮-患者更少-醫(yī)院更萎縮”的惡性循環(huán)。

在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置體制具有決定性作用，設(shè)計(jì)合理的資源配置體制能夠提供更加優(yōu)質(zhì)、公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。自從醫(yī)改以來(lái)，隨著政府不斷加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施、人員配置得到了明顯改善，但仍存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等突出問(wèn)題，嚴(yán)重制約了“看病難、看病貴”問(wèn)題的有效緩解。國(guó)家醫(yī)療體制改革中的分級(jí)診療制度推行是解決醫(yī)療資源不足、化解醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施之一。

4.2 我國(guó)醫(yī)療保障制度與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析

4.2.1 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面廣，但是報(bào)銷(xiāo)比例低。目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了95%的城鄉(xiāng)人口，但是還處于廣覆蓋、低水平階段，其是?；?，即保障絕大多數(shù)參保人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。在醫(yī)療費(fèi)用總支出中，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用還比較高。根據(jù)《2014年中國(guó)家庭醫(yī)療情況研究報(bào)告》顯示：2012年全國(guó)全年有9.0%的人住院，住院總費(fèi)用均值為9092元，相當(dāng)于2012年全國(guó)家庭人均純收入的50%左右。住院費(fèi)用的自付比例為67.1%。醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平低，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用高。

近年來(lái)，國(guó)家實(shí)行新農(nóng)合政策，對(duì)農(nóng)民看病起到了一定的保障作用，但報(bào)銷(xiāo)比例較低。農(nóng)民因病致貧、因病返貧的人數(shù)仍然存在。醫(yī)藥費(fèi)過(guò)高或患者死亡的情況下，患方糾纏醫(yī)院希望得到救濟(jì)和補(bǔ)償，分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

4.2.2 醫(yī)保支付與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。1998年12月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求1999年內(nèi)全國(guó)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這一制度要求建立“兩定三目錄”，兩定是指醫(yī)院定點(diǎn)、藥店定點(diǎn)，而三目錄中最主要的一個(gè)就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷(xiāo)目錄，它涵蓋了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的用藥目錄。即參保人員在就醫(yī)過(guò)程中使用了藥品，如果在目錄范圍內(nèi)，就可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，不在目錄范圍內(nèi)的需要自費(fèi)。而社區(qū)基本醫(yī)療藥品報(bào)銷(xiāo)目錄是在大目錄的基礎(chǔ)上制定，范圍小于大目錄，參保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的藥品報(bào)銷(xiāo)適用這一目錄。目前社區(qū)基本醫(yī)療藥品報(bào)銷(xiāo)范圍較醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍小，導(dǎo)致患者回流到大醫(yī)院。但是全國(guó)大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保目錄仍然有區(qū)分。很多常見(jiàn)病、慢性病的藥品不能在社區(qū)報(bào)銷(xiāo)，社區(qū)醫(yī)院仍然存在藥品數(shù)量不多、品種不全的問(wèn)題，部分治療常見(jiàn)病慢性病的合資、進(jìn)口藥品，只能在大醫(yī)院開(kāi)藥才能報(bào)銷(xiāo)。

4.2.3 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄跟不上現(xiàn)代化醫(yī)療的需要，大病、重病、癌癥等尚未高比例報(bào)銷(xiāo)，加重了患者的求醫(yī)負(fù)擔(dān)。此外，很多藥物已經(jīng)上市很長(zhǎng)時(shí)間，靶向藥物仍被排除在醫(yī)保之外，癌癥患者經(jīng)濟(jì)壓力大。目前抗腫瘤藥物更新快，醫(yī)保藥物目錄長(zhǎng)時(shí)間無(wú)更新，導(dǎo)致許多抗癌新藥和特效藥無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這也導(dǎo)致了患者與醫(yī)院糾纏，增加醫(yī)藥費(fèi)減免及補(bǔ)償。

