——趙紅梅 趙 越 郭靜竹

運(yùn)用PDCA推進(jìn)臨床路徑管理

——趙紅梅 趙 越*郭靜竹

目的 為臨床路徑工作推進(jìn)提供參考。方法 利用PDCA，分析臨床路徑實(shí)施過程中存在問題，針對問題制定并執(zhí)行改進(jìn)措施，檢查改進(jìn)措施執(zhí)行效果。結(jié)果 該院基于信息系統(tǒng)全面推進(jìn)臨床路徑，使全院出院患者中進(jìn)入臨床路徑比例達(dá)到93.4%，完成臨床路徑比例達(dá)87.2%。結(jié)論 利用信息系統(tǒng)，因地制宜，能夠全面推進(jìn)臨床路徑管理工作。

PDCA；臨床路徑；推進(jìn)

First-author's address People’s Hospital of Peking University, Beijing, 100044, China

自2009年新醫(yī)改政策出臺以來，推廣臨床路徑作為一項(xiàng)重要改革工作在全國范圍內(nèi)逐步推進(jìn)，但從上報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)來看，大部分醫(yī)院實(shí)際開展病種數(shù)量并不多，已開展臨床路徑的病種主要集中在單一病種。當(dāng)前，大部分醫(yī)院仍存在臨床路徑入徑率不高，進(jìn)入路徑后退出路徑病例數(shù)多，臨床路徑變異率高等問題[1]。北京大學(xué)人民醫(yī)院自2009年實(shí)施臨床路徑以來，基于信息系統(tǒng)，利用PDCA[2]不斷建立并完善臨床路徑管理制度，使得臨床路徑全面推開。

1 計(jì)劃階段(P)

1.1 調(diào)查現(xiàn)狀，確定問題

該院2009年作為第一批臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)了11個(gè)專業(yè)24個(gè)病種的試點(diǎn)工作，2010年成為北京地區(qū)按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(簡稱DRGs付費(fèi)，Diagnostic Related Groups)試點(diǎn)醫(yī)院。但是，臨床醫(yī)師對臨床路徑相關(guān)知識不了解，臨床路徑實(shí)施方式與臨床醫(yī)師工作習(xí)慣不匹配，臨床路徑實(shí)施遭遇重重阻礙。

1.2 確定問題主要原因

運(yùn)用魚骨圖，從人、機(jī)、料、法、環(huán)分析影響該院臨床路徑實(shí)施困難的原因，并找出主要原因。

1.2.1 人 臨床路徑相關(guān)工作人員涉及路徑制定者(路徑管理員、科室核心成員)、路徑執(zhí)行者(住院醫(yī)師)和路徑管理者(路徑管理員、科主任、醫(yī)療質(zhì)量管理人員、路徑管理委員會成員)。臨床路徑制定者為高年資醫(yī)師，認(rèn)可臨床路徑對醫(yī)師開醫(yī)囑行為的規(guī)范作用，但是對臨床路徑的可行性和可持續(xù)性持懷疑態(tài)度。路徑執(zhí)行者住院醫(yī)師認(rèn)為開醫(yī)囑、執(zhí)行臨床路徑和記錄病程有很多工作在重復(fù)進(jìn)行，路徑開展占用了大量時(shí)間。路徑管理員認(rèn)為臨床路徑實(shí)施增加了日常工作量，對臨床路徑持抵觸情緒；科主任對臨床路徑了解不夠深入，積極性不高；醫(yī)療質(zhì)量管理人員缺乏臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)，對臨床醫(yī)師遇到的問題不能及時(shí)給予解答和幫助，對臨床路徑發(fā)展趨勢不清晰。

1.2.2 機(jī) 醫(yī)師通過醫(yī)生工作站開醫(yī)囑，醫(yī)囑組合套餐的可操作性提高了開醫(yī)囑的速度。臨床路徑作為醫(yī)師開醫(yī)囑的指導(dǎo)原則，實(shí)施方法采用紙版表單形式，與醫(yī)師醫(yī)囑系統(tǒng)沒有對接，操作不方便。

1.2.3 料 臨床路徑表單的產(chǎn)生需要起草、討論和再修改的復(fù)雜過程。實(shí)施臨床路徑需醫(yī)師打印臨床路徑表單，按照路徑表單開醫(yī)囑，并在表單中記錄變異原因等。紙版臨床路徑表單與信息化醫(yī)囑缺乏緊密聯(lián)系，容易被醫(yī)師遺漏或因繁瑣的操作流程而被動放棄使用。

