吳迎春，吳玉雪

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101

公立醫(yī)院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟(jì)運行管理

吳迎春，吳玉雪

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101

醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分，隨著醫(yī)療體制改革和“全民醫(yī)?！钡牡絹?，不斷提高醫(yī)療水平、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療效率、加強經(jīng)濟(jì)運行管理，使醫(yī)院在醫(yī)改浪潮中始終占領(lǐng)先機的重要途徑。該文對該院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟(jì)運行管理所采取的若干措施以及取得的成效進(jìn)行了深入研究和探索，并總結(jié)了經(jīng)驗，對公立醫(yī)院當(dāng)前的實際工作具有一定的參考和借鑒意義。

醫(yī)療改革；醫(yī)療保障；醫(yī)保政策；醫(yī)保支付方式；經(jīng)濟(jì)管理

醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分，隨著“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃中提出對醫(yī)改的要求和“全民醫(yī)?！钡牡絹?，使公立醫(yī)院清醒地認(rèn)識到，醫(yī)療保險在經(jīng)濟(jì)運行管理中起到的指揮棒作用將越來越突顯，如何認(rèn)真研究并執(zhí)行好醫(yī)保政策勢在必行。

1 目前云南省推行的醫(yī)保政策

云南省政府、昆明市政府制定并出臺了在省本級城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)居民中實行以總額預(yù)付、病種結(jié)算為主的多種付費方法的醫(yī)保政策。由醫(yī)保中心確定醫(yī)保核定總額，實行“總額核定、按月預(yù)付、服務(wù)考核、年度清算”的結(jié)算辦法，即總額核定制。年終實行“超支分擔(dān)，結(jié)余獎勵”的原則進(jìn)行清算，超支部分由省醫(yī)保中心及醫(yī)療機構(gòu)各自承擔(dān)50%，結(jié)余按一定比例給予獎勵。

同時規(guī)定了進(jìn)入結(jié)算的病種的名稱、費用標(biāo)準(zhǔn)，每月實行“超標(biāo)不補，結(jié)余留用”的結(jié)算方式，即病種結(jié)算制。省醫(yī)保中心共推行了75個病種的結(jié)算，昆明市醫(yī)保中心共推行了109個病種的結(jié)算。每個病種對應(yīng)衛(wèi)生部統(tǒng)一的ICD編碼和云南省的病種費用標(biāo)準(zhǔn)。

2 醫(yī)院面臨的問題及原因

在云南省和昆明市新出臺的醫(yī)保政策背景下，醫(yī)院普遍面臨的問題有：核定的醫(yī)?？傤~低于發(fā)生的住院費用，同時醫(yī)保推行的病種費用標(biāo)準(zhǔn)低于發(fā)生的住院費用，醫(yī)療機構(gòu)不進(jìn)行單病種結(jié)算，擠占了醫(yī)保核定的總額，使得總額更加緊缺，會出現(xiàn)推諉和拒收醫(yī)保病人的現(xiàn)象。

產(chǎn)生上述問題的原因有：一方面，云南省的三醫(yī)聯(lián)動改革步調(diào)不一致，藥品流通體制、價格機制、采購機制的改革落后于醫(yī)保體制的改革，藥占比高，單靠醫(yī)保改革付費方式，難以降低患者人均醫(yī)療費用，給醫(yī)院帶來很大的控費壓力。另一方面，定點醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理水平低，臨床路徑推行不力，醫(yī)療行為和住院費用收取不規(guī)范；過度使用高價藥品、輔助性藥品，造成不合理用藥的現(xiàn)象，助推了醫(yī)療費用的過快上漲。這些問題不僅加大了醫(yī)療安全的風(fēng)險，而且在藥品實行零差價的政策引導(dǎo)下，醫(yī)院不僅無任何經(jīng)濟(jì)利益，而且輪為藥品商的打工仔。

3 采取的措施

該院是一所綜合三級甲等醫(yī)院，醫(yī)保政策的出臺及醫(yī)療費用支付方式的改革對該院的經(jīng)濟(jì)管理水平提出了更高的要求，因此采取了以下幾項措施。

3.1 加快推進(jìn)臨床路徑管理

2013年該院正式實施臨床路徑管理，成立臨床路徑管理委員會，院長任組長，由相關(guān)臨床科室專家組成專家組，對該院開展的病種參考原衛(wèi)生部出臺的病種臨床路徑指南逐一進(jìn)行分析梳理，制定出符合該院實際情況的病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。