4.2.4 商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析。除了社會(huì)醫(yī)療保障之外，沒(méi)有其他的醫(yī)療費(fèi)用救助補(bǔ)償渠道。①?lài)?guó)家根據(jù)財(cái)力為社會(huì)大眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)制度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充以及對(duì)高端醫(yī)療需求和特殊醫(yī)療需求的服務(wù)，應(yīng)由患者個(gè)人購(gòu)買(mǎi)。國(guó)外大多采用商業(yè)保險(xiǎn)做醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充，滿足社會(huì)大眾醫(yī)療服務(wù)需求。目前我國(guó)政府對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充的作用宣傳不夠，社會(huì)大眾對(duì)自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)和補(bǔ)充的意識(shí)單薄。由此社會(huì)大眾的所有醫(yī)療費(fèi)用支出，都寄托在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，報(bào)銷(xiāo)比例低、自身承擔(dān)多引發(fā)患者不滿，將不滿情緒轉(zhuǎn)移到以“鬧”獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的補(bǔ)償[3-4]。因此，社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)推進(jìn)不足也是造成醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素之一。②社會(huì)辦醫(yī)不完善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用不足。目前，我國(guó)專(zhuān)科民營(yíng)醫(yī)院較多，綜合性大醫(yī)院較少，多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院由于發(fā)展規(guī)模小、技術(shù)力量弱、人才引進(jìn)難、管理水平低等問(wèn)題，很難在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上與公立醫(yī)院同步發(fā)展，尚不能承擔(dān)起商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和患者多元化、多層次的醫(yī)療需求，少數(shù)患者持商業(yè)保險(xiǎn)也無(wú)法選擇在綜合性大醫(yī)院獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，也是導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能推進(jìn)的重要因素。國(guó)家應(yīng)在社會(huì)辦醫(yī)政策、體制、監(jiān)管上加大力度，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，化解醫(yī)療糾紛和分擔(dān)社會(huì)大眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。③人事制度影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)。由于目前事業(yè)單位的人事制度改革尚未全面推進(jìn)，事業(yè)單位人員身份和企業(yè)人員身份懸殊，社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員身份、待遇保障、職稱(chēng)評(píng)定、社會(huì)保障、科研平臺(tái)、學(xué)科綜合支撐等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差距，難以招攬優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員加入。社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生大都是公立醫(yī)院退休專(zhuān)家或者剛剛畢業(yè)的大學(xué)生，缺乏中青年骨干，現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍不足以滿足患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求。患者持商業(yè)保險(xiǎn)也無(wú)法在社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)尋求到讓患者放心的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專(zhuān)家接診，從而制約了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，使得優(yōu)秀的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院中，無(wú)法分流患者，而患者為了獲得好的醫(yī)療服務(wù)也不得不選擇前往公立大醫(yī)院就診。

4.3 社會(huì)輿論媒體與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素分析

80.4 %的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為現(xiàn)階段媒體對(duì)醫(yī)療糾紛的報(bào)道不客觀公正、存在錯(cuò)誤引導(dǎo)輿論的情況。媒體對(duì)醫(yī)療事件的報(bào)道一方面起到宣傳、頌揚(yáng)、監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)的作用，另一方面也起到負(fù)面效應(yīng)。一些新聞從業(yè)人員不了解醫(yī)學(xué)的特殊性、專(zhuān)業(yè)性和未知性，不對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行全面深入了解，就認(rèn)為患方是弱勢(shì)群體，為追求新聞效應(yīng)，對(duì)事件進(jìn)行以偏概全的報(bào)道，造成錯(cuò)誤的輿論導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象帶來(lái)極壞的影響。有的新聞工作者甚至將個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的不良行為放大至整體行業(yè)隊(duì)伍，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員搶救成功、盡心盡職的事跡報(bào)道較少，激起公眾心理的憤怒和恐懼，加劇醫(yī)患雙方不信任，給醫(yī)患關(guān)系緊張起到了推波助瀾的作用。