1.2.4 法 衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的臨床路徑在各醫(yī)院應(yīng)用時(shí)需因地制宜。該院收治患者病種多樣，病情復(fù)雜，臨床路徑的制定、實(shí)施和管理更需要分析、總結(jié)出一套符合實(shí)際的方法。如果僅局限于簡單病種實(shí)施路徑，路徑覆蓋面則難以擴(kuò)展。另外，臨床路徑作為新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，順利開展不僅需要國家相關(guān)配套制度的加強(qiáng)，還需要醫(yī)院內(nèi)部制度的配合[3-5]，如國家基本藥物目錄的實(shí)施，抗生素專項(xiàng)管理，取消藥品加成等以及醫(yī)院獎金分配制度、績效考核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等。1.2.5 環(huán) 國家層面只選擇了一部分醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院層面也只選擇了容易開展臨床路徑病種的科室試點(diǎn)，主動開展臨床路徑積極性不高。

根據(jù)分析結(jié)果，制約該院臨床路徑開展的主要原因是缺乏與醫(yī)生工作站相銜接的臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)。同時(shí)，亟需提高臨床醫(yī)務(wù)人員與管理人員對臨床路徑的認(rèn)識。此外，需出臺與臨床路徑實(shí)施相配套的管理制度。

1.3 制定改進(jìn)計(jì)劃

按照理財(cái)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)分類，可將其分為衍生性理財(cái)產(chǎn)品、結(jié)構(gòu)性理財(cái)產(chǎn)品和基礎(chǔ)性理財(cái)產(chǎn)品［5］。衍生性理財(cái)產(chǎn)品的投資對象是金融衍生品，如期貨、遠(yuǎn)期合約等。基礎(chǔ)性理財(cái)產(chǎn)品是指合約主體是基礎(chǔ)金融商品，如股票、債券等領(lǐng)域的理財(cái)產(chǎn)品，其風(fēng)險(xiǎn)較低，收益比較穩(wěn)定。結(jié)構(gòu)性理財(cái)產(chǎn)品是指合約主體不但包括相關(guān)基礎(chǔ)金融產(chǎn)品，還包括相應(yīng)的金融衍生品。從產(chǎn)品自身結(jié)構(gòu)角度對理財(cái)產(chǎn)品加以監(jiān)管，可以從理財(cái)產(chǎn)品的運(yùn)作機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制、操作風(fēng)險(xiǎn)、交易機(jī)制等方面進(jìn)行有效規(guī)制，滿足金融宏觀監(jiān)管的需求。

(1)建立并逐步完善信息系統(tǒng)，為臨床路徑制定、實(shí)施和管理提供有效支持[6]。通過信息系統(tǒng)，將醫(yī)師開醫(yī)囑和執(zhí)行臨床路徑完全統(tǒng)一，醫(yī)師在臨床路徑指導(dǎo)下開醫(yī)囑，系統(tǒng)提醒醫(yī)師按照臨床路徑實(shí)施要求做好記錄，管理人員可隨時(shí)查詢數(shù)據(jù)，大大減輕了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷[7]。

(2)提高醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認(rèn)識水平。強(qiáng)調(diào)臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，需要在臨床應(yīng)用過程中不斷完善。臨床路徑的作用是通過規(guī)范醫(yī)師診療行為來體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療成本、效率和效益等的影響，不能為了追求醫(yī)療成本的降低、工作效率和效益的提高而借助臨床路徑去制約醫(yī)生。

(3)建立并完善醫(yī)院管理制度，為臨床路徑順利開展保駕護(hù)航。醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則、分級診療制度、改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃等[8-10],都要求三級醫(yī)院以收治疑難、危重、復(fù)雜病種為主，臨床路徑實(shí)施必須與之相適應(yīng)才能順利、可持續(xù)開展。

2 執(zhí)行階段(D)

改進(jìn)計(jì)劃經(jīng)臨床路徑管理委員會討論通過后，由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)落實(shí)。

(1)將臨床路徑表單細(xì)化為醫(yī)囑，醫(yī)師在臨床路徑指導(dǎo)下開醫(yī)囑，患者執(zhí)行醫(yī)囑自動生成臨床路徑表單，出現(xiàn)變異系統(tǒng)自動提醒醫(yī)師填寫原因。醫(yī)師為患者開“出院”醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)師判斷患者是否已按照臨床路徑執(zhí)行完相應(yīng)診療流程，如果已執(zhí)行點(diǎn)擊“完成”，如果沒有完成點(diǎn)擊“退出”并記錄原因。

(2)組織管理部門和臨床醫(yī)師、護(hù)士多次討論，梳理臨床路徑信息系統(tǒng)功能設(shè)置及流程，由信息中心落實(shí)。質(zhì)量管理人員采用個(gè)體糾正方法，督促臨床路徑應(yīng)用，不斷發(fā)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施過程中的問題并予以解決。

(3)召開藥事管理委員會，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)模及科室設(shè)置，規(guī)范醫(yī)院藥品目錄，減少不合理用藥。全面實(shí)施績效考核改革，臨床科室將每月主要病種出院患者例數(shù)作為獎金分配的主要考核指標(biāo)，醫(yī)技科室將預(yù)約檢查當(dāng)日完成率和次日完成率作為獎金分配的主要考核指標(biāo)，從機(jī)制上鼓勵(lì)科室發(fā)揮優(yōu)勢，保證臨床路徑按計(jì)劃完成。