2016年該院在醫(yī)保付費方式改革的推動下，加快了推進(jìn)臨床路徑實施的步伐，進(jìn)一步提高了醫(yī)生診療行為的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化水平，減少了治療過程中的隨意性和過度醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療資源的使用效率，強化了臨床治療的風(fēng)險控制。

到2016年，該院已在33個臨床科室實施了126個病種的臨床路徑管理，實施路徑管理的患者例數(shù)達(dá)到9 200例。

3.2 加強輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品的監(jiān)控管理

2015年該院制定了《醫(yī)院輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的使用管理規(guī)定》，規(guī)定中列出了輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的名單，每月將進(jìn)入排名前20位的藥品隨機抽取門急診處方50張、住院病歷30份，由點評專家團(tuán)隊對用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、藥物相互作用、配方禁忌等進(jìn)行適宜性點評，點評不適宜率大于10%的用藥責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行通報批評，責(zé)令整改，連續(xù)3個月被點評的藥品，將通知暫停使用。

2016年10 月，由于違反了《醫(yī)院輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的使用管理規(guī)定》，胸腺五肽注射液、注射用核糖核酸II和注射用復(fù)方三維B 3種藥品暫停使用。經(jīng)過努力，該院2016年與2015年相比，排名前20位的藥品中輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的使用種數(shù)由5個下降為4個，金額占藥品總金額的比例呈下降趨勢。

3.3 實施科室醫(yī)保費用額度管理

該院將云南省、昆明市醫(yī)保中心核定的醫(yī)?？傤~分配到各臨床科室，實施臨床科室醫(yī)保費用額度管理。

3.3.1 分配過程 ①預(yù)留調(diào)控金額。將醫(yī)保中心核定的醫(yī)保總額預(yù)留10%作為醫(yī)院宏觀調(diào)控，支持特殊因素分配和部分科室醫(yī)保費用超額度的調(diào)控。調(diào)控金額=醫(yī)?？傤~×10%。

②計算分配率。分配率是醫(yī)保中心核定給醫(yī)院醫(yī)?？傤~本年與上年的比率，比率大于1，說明該年的醫(yī)?？傤~比上年增加，小于1，說明減少。分配率=該年醫(yī)?？傤~/上年醫(yī)保總額。

③計算科室醫(yī)保費用額度基數(shù)?？剖疑夏攴峙涞降尼t(yī)保費用額度乘以分配率即為科室該年醫(yī)保費用額度基數(shù)?？剖以撃赆t(yī)保費用額度基數(shù)=上年科室醫(yī)保費用額度基數(shù)×分配率。

④特殊因素分配。在分配額度時，必需考慮兩個特殊因素。一是急危重患者因素，因為急危重患者比擇期患者更急需醫(yī)療就治。經(jīng)過測算，醫(yī)院將科室急危重人次進(jìn)行從高至低的排序，將排名前10位的兒科、燒傷科、急診科、神經(jīng)外科、胃腸外科等科室，在科室醫(yī)保費用額度基數(shù)上多分配10%。二是學(xué)科影響力因素，由于該院部分學(xué)科對地州的市場影響力不高，患者主要來源于昆明市周邊地區(qū)，因此醫(yī)院將云南省本級城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)職工、昆明市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)?；颊哒甲≡夯颊弑嚷蔬_(dá)70%以上的科室，在科室醫(yī)保費用額度基數(shù)上多分配8%。

⑤計算科室醫(yī)保費用額度。科室醫(yī)保費用額度=該年醫(yī)保費用額度基數(shù)+特殊因素分配。

3.3.2 監(jiān)管及獎懲措施 醫(yī)保辦每月對科室醫(yī)保費用額度的使用進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)控，使用進(jìn)度過快及時提醒，防止超額度。醫(yī)院將科室醫(yī)保費用額度執(zhí)行情況與年終績效考核掛鉤，超支扣分，結(jié)余獎勵。該舉措充分調(diào)動了科室控費的積極性。

3.4 實施科室病種結(jié)算管理

該院同步實施了科室病種結(jié)算管理，出臺《醫(yī)療保險病種結(jié)算管理辦法》，目的是提高進(jìn)入病種結(jié)算的種類和患者例數(shù)，將省、市醫(yī)保中心核定的醫(yī)?？傤~更多的留給急危重患者和非病種結(jié)算的患者。

3.4.1 規(guī)定病種準(zhǔn)入條件 要求臨床科室將附合準(zhǔn)入條件的病種嚴(yán)格按醫(yī)院制定的臨床路徑規(guī)范診療，并將費用控制在省市醫(yī)保中心規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。