5 從法律與制度角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

5.1 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的法律規(guī)定不完善

現(xiàn)有法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范較多，但是對(duì)患者的義務(wù)并無(wú)明確的規(guī)定，如何保障醫(yī)生實(shí)現(xiàn)診療權(quán)沒(méi)有規(guī)定，導(dǎo)致了部分?jǐn)_亂醫(yī)療秩序的情況無(wú)法可依。例如：醫(yī)生開(kāi)出院患者拒絕出院；家屬將患者遺留至病房既不接出院，也不安排人員來(lái)護(hù)理；患者和家屬在診療活動(dòng)中不配合醫(yī)療；患方拒絕繳納住院治療費(fèi)用等。因?yàn)闆](méi)有法律明確對(duì)此進(jìn)行規(guī)范，人們的法制理念沒(méi)有建立，沒(méi)有遵守診療秩序和醫(yī)生診療權(quán)的意識(shí)，將醫(yī)院等同于福利院，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的因素之一。

5.2 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不完善

目前我國(guó)針對(duì)無(wú)過(guò)錯(cuò)所致的醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制還未建立和健全，因此在處理醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的由醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)賠償，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，患者基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療意外產(chǎn)生的損害后果，沒(méi)有救助途徑。為了維護(hù)穩(wěn)定社會(huì)的需要，法院將應(yīng)當(dāng)由國(guó)家、社會(huì)承擔(dān)的補(bǔ)償責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的司法處理尚不能公平、公正，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制是緩解醫(yī)療糾紛的重要途徑。

構(gòu)建契合我國(guó)實(shí)際、有效、科學(xué)合理的無(wú)過(guò)錯(cuò)所致的醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制，是一項(xiàng)非常重要和迫切的任務(wù)。對(duì)一些發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)制度經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療損害的救濟(jì)中，雖然每個(gè)國(guó)家的救濟(jì)機(jī)制都各有不同，但多種制度共同協(xié)調(diào)、分擔(dān)損失的多元化救濟(jì)仍然是核心理念。我國(guó)應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，確立醫(yī)療損害多元化救濟(jì)的理念。目前，各類(lèi)醫(yī)療意外保險(xiǎn)在我國(guó)多地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院正進(jìn)行初步嘗試。通過(guò)推廣醫(yī)療意外險(xiǎn)，增強(qiáng)患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，取得預(yù)防和有效處理醫(yī)療糾紛的效果，但是全方位的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制仍然不健全，未達(dá)到合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。

6 目前我國(guó)缺少綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前全國(guó)各醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療糾紛產(chǎn)生因素的指標(biāo)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不能共享。衛(wèi)生行政部門(mén)無(wú)法獲得區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，難以及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，更無(wú)法適時(shí)發(fā)布預(yù)警信號(hào)。因此，制定符合我國(guó)實(shí)際情況的綜合醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立醫(yī)療糾紛預(yù)警監(jiān)測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)，成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療糾紛具有重要作用。

6.1 構(gòu)建指標(biāo)體系原則

根據(jù)指標(biāo)體系的特性要求，要使醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠全面、系統(tǒng)并且科學(xué)地反映醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)狀，同時(shí)還要具有可操作性，在設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。

6.1.1 系統(tǒng)性原則。各指標(biāo)之間應(yīng)當(dāng)具有一定的邏輯關(guān)系，能夠從不同的角度反映出醫(yī)療糾紛的主要特征和狀態(tài)，同時(shí)還要反映出醫(yī)療糾紛與社會(huì)之間的內(nèi)在聯(lián)系。每一個(gè)子系統(tǒng)由一組指標(biāo)構(gòu)成，各指標(biāo)之間相互獨(dú)立，又彼此聯(lián)系，共同構(gòu)成一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一體。指標(biāo)體系的構(gòu)建具有層次性，自上而下，形成一個(gè)不可分割的評(píng)價(jià)體系。