3 檢查階段(C)

通過檢查，確定臨床路徑信息系統(tǒng)既能方便臨床醫(yī)師開醫(yī)囑，又能發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范作用。同時(shí)，臨床路徑相關(guān)管理制度能夠與臨床路徑實(shí)施相輔相成。該院2010年10月-2015年10月，所有臨床科室全面開展臨床路徑工作，陸續(xù)制定并上線使用臨床路徑共716個(gè)，覆蓋出院患者90%以上。臨床路徑入徑率和完成率均呈上升趨勢，分別由38.5%和2.2%增加到93.4%和87.2%，2011年3月和2014年2月上升比較明顯。2011年3月該院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行第二輪培訓(xùn)和實(shí)施個(gè)體糾正質(zhì)量控制，2014年2月該院對信息系統(tǒng)進(jìn)行了再次完善。

4 處理階段(A)

由檢查結(jié)果可以看出，該院臨床路徑入徑率和完成率呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢，已經(jīng)超出了衛(wèi)生行政主管部門的考核要求。臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范主要體現(xiàn)在為患者開具的醫(yī)囑與臨床路徑中醫(yī)囑的符合程度，即從路徑中選擇的醫(yī)囑條目數(shù)與全部執(zhí)行的醫(yī)囑條目數(shù)之比。路徑中醫(yī)囑比例將作為下一階段質(zhì)控的重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)[11]。

5 體會

5.1 深入分析問題本質(zhì)，制定臨床路徑實(shí)施方案

臨床路徑在全國范圍內(nèi)開展已有6年多，但醫(yī)務(wù)人員對其的認(rèn)識仍存在偏頗[12]。該院運(yùn)用PDCA，組織醫(yī)務(wù)人員分析臨床路徑實(shí)施過程中存在問題，抓住問題本質(zhì)，建立臨床路徑實(shí)施整體方案并完善相關(guān)配套措施，使信息系統(tǒng)不但能夠發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范作用，還能提醒醫(yī)師避免出現(xiàn)診療差錯(cuò)，更兼顧了醫(yī)師在診療過程中的主動判斷和選擇的權(quán)力。這讓臨床醫(yī)師不再畏懼臨床路徑，使臨床路徑真正成為全面質(zhì)量管理抓手[13-14]。

5.2 以DRGs付費(fèi)制度為導(dǎo)向，明確臨床路徑實(shí)施總體方針

臨床路徑的實(shí)施往往伴隨著付費(fèi)制度改革[15-19]。目前，我國付費(fèi)制度以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，部分省市和地區(qū)在積極探索DRGs付費(fèi)制度、單病種付費(fèi)制度、總額付費(fèi)制度等[20-24]。該院臨床路徑實(shí)施以DRGs付費(fèi)制度為導(dǎo)向，緊緊圍繞臨床路徑，不拘泥于臨床路徑在簡單病種中的應(yīng)用，與三級綜合醫(yī)院功能定位相輔相成，與國家現(xiàn)階段分級診療制度實(shí)施相吻合。

5.3 縮短終末質(zhì)量管理周期

終末質(zhì)量管理的核心是選擇合適的評價(jià)指標(biāo)，通過分析評價(jià)指標(biāo)查找問題并改進(jìn)不足[25-26]。該院基于信息系統(tǒng)，對住院患者進(jìn)行全員管理，檢查反饋以1周為周期，通過短信和質(zhì)控周報(bào)將未進(jìn)入臨床路徑的病例及進(jìn)入臨床路徑未完成的病例發(fā)送給科室質(zhì)量管理小組，由小組討論后改進(jìn)不足。如果需要管理部門從醫(yī)院層面進(jìn)行改進(jìn)，則由管理人員牽頭討論后改進(jìn)。這種全員、全面、短周期的檢查反饋方式和醫(yī)務(wù)人員全員參與、各司其職的改進(jìn)方法，大大加強(qiáng)了持續(xù)改進(jìn)力度。

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Improving Clinical Pathway Management by Using PDCA

ZHAO Hongmei,ZHAO Yue,GUO Jingzhu.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):48-50

Objective To Summarize improvement methods on clinical pathway and provide reference for clinical pathway practice. Methods The PDCA cycle was used to analyze the problems during the implementation of clinical pathway which aimed to develop and implement improvement measures and check the effect constantly. Results After the implementation of clinical pathway based on information system, the proportions of discharged patients entering and completing the clinical pathway had risen to 93.4% and 87.2%. Conclusion Based on information system and according to local condition, the clinical path management can be fully promoted.

PDCA; Clinical Pathway; Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.16

2016-09-01

趙 越：北京大學(xué)人民醫(yī)院黨委書記，副院長

E-mail：zhaoyue1963@sina.com

修回日期：2016-10-08

責(zé)任編輯：吳小紅

趙紅梅 趙 越*郭靜竹 通信作者：趙 越 北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044