3.4.2 分解費用，控制標(biāo)準(zhǔn) 該院將省市醫(yī)保中心出臺的病種，按該院制定的臨床路徑的診斷依據(jù)、診治流程、規(guī)范操作、重點醫(yī)囑、重點護(hù)理，逐一進(jìn)行分析，在確保醫(yī)療安全的前提下，剔除不必要的藥品、耗材的使用，制定用藥范圍和耗材使用目錄；簡化流程，縮短平均住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療效率；明確病種收費項目，將病種醫(yī)療費用控制在醫(yī)保中心規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，確保病種費用不超標(biāo)，給臨床科室切實可行的收費指導(dǎo)。

3.4.3 制定獎懲措施 ①符合病種準(zhǔn)入條件沒有進(jìn)入病種結(jié)算的醫(yī)療費用不計入科室收入；②醫(yī)療費用與病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的差額，實行“結(jié)余歸科，超支科擔(dān)”的辦法。

3.4.4 制定監(jiān)管辦法 由醫(yī)務(wù)處每月對臨床科室病種準(zhǔn)入條件和臨床路徑進(jìn)行審核，醫(yī)保辦對病種費用與病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的差額進(jìn)行計算，財務(wù)處依照獎懲措施進(jìn)行獎罰。

4 取得的成效

經(jīng)過1年的努力，該院運用醫(yī)保政策加強經(jīng)濟(jì)運行管理取得了顯著成效。

①醫(yī)保費用額度和病種結(jié)算管理辦法的實施，進(jìn)一步提高了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，加快了臨床路徑實施的步伐，充分調(diào)動了全院科室、職工參與醫(yī)保資金管理的積極性和主動性。2016年與2015年相比，該院醫(yī)保結(jié)算費用和住院人次明顯增長。其中，病種結(jié)算費用和結(jié)算人次的增長高于總額預(yù)付的增長。

②醫(yī)院加強了對輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的管控，對病種費用的分解，降低了高價藥品、耗材的不合理使用，使醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步優(yōu)化，藥品比和耗材比明顯下降。

③進(jìn)一步提高了醫(yī)療效率，在人財物原有基礎(chǔ)上，收治了更多的患者，2016年業(yè)務(wù)量、醫(yī)療收入增長超過10%，平均住院天數(shù)下降0.9 d，百元醫(yī)療收入所消耗的費用下降2.5%。

④醫(yī)保中心和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到控制，在住院患者增加的基礎(chǔ)上，2016年次均住院費用下降300元，一定程度上實現(xiàn)醫(yī)保中心、患者、醫(yī)院三方共盈。

醫(yī)保政策和醫(yī)療費用付費方式的改革永遠(yuǎn)在路上，總額核定制和病種結(jié)算制的實施，目的是控制醫(yī)療費用的不合理增長。云南省、昆明市醫(yī)保中心正在研究和制定按疾病相關(guān)組（簡稱DRGS）付費的支付方法，這種付費方法將會與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、醫(yī)療安全密切相關(guān)，全方位考驗醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和診治能力，對醫(yī)療機構(gòu)提出了更高的要求。該院積極準(zhǔn)備、蓄勢待發(fā)，爭取進(jìn)入第一批試點，搶占先機，領(lǐng)跑全省。

[1]中國政府網(wǎng).李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議通過“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃部署今后五年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作[EB/OL].2016-12-21[2017-9-1].http://www.gov.cn/guowuyuan/gwycwhy/20161221C38/.

[2]云南省醫(yī)療保險基金管理中心.云南省醫(yī)療保險基金管理中心關(guān)于印發(fā)＜2016年省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費“總額預(yù)付、按月?lián)芨丁⒎?wù)考核、年度清算”結(jié)算辦法＞的通知[Z].云醫(yī)?！?016〕2 號.

[3]云南省醫(yī)療保險基金管理中心.云南省醫(yī)療保險基金管理中心關(guān)于鼻中隔偏曲等30個病種實行按病種結(jié)算的通知[Z].云醫(yī)保〔2016〕14 號.

R197.1

A

1672-5654（2017）11（b）-0098-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.098

吳迎春（1969-），女，云南昆明人，本科，高級會計師，研究方向:醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)保管理。

吳玉雪（1989-），女，云南麗江人，碩士，中級審計師，研究方向:醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)保管理，E-mail:470870780@qq.com。

2017-08-13）