6.1.2 科學(xué)性原則。評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)療糾紛的本質(zhì)，涵蓋并且能夠反映影響醫(yī)患關(guān)系和諧度的重要因素。選取的指標(biāo)必須囊括能夠反映醫(yī)療糾紛發(fā)生的各個(gè)方面，并且將這些方面關(guān)聯(lián)起來(lái)。同時(shí)每一個(gè)指標(biāo)都有明確的內(nèi)涵和科學(xué)的解釋?zhuān)紤]指標(biāo)選擇、指標(biāo)權(quán)重確定、數(shù)據(jù)選取時(shí)的可比性以及計(jì)算方法的科學(xué)性。

6.1.3 目標(biāo)一致性原則。目標(biāo)一致性原則是指在評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，應(yīng)在系統(tǒng)目標(biāo)、評(píng)價(jià)目的以及評(píng)價(jià)指標(biāo)之間取得一致。醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)目的在于衡量醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關(guān)因素、醫(yī)患關(guān)系的和諧度，反映醫(yī)患關(guān)系存在的問(wèn)題，以便于有針對(duì)性地采取相關(guān)措施，提高當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的和諧度。

6.1.4 可操作性原則。指標(biāo)的設(shè)計(jì)不僅要考慮數(shù)據(jù)的支持、獲取數(shù)據(jù)的難易程度及其可靠性，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)考慮計(jì)算方法的簡(jiǎn)易程度。如果評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于復(fù)雜，會(huì)給醫(yī)療糾紛相關(guān)因素的評(píng)價(jià)帶來(lái)困難，甚至不可操作；相反，若果評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單，又不能反映評(píng)價(jià)對(duì)象的基本情況。

6.2 醫(yī)療糾紛相關(guān)因素概念模型構(gòu)建

通過(guò)理論基礎(chǔ)中對(duì)于醫(yī)患關(guān)系概念的界定，以及上文中分析的影響醫(yī)患關(guān)系和諧的主要因素，對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了4個(gè)層次的初步設(shè)計(jì)。依據(jù)醫(yī)患雙方由于信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致醫(yī)患溝通不順暢、醫(yī)療技術(shù)水平局限性、由于醫(yī)療費(fèi)用不斷增高引發(fā)患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求、面對(duì)醫(yī)療糾紛時(shí)患者過(guò)度維權(quán)等影響醫(yī)患關(guān)系和諧的主要因素，分別從醫(yī)患溝通效率、患者治療結(jié)果、醫(yī)生工作滿意度及醫(yī)患糾紛程度4個(gè)層次綜合評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系和諧度。

[1] 陳偉.醫(yī)患關(guān)系管理專(zhuān)業(yè)化探究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(2):8-10.

[2] 袁江帆,陳特,鄭雪倩,等.我國(guó)醫(yī)療損害概念討論[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(9):1-2.

[3] 耿亞楠,于宏,田懷谷,等.我國(guó)醫(yī)療損害賠償制度相關(guān)問(wèn)題的問(wèn)卷調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2014,18(9)：3-4.

[4] 鄭雪倩,袁江帆,鄧?yán)麖?qiáng),等.醫(yī)療損害賠償制度設(shè)計(jì)的思考[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(9):9-11.

Influence factors analysis on medical dispute in multi- dimensions

/ GAO Yang, BAI Song, GUO Minghua, WANG Lingling, CHEN Wei// Chinese Hospitals. -2017,21(4):6-11

medical dispute, the awareness of safeguarding rights, medical risk

There are many problems and complex influence factors of medical disputes in China. In views of patient, medical staf , medical institute, society, law and institution, the factors of medical dispute are discussed. It shows that lack of medical dispute assessment index system, inadequate doctor and patient communication result from information asymmetry, the limited medical technology, high cost and high expectation of medical quality, over protection of patient rights are the main factors of medical dispute. According to the analysis, hospital and patient relationship assessment index system are discussed in aspects of hospital patient communication efficiency, treatment ef ectiveness, doctors' satisfaction and the severity of medical dispute.

2017-03-21](責(zé)任編輯 張曉輝)

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①中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號(hào)

②北京市第二中級(jí)人民法院，100078 北京市豐臺(tái)區(qū)方莊路10號(hào)

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郭明華：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院教授

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